Intervention essentielle no. 4

Intervention essentielle n°4
Prise en charge et amélioration
des cicatrices
A
PRINCIPAUX OBJECTIFS
■
Connaître les caractéristiques des tissus cicatriciels
en phase de remodelage.
■
Connaître la différence entre une cicatrice
hypertrophique et une chéloïde.
■
Savoir évaluer le stade de la cicatrisation.
■
Savoir comment soigner une cicatrice et les
adhérences avec la compression, les massages,
les étirements, les exercices et la pose d’attelles
progressives.
■
Savoir quand des vêtements compressifs sont
indiqués et quand ils ne sont plus efficaces.
u cours du processus normal de guérison d’une plaie, l’organisme
développe la vascularisation pour former le tissu de granulation et
reconstituer la peau lésée. Ce tissu contient des fibroblastes, les cellules
qui fabriquent les mucopolysaccharides et les fibres de collagène
nécessaires pour la formation du nouveau tissu conjonctif.
Les myofibroblastes sont des fibroblastes spécialisés qui sont à l’origine de
la rétraction de la plaie au cours du processus normal de guérison. L’alphaactine musculaire lisse des fibroblastes s’organise en faisceaux filamenteux dits
« fibres de stress ». Elles permettent le mouvement rétractile qui va conduire à
la rétraction de la plaie. Les myofibroblastes sont des cellules essentielles pour
le remodelage du tissu conjonctif qui a lieu pendant la guérison ou le développement d’une fibrose.
La cicatrisation est la réaction normale de l’organisme à une plaie, au cours
de laquelle les fibroblastes déposent des couches de collagène. La rétraction de
la plaie est un processus continu qui dépend des myofibroblastes. Il arrive parfois
que la formation du tissu cicatriciel aille plus vite que sa destruction, ce qui
aboutit à une production et à des dépôts excessifs de collagène que l’on appelle
fibrose. Les traumatismes et réparations répétées conduisent les myofibroblastes
à sécréter une matrice extracellulaire aboutissant à une fibrose des organes et
des tissus. Si cette fibrose est trop importante, elle entraîne des raideurs et gène
les fonctions.
L’évolution normale du tissu cicatriciel passe d’un stade où il est faible et
facilement rompu à une phase où il devient rouge et proéminent pour enfin
terminer par être pâle et mince. Pendant que la formation de la cicatrice évolue
au cours de la phase de remodelage, de larges faisceaux de collagène
s’accumulent (Fig. 5.4.1). Le rétrécissement du tissu et le collagène sont ensuite
stabilisés par la synthèse de la matrice extracellulaire par les myofibroblastes. Tant
que la cicatrice reste d’un rouge qui semble plus accentué que la normale, le
remodelage se poursuit.
57
Intervention essentielle n° 4 : Prise en charge et amélioration des cicatrices
Figure 5.4.1 Faisceau de collagène de type I en phase de remodelage
PRESSION
Figure 5.4.2 Effets d’une pression ou compression légère
sur le tissu cicatriciel
58
La cicatrisation tente d’intégrer à la fois l’aspect
cosmétique et fonctionnel. Le processus de remodelage
prend entre trois semaines et deux ans environ. On peut
évaluer la cicatrice en examinant la pigmentation, la
flexibilité, la hauteur et la vascularisation. Lorsque la
cicatrisation est achevée, la cicatrice est douce, flexible et
a une vascularisation normale (elle ne blanchit pas sous la
pression).
La peau remodelée est plus fragile et elle a une résistance à la traction plus faible que la peau normale, entre 70
et 80 % environ. Au moment où la plaie se referme, cette
résistance à la traction n’est même que de 15 % par rapport à la normale, ce qui veut dire que ce tissu reste très
fragile. Il faut donc le protéger des traumatismes. Ceux-ci
entraînent la formation d’œdèmes et augmentent le risque
d’infection conduisant à des réactions inflammatoires.
Les inflammations chroniques peuvent avoir pour conséquence de rendre la peau plus épaisse et moins élastique
(fibrose).
Selon certaines études, l’adjonction d’une tension
pendant le processus de guérison augmenterait la
résistance à la traction de tous les tissus mous et des os.
