Imagerie avant et après traitement

Poster Electronique – Travail Educatif
Imagerie avant et après traitement
endovasculaire de la fibrillation atriale
Mickaël OHANA, Mi-Young JEUNG, Soraya ELGHANNUDI,
Babé BAKOUBOULA, Catherine ROY
Nouvel Hôpital Civil – Hôpitaux Universitaires de Strasbourg - FRANCE
Plan
1. Traitement endovasculaire de la Fibrillation Atriale
1.1 Physiopathologie de la FA
1.2 Principes du traitement endovasculaire
1.3 Anatomie des veines pulmonaires
2. Planification de l'intervention
2.1 Intérêts et objectifs
2.2 Angioscanner des veines pulmonaires
2.3 AngioIRM des veines pulmonaires
2.4 Facteurs pronostiques
3. Suivi post-interventionnel
3.1 Complications précoces
3.2 Complications retardées
OBJECTIFS DU POSTER
Maitriser les protocoles d’acquisition TDM et IRM et les post-traitements utilisés en angiographie
veineuse pulmonaire.
Pouvoir fournir au cardiologue interventionnel les informations morphologiques et pronostiques
nécessaires à la planification de la procédure.
Assurer un suivi post-intervention adapté et savoir diagnostiquer les complications potentielles.
Abréviations : FA = Fibrillation Atriale, AG = Atrium Gauche, AD = Atrium Droit, VCI = Veine Cave Inférieure, VP = Veine Pulmonaire
Traitement endovasculaire
de la Fibrillation Atriale
Physiopathologie
Fibrillation Atriale
Le plus fréquent des troubles du rythme cardiaque (5% des +65ans – 10% des +80 ans)
Tachycardie supraventriculaire secondaire à une activité atriale anarchique
Cliniquement : palpitations, dyspnée, syncope ou révélation par des complications
(accident vasculaire cérébral, décompensation cardiaque)
Diagnostic positif à l’ECG : rythme irrégulier non sinusal avec disparition des ondes P,
remplacées par une oscillation irrégulière de la ligne de base (onde de FA)
Rythme sinusal
régulier
Rythme irrégulier sans onde P → FA
4 types de FA selon la durée de l’épisode
Paroxystique : arythmie durant généralement moins de 48h, et toujours moins de 7j
Persistante : dure plus de 7j ou nécessite une cardioversion pour disparaitre
Persistante de longue durée : dure plus d’un an
Permanente : arythmie acceptée par le médecin sans cardioversion envisagée
Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH & al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC).
European Heart Journal (2010). 31(19): p. 2369-2429.
Physiopathologie
Physiopathologie complexe
Nécessite un élément déclencheur et un substrat pour sa chronicisation
Apparition de foyers extrasystoliques à l’origine de la FA
Foyers prédominants autours des ostia des veines pulmonaires
Foyers pouvant aussi se voir autour de la VCS, du sinus coronaire, du toit de l’atrium gauche,…
Remodelage endomyocardique (altérations de la matrice extracellulaire et des myocytes)
aboutissant à une prolifération myofibroblastique avec fibrose et disparition du tissu atrial
Modifications de la conduction électrique secondaire à la fibrose et au remodelage,
avec présence de zones de conduction lente et de bloc de conduction
→ création de circuits de réentrées qui vont permettre la persistance de la FA
La destruction de ces anomalies anatomique permet d’éliminer l’arythmie
→ base des techniques ablatives curatives
Indications des techniques ablatives dans la FA
FA paroxystique récidivante symptomatique avec traitement anti-arythmique inefficace (Ia)
ou en première intention (patient volontaire) (IIa)
FA persistante symptomatique après échec du traitement médical (IIa)
Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH & al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC).
European Heart Journal (2010). 31(19): p. 2369-2429.
