Cancer du col et cancer de l`ovaire : L`imagerie en
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+ Cancer du col et cancer de l’ovaire : L’imagerie en questions Corinne Balleyguier, Elise Zareski, Sandra Canale Catherine Uzan, Sébastien Gouy, Philippe Morice, Pierre Duvillard, Christine Haie Meder, Patricia Pautier, Catherine Lhommé Service de Radiologie, Gustave Roussy + Cancer du col + L’imagerie en Questions Pourquoi l’imagerie est-elle nécessaire ? : 1- Diagnostic? 2- Bilan d’extension? 3- Recherche de complications thérapeutiques? 4- Recherche de récidive ? + L’imagerie en Questions Pourquoi l’imagerie est-elle nécessaire : 1- Diagnostic?agnostic? 2- Bilan d’extension 3- Recherche de complications thérapeutiques 4- Recherche de récidive ? + Quelle Imagerie pour le bilan d’extension? 1- Echographie 2- Scanner 3- IRM 4- Pet-TDM + Quelle Imagerie pour le bilan d’extension? 1- Echographie 2- Scanner 3- IRM 4- TEP-TDM + IRM dans le bilan d’extension Le bilan d’extension « officiel » est toujours basé sur l’examen clinique loco-régional Classification FIGO Cette classification a des limites car ne tient pas compte de l’atteinte ganglionnaire L’examen clinique peut être difficile Mais la FIGO reconnait maintenant l’intérêt de l’IRM dans le staging FIGO, Janv 2009 L’IRM est le meilleur examen d’imagerie pour le bilan d’extension local des cancers du col utérin Taille et envahissement uterus Mitchell DG, JCO 2006 + Que recherche t’on en IRM? On réserve l’IRM pour des tumeurs évoluées Information essentielle : Habituellement pour des tumeurs invasives > stade Ia Taille tumorale dans les 3 plans Extension loco-régionale : Paramètres Utérus Vagin Vessie Rectum Paroi pelvienne Extension ganglionnaire : pelvis jusqu’aux hiles rénaux + IRM et cancer du col Il faut faire une IRM lombo-pelvienne Coupes centrées sur le pelvis et jusqu’à la veine rénale gauche On peut le faire dans une seule programmation d’examen ++ On prévoit un champ large, sans repositionner l’antenne Il faut bien le préciser dans la demande d’examen d’imagerie…. IB1 IB2 + IRM et extension aux paramètres Quel est le meilleur signe d’extension aux paramètres en IRM : 1- Paramètres en hyposignal 2- Prise de contraste des paramètres après injection 3- Interruption du liseré du stroma hypointense en T2 4- Bombement tumoral dans le paramètre 5- Hypersignal T1 des paramètres + IRM et extension aux paramètres Quel est le meilleur signe d’extension aux paramètres en IRM : 1- Paramètres en hyposignal 2- Prise de contraste des paramètres après injection 3- Interruption du liseré du stroma hypointense en T2 4- Bombement tumoral dans le paramètre 5- Hypersignal T1 des paramètres + Extension loco-régionale? Atteinte des paramètres : IIB : Envahissement d’au moins un des paramètres Perte du liseré hypointense du stroma cervical Tumeur bombant dans le paramètre Interface irrégulière entre la lésion et le paramètre Hricak E, Radiology 2007 + Extension aux paramètres Probable si infiltration du stroma fibreux cervical : Faux négatifs fréquents de l’IRM Proximale : Rupture du stroma fibreux cervical Distale : Extension large Fixée : Envahissement des releveurs, des pyriformes Urinaire : Si dilatation urétérale Envahissement des paramètres : proximal Envahissement des paramètres : distal + Quel est le meilleur examen d’imagerie pour le bilan ganglionnaire? 