La pose d’attelles, les séries de plâtres, les mouvements et
les activités sont les moyens d’appliquer lentement et
durablement une tension sur le tissu en voie de cicatrisation
pour le remodeler dans une nouvelle position.
Les immobilisations prolongées et ininterrompues
entraînent une perte de la résistance à la traction et la
désorganisation des fibres de collagène. L’application d’une
pression légère et constante ou l’étirement de la plaie
pendant la phase de cicatrisation sont des moyens simples
de réduire le plus possible le volume de la cicatrice et de
forcer les fibres de collagènes à s’organiser de façon plus
ordonnée (Fig. 5.4.2).
Intervention essentielle n° 4 : Prise en charge et amélioration des cicatrices
Les cicatrices hypertrophiques et les chéloïdes résultent d’une hyperproduction de collagène pendant la guérison
de la plaie et constituent donc une réaction anormale. Les
cicatrices hypertrophiques apparaissent à la suite d’une
prolifération du tissu cutané limitée à la zone de la plaie
et se développent dans les 6 à 8 semaines qui suivent la
réépithélialisation de la peau. Elles tendent à être plus
fréquentes dans les zones soumises à de fortes tensions
ou des mouvements importants. Les lobes des oreilles, la
face antérieure du cou et la paroi de la cage thoracique sont
également des endroits où l’on observe souvent ce type de
cicatrices. Au début, elles sont surélevées, rouges et prurigineuses puis, avec le temps, elle s’aplatissent spontanément.
Dans le cas des cicatrices hypertrophiques, on observe
pendant la cicatrisation une hyperproduction de fibres de
collagènes qui s’enroulent les unes sur les autres comme
des cordages et aboutissent à la forme irrégulière des
nodules (Fig. 5.4.1 et 5.4.2). Ces nodules remplis de collagènes forment ensuite un tissu cicatriciel épaissi et rigide
(fibrose), à l’origine des rétractions. Les cicatrices hypertrophiques en forme de bandes peuvent gêner le
mouvement et la circulation. On les observe fréquemment
au voisinage des articulations.
On sait depuis de nombreuses années que l’application
d’une pression constante et contrôlée à la surface d’une
cicatrice hypertrophique en cours d’évolution permet, sur
le long terme, de diminuer la cicatrice et d’obtenir une
surface cutanée plus souple, plus douce et plus flexible. La
figure 5.4.2 illustre les effets d’une pression exercée sur un
tissu cicatriciel en voie de guérison.
Les chéloïdes résultent de la prolifération du tissu
conjonctif dans la zone de la plaie, ainsi que dans la
zone cutanée normale adjacente (elles dépassent les
limites initiales de la plaie). Fortement surélevées, elles
peuvent être prurigineuses, dures et hypersensibles.
Elles peuvent se développer jusqu’à un an après la blessure et persister indéfiniment. Leur traitement est difficile
et ne donne pas souvent de résultats satisfaisants.
Méthodes générales à appliquer
pendant la cicatrisation
Dans le cas des lésions ulcératives de l’ulcère de Buruli,
il faut fréquemment exciser des zones cutanées étendues
et couvrir les parties découvertes par des greffons cutanés.
Une fois que la guérison du site récepteur (et du site de
prélèvement des greffons) a eu lieu, on observe souvent
des cicatrices hypertrophiques. Si l’on ne maîtrise pas le
processus, des déformations handicapantes deviennent
probables à cause des rétractions importantes et de la
formation sans contrôle de tissu cicatriciel épaissi.
RETENEZ
La cicatrice
hypertrophique
■
est une réaction exagérée pendant la guérison de la plaie ;
■ survient plus fréquemment
dans les zones mobiles où
s’exercent de fortes tensions ;
■ est considérée comme une
prolifération du tissu cutané
qui tente de se réparer ;
■ est surélevée, érythémateuse,
prurigineuse et n’empiète pas
sur le tissu normal ;
■ commence à se développer
de 6 à 8 semaines après la
réépithélialisation de la peau ;
■ s’aplatit avec le temps.
▲ Chéloïde : prolifération cutanée dans la plaie
▲
Cicatrices hypertrophiques et chéloïdes
et les zones adjacentes normales.
Cicatrice hypertrophique : prolifération cutanée
dans les limites de la plaie.