Traitement endovasculaire
Buts du traitement
Isolation électrique des veines pulmonaires
afin de confiner les foyers extrasystoliques à l’origine de la FA
→ première étape indispensable, souvent suffisante dans les FA paroxystiques
Compartimentalisation et défragmentation de l’atrium gauche
création de lésions linéaires au sein de l’AG pour casser les circuits de réentrées
± destruction des zones arythmogènes repérées par des potentiels fragmentés
→ étape nécessaire dans les FA persistantes, de deuxième intention dans les FA paroxystiques
Matériels
Réalisation en salle de cardiologie interventionnelle avec fluoroscopie
Sous anesthésie générale (procédure longue : 3 à 5h)
Système de navigation : repère de la position des sondes dans l’espace
et fusion avec l’imagerie pré-procédure (NAVx Velocity-St Jude Medical et Carto 3-Cordis Biosense)
Destruction par radiofréquence (cryothérapie en évaluation)
Contrôle par échocardiographie optionnel (ETO généralement)
Taux de réussite
75-90% à long terme (parfois après ré-intervention)
Calkins H, Kuck KH, Cappato R & al. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation:
Recommendations for Patient Selection, Procedural Techniques, Patient Management and Follow-up, Definitions, Endpoints, and Research Trial Design. Europace (2012). 14(4): p. 528-606.
Traitement endovasculaire
Etape 1 : positionnement des sondes
Abord veineux fémoral au Scarpa
Passage via la VCI dans l’AD
Ponction transseptale
(intérêt du guidage par ETO)
Positionnement des cathéters
(lasso et ablation) dans l’AG
Positionnement d’un cathéther
dans le sinus coronaire
Aiguille transseptale
Ching CK, Patel D, and Natale A Catheter Ablation of Atrial Fibrillation. Journal of Arrhythmia (2007). 23(2): p. 85-101.
Traitement endovasculaire
Etape 2 : cartographie de l’AG
Utilisation de la sonde « lasso »,
dont la position est repérée en temps réel
par le système de navigation
Par tâtonnement, elle va reconstruire
les parois de l’AG, et ces données seront
fusionnées avec l’imagerie pré-procédurale
Modèle reconstruit par lasso
- Modèle reconstruit par TDM
Elle permet aussi un recueil du signal ECG sur plus de 20 points (électrodes intégrées)
Ching CK, Patel D, and Natale A Catheter Ablation of Atrial Fibrillation. Journal of Arrhythmia (2007). 23(2): p. 85-101.
Traitement endovasculaire
Etape 3 : ablation par radiofréquence
Utilisation de la sonde d’ablation RF irriguée
dont la position est repérée en temps réel
sur les images fusionnées cartographie/TDM
Etape 3.1 : Isolation des veines pulmonaires
Destruction point par point des jonctions veino-atriales (versant extérieur)
→ En prenant les massifs veineux gauche puis droit, puis en isolant l’inter-veine
Vue
endoluminale
des ostia des
VP droites
Schéma des
points de RF
Vue du
système de
navigation
Les points
rouges
représentent
les zones
traitées par
RF
Ching CK, Patel D, and Natale A Catheter Ablation of Atrial Fibrillation. Journal of Arrhythmia (2007). 23(2): p. 85-101.
Traitement endovasculaire
Etape 3 : ablation par radiofréquence
Etape 3.2 : Compartimentalisation de l’AG
Destruction linéaire du tissu atrial (en première intention pour les FA permanentes)
→ Ligne du toit de l’AG (entre les veines pulmonaires supérieures)
→ Ligne isthmique gauche (entre la veine pulmonaire inférieure gauche et le sinus coronaire)
Ligne du
toit de l’AG
←
→
Ligne
isthmique
gauche
Défragmentation de l’AG
Destruction ponctuelle de zones arythmogènes
→ repérées par la cartographie à la sonde lasso
Ching CK, Patel D, and Natale A Catheter Ablation of Atrial Fibrillation. Journal of Arrhythmia (2007). 23(2): p. 85-101.
Anatomie des Veines Pulmonaires
Anatomie
70% des patients suivis pour FA ont une anatomie des VP normale
→ Deux VP droites : une inférieure et une supérieure
→ Deux VP gauches : une inférieure et une supérieure
Variations anatomiques :
- Ostium commun : abouchement commun des VP inférieure et supérieure directement
dans l’AG, avec une absence de segment inter-veineux
- VP accessoires : il s’agit de VP surnuméraires, avec un ostium séparé des VP principales
- Division précoce : la réunion de segments veineux se fait moins de 5mm avant l’ostium
Division précoce de la
VP moyenne, qui
s’abouche dans la VP
supérieure droite moins
de 5mm avant l’ostium
←
→
Vue endoluminale
Ostium VP LSD
Ostium VP LM
Ostium VP LID
Thorning C, Hamady M, Liaw JV & al. CT evaluation of pulmonary venous anatomy variation in patients undergoing catheter ablation for atrial fibrillation. Clin Imaging (2011). 35(1): p. 1-9.