Figure 5.4.3 Comparaison d’une cicatrice hypertrophique avec une chéloïde
59
Intervention essentielle n° 4 : Prise en charge et amélioration des cicatrices
En l’absence d’intervention, ou en négligeant la mise en
position de correction, on aboutit à des déformations
limitant les mouvements et les fonctions.
Figure 5.4.4 Déformations causées par des cicatrices et des adhérences
60
Intervention essentielle n° 4 : Prise en charge et amélioration des cicatrices
Les interventions mises en œuvre pour les cicatrices
hypertrophiques en cours d’évolution comprennent la
compression, les séries de plâtres, la chirurgie et le soutien
psychologique. On obtient une compression légère avec
des bandes élastiques, que la plaie soit ouverte ou refermée. Cependant, ces bandes sont parfois difficiles à poser,
gênantes et pas très jolies. Après guérison de la plaie,
l’utilisation de vêtements compressifs individualisés facilite
l’exercice d’une pression constante jusqu’à ce que la
cicatrisation soit achevée (de 12 à 18 mois). Ces vêtements
sont moins gênants mais nécessitent pour le patient de
bénéficier du soutien psychologique de la famille et du
personnel soignant pour l’encourager à bien les porter.
On observe les meilleurs résultats lorsque la compression est appliquée 23 heures sur 24 jusqu’à la fin du
processus de cicatrisation. Dans les zones difficiles, comme
l’aisselle, le coude, le genou, le pouce, les espaces
interdigitaux, le cou et le nez, on obtient la compression
en insérant de la mousse de latex sous les bandes ou les
vêtements compressifs (Fig. 5.4.5). Lorsqu’on utilise la
mousse de latex, il convient de s’assurer qu’elle n’irrite pas
la peau et que la personne n’est pas allergique aux produits
en latex. S’il y a des rétractions des tissus mous, on les
traite avec des plâtres successifs ou des attelles (Fig. 5.4.6).
Il est important de retenir que la compression par des
bandages ou des vêtements compressifs n’a plus
d’effets bénéfiques lorsque le processus de cicatrisation
est arrivé à son terme, c’est-à-dire au bout d’un an au
moins en général.
Figure 5.4.5
Utilisation de
mousse de latex
pour améliorer
la compression
dans des endroits
difficiles et pour
protéger les zones
où une attelle
anti-déformation
est posée
Figure 5.4.6
Utilisation de
plâtres successifs
ou d’attelles pour
diminuer les
rétractions des
tissus mous et
améliorer le
mouvement
61
Intervention essentielle n° 4 : Prise en charge et amélioration des cicatrices
Méthode spécifique de traitement –
vêtements compressifs
Les vêtements compressifs ont été très utilisés pour
traiter les cicatrices à la suite de brûlures et on peut aussi
les employer pour l’ulcère de Buruli. Il s’agit de vêtements
faits sur mesure dans un tissu élastique (élastonet) qui
fournit et maintient une pression adaptée sur les zones de
cicatrices tout en permettant des mouvements normaux
du corps.
Le vêtement va être fabriqué en fonction de la position
et de l’étendue de la cicatrice. Il peut s’agir de manchons,
de gantelets, de gants, de collants, de bas, de maillots de
corps, de masques, de mentonnières qui seront faits sur
mesure pour chaque patient. Il convient donc de prendre
minutieusement les mesures et de dessiner avec soin le
vêtement afin qu’il apporte une pression suffisante sans
être contraignant. Ce type de vêtement doit être porté
23 heures sur 24 pendant 6 à 18 mois ou jusqu’à ce que le
processus de cicatrisation soit achevé.
La technique de fabrication de ces vêtements dépasse
le cadre du présent manuel, mais des ateliers seront
organisés pour apprendre aux soignants et aux couturiers
locaux comment prendre les mesures, dessiner le patron,
découper la matière, coudre le vêtement, l’adapter et
montrer au patient comment le porter et l’entretenir. Celui-ci
devra être changé régulièrement en fonction des activités
du patient, de son poids et de sa croissance, en général
tous les 3 à 4 mois.
62
CE QU’IL FAUT SAVOIR
SUR LES VÊTEMENTS COMPRESSIFS
■
On ne peut les utiliser qu’une fois la plaie refermée. Il ne
faut donc prendre les mesures qu’à partir du moment
où le patient en est à ce stade.
■
Il convient d’évaluer, ou de faire évaluer par un service
compétent, le stade de la cicatrisation (pigmentation,
hauteur, vascularisation, flexibilité) ; les vêtements compressifs n’ont plus aucune utilité lorsque le processus
de cicatrisation est achevé.
■
On note la taille de la plaie et sa localisation.
■
Le vêtement est planifié en gardant à l’esprit la localisation
spécifique de la cicatrice. Si elle se situe sur une
articulation par exemple, il conviendra d’englober la zone
au-dessus et en dessous de l’articulation. Une règle à
suivre consiste à fabriquer un vêtement débordant de
5 cm de chaque côté de façon à obtenir une compression
suffisante.
■
Les circonférences sont mesurées conformément aux
règles établies.
■
On diminue ensuite toutes les mesures de 20 % et l’on
dessine un patron spécifique pour chaque partie du
corps.
■
La matière est découpée et cousue en suivant les
instructions.
■
Le vêtement est ensuite essayé et éventuellement ajusté.
Il faut veiller très soigneusement à ce que la pression
soit correctement appliquée. Le vêtement ne doit pas
être trop contraignant et il doit permettre les mouvements
du membre atteint dans toute leur ampleur.
■
Une fois que le vêtement va bien, il faut en faire un
second.
Intervention essentielle n° 4 : Prise en charge et amélioration des cicatrices
■
Pour le port et l’entretien du vêtement, on donnera au
patient les instructions suivantes :
RETENEZ
Quand les vêtements compressifs sont utiles
et quand ils ne servent à rien
– le vêtement doit être porté 23 heures sur 24 ;
– chaque vêtement doit être lavé tous les jours avec un
détergent doux, rincé soigneusement et mis à sécher
dans une salle aérée ou à l’extérieur, mais sans jamais
l’exposer directement au soleil ;
– en cas d’ouverture de la plaie, le vêtement ne doit
plus être porté pendant quelques jours, jusqu’à ce
que la plaie se soit de nouveau refermée ;
– le vêtement doit toujours être bien ajusté et le patient
doit retourner dans le dispensaire s’il devient trop
grand ou trop serré en cas de perte ou de gain de
poids. L’ajustement du vêtement se modifie également
avec la dégradation de la matière. Dans ce cas, il
faudra faire de nouveaux vêtements ;
– en général, ces vêtements doivent être portés pendant
12 à 18 mois ou jusqu’à ce que la cicatrisation soit
achevée.
■
La cicatrisation est parvenue à son terme lorsque la
cicatrice est douce, plate, flexible et normalement
vascularisée (pas de blanchiment à la pression).
■
La pose d’attelle pour maintenir une articulation dans
une position spécifique peut être bénéfique pour
certaines cicatrices.
■
Le port du vêtement par le patient dépendra du soutien
et des encouragements qu’il recevra de la part des
soignants et de sa famille.
■
Les vêtements compressifs jouent un rôle essentiel pour assouplir, adoucir et maintenir
l’élasticité de la peau au cours du processus de cicatrisation, ainsi que pour éviter la
formation de cicatrices hypertrophiques avec les rétractions qui en résultent. Une fois
que la peau est devenue plus élastique, la mobilité articulaire augmente et l’on peut éviter
les rétractions sévères.
■
Les vêtements compressifs (Fig. 5.4.7 et 5.4.8) s’utilisent en même temps que d’autres
interventions de réadaptation, comme les massages, les exercices, les activités et
parfois la pose d’attelles.
■
Il est important de se rappeler que l’application d’une pression n’a aucun effet
bénéfique lorsque le processus de cicatrisation est achevé, c’est-à-dire en
général lorsque la cicatrice a plus d’un an. Il n’est donc pas nécessaire de faire
des vêtements compressifs pour ce type de patients.
■
Les vêtements compressifs ne doivent jamais être portés sur une plaie ouverte. Dans
ce cas, on utiliser des inserts de mousses et des bandes élastiques ou de crêpe pour
appliquer une pression jusqu’à guérison complète de la plaie.