Anatomie des Veines Pulmonaires
Veines Pulmonaires droites
Anatomie normale avec 2 ostia : 80%
Les ostia droits sont généralement plus ronds et plus larges qu’à gauche
L’ostium de la VP supérieure est plus large que celui de l’inférieure
Une VP surnuméraire moyenne : 15%
Drainage de la veine pulmonaire moyenne :
- dans 80%, elle s’abouche directement dans la VP supérieure droite
- dans 5%, elle s’abouche dans la VP inférieure droite
- et dans 15%, elle s’abouche dans un ostium propre, ce qui en fait une VP surnuméraire
Autres VP surnuméraires : 5%
Assez rares, ces VP accessoires sont quasiment toujours grêles.
Elles sont dénommées selon leur segment pulmonaire d’origine.
Elles sont doubles dans un nombre exceptionnel de cas (<0,5%)
Ostium commun droit unique : exceptionnel (moins de 0,5%)
Chu ZG, Gao HL, Yang ZG & al. Pulmonary veins of the patients with atrial fibrillation: dual-source computed tomography evaluation prior to radiofrequency catheter ablation.
Int J Cardiol (2011). 148(2): p. 245-8.
Anatomie des Veines Pulmonaires
Variantes Veines Pulmonaires droites
HOMME – 62 ANS – FA PAROXYSTIQUE
VP moyenne avec ostium séparé bien individualisé
Confirmation de 3 ostia en VR endoluminale
Anatomie des Veines Pulmonaires
Variantes Veines Pulmonaires droites
HOMME – 82 ANS – FA PERSISTANTE
VP moyenne avec ostium séparé bien individualisé
VP accessoire apicale lobaire inférieure droite
Anatomie des Veines Pulmonaires
Veines Pulmonaires gauches
Anatomie normale avec 2 ostia : 90%
A noter que certains auteurs décrivent un segment commun (court ou long)
entre VP inférieure et supérieure dans 80% des cas et parlent alors d’ostium commun.
En pratique, il s’agit plus d’une question de sémantique qui n’induit pas de conséquence clinique.
Il vaut donc mieux parler d’une anatomie normale avec 2 ostia séparés
Même patient : selon
l’endroit où l’on défini
l’ostium, certains auteurs
parleraient plutôt ici
d’ostium commun avec
segment commun long.
Ce segment étant déjà
de l’AG, on peut
considérer qu’il existe
bien deux ostia
Ostium commun gauche unique : 10%
Drainage de la veine pulmonaire moyenne :
- dans 80%, elle s’abouche directement dans la VP supérieure droite
- dans 5%, elle s’abouche dans la VP inférieure droite
- et dans 15%, elle s’abouche dans un ostium propre, ce qui en fait une VP surnuméraire
VP surnuméraires : moins de 1%
Les VP accessoires gauches sont très rares et correspondent presque toujours à une VP lingulaire.
Habituellement, la VP lingulaire s’abouche dans la VP supérieure gauche.
Kautzner J and Peichl P The role of imaging to support catheter ablation of atrial fibrillation. Cor et Vasa (2012). 54(6): p. e375-e385.
Anatomie des Veines Pulmonaires
Variantes Veines Pulmonaires gauches
HOMME – 64 ANS – FA PERSISTANTE
Ostium commun gauche
VR endoluminale confirmant l’ostium gauche unique (
) contre 2 ostia droits (
)
Anatomie des Veines Pulmonaires
Variantes Veines Pulmonaires gauches
HOMME – 51 ANS – FA PAROXYSTIQUE
VP gauche accessoire
Il s’agit d’une veine apicale lobaire supérieure gauche, très grêle.
Son petit ostium est bien visible en VR endoluminale.
Planification de l’intervention
Intérêts et Objectifs
Utilité d’une imagerie pré-procédurale
Connaissance de l’anatomie détaillée des veines pulmonaires
Prévoir les difficultés (en cas d’ostium commun)
Eviter de laisser de côté une VP surnuméraire (source de récidive de FA si pas isolée)
Réduire les durées de procédure
Détecter les situations à risque
Thrombus dans l’AG ou l’auricule gauche (environ 2% des patients)
Position atypique de l’œsophage
Sténose d’une veine pulmonaire chez un patient ayant déjà eu une procédure antérieure
Disposer d’une imagerie de référence en cas de complications ultérieures
Modalités
Angioscanner : technique de référence
AngioIRM : technique alternative
Echographie trans-oesophagienne : rechercher un thrombus de l’AG ou de l’auricule gauche
Kautzner J and Peichl P The role of imaging to support catheter ablation of atrial fibrillation. Cor et Vasa (2012). 54(6): p. e375-e385.
Angioscanner
Protocole d’acquisition
(Machine : 64 barrettes, CT 750 HD, GE Healthcare)
FOV : de la crosse aortique à 2cm sous l’apex cardiaque
100 kV – Modulation automatique du courant – Indice de bruit à 38
Collimation : 64 * 0,625mm
Temps de rotation : 0,4 sec – Pitch : 1
Produit de contraste fortement dosé en Iode (350-400 mg/mL, 70mL)
Injection automatique bi-phasique : 50mL à 5mL/s puis 20mL à 2,5mL/s puis lavage par 30mL de sérum à 3mL/s
Déclenchement par bolus-tracking : ROI dans l’aorte ascendante avec un seuil à 160UH
Toute la réussite tiens dans l’injection et le déclenchement +++
Irradiation : PDL moyen dans notre pratique à 270±80 mGy.cm (175 - 415)
ET LA SYNCHRONISATION CARDIAQUE ?
Avantages théoriques : suppression du flou cinétique, analyse possible des valves et des
portions proximales des coronaires
En pratique : n’améliore pas significativement la qualité des reconstructions 3D, augmente
l’irradiation et n’apporte pas d’informations supplémentaires utiles → NON RECOMMANDÉE
Thorning C, Hamady M, Liaw JV & al. CT evaluation of pulmonary venous anatomy variation in patients undergoing catheter ablation for atrial fibrillation. Clin Imaging (2011). 35(1): p. 1-9.
Angioscanner
Interprétation et compte-rendu
Anatomie des veines pulmonaires : nombre, position des éventuelles veines surnuméraires,
absence de sténose des ostia
Opacification de l’AG et de l’auricule gauche : le scanner est très sensible (100%) pour la
détection d’un thrombus de l’auricule, mais au prix de nombreux faux positifs (VPP à 23%).
Certains auteurs recommandent ainsi chez les sujets à faible risque (<75 ans, pas d’insuffisance cardiaque
sévère, pas d’hypertension grave, pas de diabète) de ne pas réaliser d’ETO préprocédure en l’absence
d’image suspecte de thrombus au scanner
Thrombus au sein
de l’AG et de
l’auricule chez une
patiente de 77 ans
en FA persistante
←
→
Défaut
d’opacification de
l’auricule gauche
mal délimité chez
un patient de 36
ans en FA
paroxystique. ETO
normale confirmant
l’artéfact de flux
Lacomis JM, Wigginton W, Fuhrman C & al. Multi–Detector Row CT of the Left Atrium and Pulmonary Veins before Radio-frequency Catheter Ablation for Atrial Fibrillation.
Radiographics (2003). 23(suppl 1): p. S35-S48.
Angioscanner
Interprétation et compte-rendu
Volumétrie de l’AG (avec l’auricule gauche) en mL
Plus précis que l’évaluation échographique
Valeur normale : < 22±6mL/m², soit moins de 53mL chez un homme adulte
On parle de dilatation au delà de 40mL/m², soit environ 75mL chez un homme adulte
Position de l’œsophage, à préciser par rapport à la position des ostia des VP
Anomalies éventuelles médiastinales ou parenchymateuses dans le champ d’exploration
QUE RENDRE COMME IMAGE ?