RETENEZ : Différences entre les cicatrices en cours d’évolution
et celles parvenues à leur état définitif
Cicatrices en cours d’évolution :
– en général moins d’un an
– épaisses et fermes
– surélevées
– ne plient pas facilement
– rougeâtres ou rosâtres
– blanchissent à la pression
Cicatrices dans leur état définitif :
– en général plus d’un an
– douces
– plates
– souples
– vacularisation normale (ne blanchissent
pas sous l’effet d’une pression)
63
Intervention essentielle n° 4 : Prise en charge et amélioration des cicatrices
Vêtements compressifs
▲
▲
Cicatrice définitive
Figure 5.4.7
Cicatrice en cours d’évolution
■ 1. EVALUER LA CICATRICE. La plaie doit être refermée
et la cicatrisation doit être en cours.
64
■ 2. PLANIFIER ET MESURER. La circonférence est réduite de 20 %,
le modèle est dessiné puis coupé.
Intervention essentielle n° 4 : Prise en charge et amélioration des cicatrices
Divers types de vêtements compressifs
Figure 5.4.8
■ Visage
■ Bras
■ Main
■ Torse
■ Jambe
■ Pied
■ 3. COUDRE, AJUSTER et APPRENDRE
au patient comment porter et entretenir
le vêtement.
65
Intervention essentielle n° 4 : Prise en charge et amélioration des cicatrices
Méthode spécifique de traitement –
massages
Apprendre à la personne ▲
comment masser par la
démonstration et la pratique.
Lui demander de vous montrer sa façon de masser
pour voir si cette personne a bien appris la technique.
Une plaie sèche se craquelle ▲
facilement, se rouvre et peut être
douloureuse.
▲
La peau devient plus souple en l’hydratant ▲
et en la massant avec de l’huile. Les massages
et les mouvements actifs aident à résorber les
adhérences sur la face postérieure du pied et
à diminuer l’hypersensibilité.
Figure 5.4.9 Massage d’une cicatrice pour réduire les adhérences et l’hypersensibilité
66
Il existe de nombreuses techniques de massages,
chacune ayant une utilité spécifique. Dans le cas de l’ulcère
de Buruli, on y associe en général des exercices et la
compression. L’objectif principal est de réduire les adhérences de la peau sur d’autres tissus mous (ligaments,
tendons ou muscles) et les os, ce qui peut restreindre les
mouvements.
On utilise des huiles pour manipuler les tissus mous.
Les massages peuvent également contribuer à réduire les
œdèmes et à désensibiliser les cicatrices hypersensibles
(voir des informations complémentaires à ce sujet dans
les sections consacrées à la Lutte contre l’œdème et à la
Prise en charge de la douleur). Il est important d’apprendre
au patient, à sa famille et aux soignants comment manipuler
les tissus mous sans provoquer l’apparition de cloques ou
d’inflammations. Les patients noteront fréquemment que
leurs cicatrices semblent plus souples et moins prurigineuses
ou douloureuses après un massage avec application d’huile.
Intervention essentielle n° 4 : Prise en charge et amélioration des cicatrices
RETENEZ
A propos des soins de cicatrices
■
Les crèmes et produits à base d’huile atténuent la
sécheresse de la peau et le prurit.
■
Sur les plaies qui viennent de guérir ou sur la peau
greffée, on effectue des massages doux et profonds
très limités. Lorsque le massage est superficiel, il peut
faire facilement apparaître des cloques.
■
On ne masse pas une plaie ouverte, bien que les zones
refermées à proximité puissent l’être.
■
Il convient de mobiliser les bandes fibreuses gênantes
pour libérer le mouvement et la circulation. Des frictions
sont appliquées transversalement par rapport aux
fibres.
■
On applique une pression légère et constante jusqu’à
la fin du processus de cicatrisation.
■
Des bandages, des vêtements compressifs, des inserts
et des attelles permettent d’obtenir une pression
constante et légère.
■
Il faut protéger du soleil les cicatrices qui n’ont pas
fini d’évoluer, des brûlures et des cloques pouvant
apparaître rapidement.
■
Protéger ces cicatrices des traumatismes pouvant
résulter des activités courantes, des frictions ou des
frottements avec des vêtements.
■
Eviter les exercices et activités trop énergiques et
répétitifs.
67