Images 3D VRT de l’AG et des VP (idéalement un batch sur 360°)
Y ajouter l’œsophage en cas de trajet atypique
Volumétrie de l’AG
Abhayaratna WP, Seward JB, Appleton CP & al. Left Atrial Size : Physiologic Determinants and Clinical Applications. Journal of the American College of Cardiology (2006). 47(12): p. 2357-2363.
Angioscanner
Reconstructions 3D
Isoler l’AG et les portions proximales des VP afin de donner une représentation 3D réaliste
utile au cardiologue interventionnel. On peut segmenter l’œsophage pour le faire apparaitre.
AngioIRM
Protocole d’acquisition
Deux types de séquences possibles :
Soit séquences ciné en écho de gradient à l’équilibre contigus sans gap (type B-TFE)
en contraste spontané, avec gating
Soit coupes T1 en écho de gradient volumique ultrarapide (type THRIVE/VIBE)
après injection, sans gating
Problématique : données peu compatibles avec les systèmes de navigation en salle
du fait d’une absence de standardisation.
QUAND FAIRE UNE IRM À LA PLACE D’UN SCANNER?
Avantages théoriques : absence d’irradiation, absence d’injection d’Iode, meilleure résolution
en contraste
En pratique : qualité des reconstructions 3D inférieure à celles du scanner et n’apporte pas
(actuellement) d’informations supplémentaires
→ A NE RÉALISER QUE SI CONTRE INDICATION AU SCANNER (ALLERGIE AUX PDC IODÉS / IR SÉVÈRE)
Facteurs Pronostics
Facteurs pronostiques de réussite de l’intervention
Volumétrie de l’AG
Il s’agit du seul facteur pronostic validé accessible à l’imagerie.
L’augmentation du volume de l’AG est corrélée à un plus fort de récidive de la FA.
Selon plusieurs études, un volume > 130-145mL serait un marqueur de récidive.
Détection de la fibrose atriale en IRM
Des séquences de rehaussement tardif permettent de mettre en évidence les
zones de fibrose atriale, substratum de la FA, ce qui pourrait servir à :
- quantifier l’abondance de cette fibrose, qui serait un
bon marqueur du risque de récidive post-procédure ;
- guider le geste d’ablation en ciblant directement ces
zones fibrotiques à l’origine de la pérennisation de la FA.
Séquence de
rehaussement tardif
T1 IR-3D post
gadolinium
VOLUME AG < 145ML → 75% DE SUCCÈS DE LA PROCÉDURE
Abecasis J, Dourado R, Ferreira A & al. Left atrial volume calculated by multi-detector computed tomography may predict successful pulmonary vein isolation in catheter ablation of atrial fibrillation.
Europace (2009). 11(10): p. 1289-1294.
Suivi post-interventionnel
Complications
Procédure complexe et longue
Donc à risque !
→ 6% de complications graves
→ Mortalité exceptionnelle (moins de 1/2000)
Complications précoces
Immédiates ou dans les 24h suivant le geste.
En rapport soit avec des dommages thermiques directs, soit avec des accidents
thrombo-emboliques ou hémorragiques.
Complications retardées
Survenant plus d’une semaine après la procédure.
Secondaires à une surcharge thermique sur les structures extra-cardiaques.
L’imagerie joue un rôle important dans leur diagnostic.
Calkins H, Kuck KH, Cappato R & al. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation:
Recommendations for Patient Selection, Procedural Techniques, Patient Management and Follow-up, Definitions, Endpoints, and Research Trial Design. Europace (2012). 14(4): p. 528-606.
Complications précoces
Tamponnade (1-3%)
La complication la plus classique, et aussi la plus dangereuse.
Survient soit pendant la ponction transseptale, soit pendant la thermo-ablation.
Son diagnostic est fait en salle par échographie.
Complications thrombo-emboliques (0-5%)
Accidents vasculaires cérébraux ischémiques (transitoires ou constitués)
Embolies gazeuses
Micro-embolies non symptomatiques : jusqu’à 17% des patients auraient des anomalies
punctiformes en restriction de diffusion dans les 24-48h après le geste. Ces anomalies
disparaissent sur un contrôle ultérieur à 3 mois.
Complications vasculaires et hémorragiques (0-10%)
Liées à l’abord veineux fémoral et à l’anticoagulation forte per-procédure
Hématomes (rétro péritonéaux et au Scarpa) fréquents
Fistules artério-veineuses et pseudoanévrysmes plus rares
Doppalapudi H, Yamada T, and Kay GN Complications during catheter ablation of atrial fibrillation: identification and prevention. Heart Rhythm (2009). 6(12 Suppl): p. S18-25.
Complications retardées
Sténose des veines pulmonaires (0,5-2%)
Complication fréquente lors des débuts de la technique. Depuis que la destruction se fait sur
le versant externe des ostia, elle est devenu exceptionnelle.
Symptomatologie clinique souvent frustre : toux, dyspnée, douleurs thoraciques, hémoptysies.
Une sténose modérée (<50%) de plusieurs VP ou une sténose serrée (>70%) d’une seule VP
voire de deux VP contro-latérales peuvent rester asymptomatiques.
Diagnostic fait par imagerie : le gold standard reste l’angioscanner.
L’angioIRM est une technique alternative performante. La scintigraphie peut mettre en
évidence un défect perfusionnel dans une zone normalement ventilée.
Une sténose significative est alors définie comme une réduction du diamètre de la lumière
supérieure à 70%.
Un dépistage systématique post-procédure par imagerie n’est pas souhaitable, en dehors des
patients devant subir une nouvelle procédure d’ablation.
Le traitement fait appel à de l’angioplastie/stenting.
Doppalapudi H, Yamada T, and Kay GN Complications during catheter ablation of atrial fibrillation: identification and prevention. Heart Rhythm (2009). 6(12 Suppl): p. S18-25.
Complications retardées
Sténose des veines pulmonaires
HOMME – 29 ANS – FA PAROXYSTIQUE
Sténose modérée (rétrécissement à 55% en diamètre, 70% en surface) de la VP supérieure droite
après
procédure d’ablation de FA (bilan fait avant une ré-intervention). Le scanner initial sert alors de référence
Complications retardées
Fistule œsophagienne (0,1-0,25%)
Complication rare mais redoutable (mortalité = 80%) sur ulcération/perforation atriale.
Prévention en per-procédure : repérage de l’œsophage par une sonde thermique.
L’utilisation de la cryothérapie pourrait permettre d ‘éviter cette complication
Clinique souvent frustre, débutant 2 à 4 semaines après le geste : fièvre, emboles
septiques (notamment cérébraux) voire choc septique
Diagnostic positif par tomodensitométrie : infiltration péri-oesphagienne, trajet fistuleux,
air médiastinal ou dans l’AG, collections.
Traitement chirurgical.
Lésions nerveuses (1%)
Atteinte du nerf vague : donne des spasmes pyloriques et un inconfort gastrique.
Régression spontanée en moins de 12 mois.
Atteinte du nerf phrénique : donne une paralysie diaphragmatique le plus souvent
asymptomatique, parfois se traduisant par une dyspnée, un hoquet ou de la toux.
Récupération généralement complète en 6 mois.
Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH & al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC).
European Heart Journal (2010). 31(19): p. 2369-2429.
Conclusion
Conclusion
Intérêt démontré de l’imagerie en prévision de la procédure d’ablation :
- Connaissance de l’anatomie détaillée des VP et détection des situations à risque
- Guidage du geste interventionnel par fusion avec le système d’ablation
 L’angioscanner répond à toutes les questions. L’injection est la clé de sa réussite.
Variations anatomiques des VP :
- Fréquentes : 30% des patients environ
- A droite : VP surnuméraire dans 20% des cas (VP moyenne++)
- A gauche : ostium commun unique dans 10% des cas
Facteurs pronostiques :
- Volumétrie de l’AG : si >145mL, elle signe un risque plus élevé de récidive
- Détection des zones de fibrose atriale à l’IRM : dans un futur proche
Complications :
- Actuellement rares
- Fistule oeso-trachéale : toujours y penser car potentiellement mortelle
- Sténose des VP : classique mais devenues exceptionnelle
Calkins H, Kuck KH, Cappato R & al. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation:
Recommendations for Patient Selection, Procedural Techniques, Patient Management and Follow-up, Definitions, Endpoints, and Research Trial Design. Europace (2012). 14(4): p. 528-606.