1- IRM 2- TDM 3- TEP-TDM 4- Echographie + Quel est le meilleur examen d’imagerie pour le bilan ganglionnaire? 1- IRM 2- TDM 3- TEP-TDM 4- Echographie Evaluation ganglionnaire Détection des ADP iliaques et lombo-aortiques Taille > 10 mm Performances médiocres Mais IRM > TDM Se : IRM = 60 % TDM = 43 % Sp : IRM = TDM = 85-93 % Bipat S, et al. Gynecol Oncol. 2003 Apport majeur de la TEP-TDM + Quand proposer une TEP-TDM? 1- Systématiquement pour tout cancer du col > Ia 2- Après discussion de RCP 3- En remplacement de l’IRM 4- En cas d’IRM négative pour les ganglions + Quand proposer un TEP-TDM? 1- Systématiquement pour tout cancer du col > Ia 2- Après discussion de RCP 3- En remplacement de l’IRM 4- En cas d’IRM négative pour les ganglions + Place de la TEP-TDM Intérêt essentiel dans le bilan d’extension ganglionnaire Très supérieure à IRM et TDM Se = 86 % Sp = 94 % Lin WC, et al. Gynecol Oncol. 2003 Apr;89(1):73-6 Bilan d’extension : TEP-TDM IIB : Fixation lésion cervicale ADP Iliaque G Bilan d’extension : TEP-TDM ADP Iliaques bilatérales Découverte ADP médiastinale postérieure + Limites de la TEP-TDM Extension locale : Problèmes de l’élimination urinaire du 18FDG Manque de résolution pour les lésions de petite taille Artefacts de fixation liés aux mouvements des anses grêles pelviennes Risque de faux négatif Variable de 15-20 % Association à un curage lombo-aortique en cas de lésion de plus de 2 cm et TEP négative Mortier DG, et al. Int J Gynecol Cancer. 2008 + Recherche de récidive : Quel examen d’imagerie demander en premier? 1- Scanner 2- TEP-TDM 3- Scintigraphie osseuse 4- IRM + Recherche de récidive : Quel examen d’imagerie demander en premier? 1- Scanner 2- TEP-TDM 3- Scintigraphie osseuse 4- IRM + Pourquoi un suivi par imagerie? Y a t’il une récidive : Après chirurgie conservatrice, le risque de récidive est d’environ 3-4 %/an Récidive centrale pelvectomie antérieure, postérieure ou totale Récidive latérale pas de chirurgie possible Après trachélectomie le risque de récidive augmente du fait de l’absence de radiothérapie. + Recherche de récidive IRM en cas de point d’appel clinique Douleurs Hydronéphrose TV suspect IRM systématique après trachélectomie Importance des examens antérieurs Diagnostic parfois difficile : fibrose versus récidive Performances de l’IRM : Se = 60-78 % Lai CH, et al Cancer. 2004:1;100(3):544-52 Récidive vaginale Récidive pelvienne multiple Récidive rectale Récidive latéro-pelvienne + Evaluation thérapeutique : quelle imagerie? 1- TDM 2- TEP-TDM 3- Echographie 4- IRM + Evaluation thérapeutique : quelle imagerie? 1- TDM 2- TEP-TDM 3- Echographie 4- IRM Aspects post-thérapeutiques normaux Adhérences au contact des paramètres Hypointenses en T2 Col raccourci Hyposignal franc T2 Pas de prise de contraste ou prise de contraste retardée Evaluation : réponse complète Pré-traitement Post-traitement 47 ans Tumeur IIB Pré-traitement Post-traitement IRM positive, reliquat histologique de 15 mm Avant Après + IRM de diffusion Lésions malignes et DWI : Signal hyperintense ADC abaissé Valeur élevée de b à privilégier (1000) Valeurs d’ADC inversement liées à la cellularité tumorale Valeurs d’ADC peuvent être corrélées au grade Liu Y., Eur Radiol 2013 Ganglions: hyperintenses en DWI (GG bénins et malins) Peu fiable pour la caractérisation ganglionnaire TEP> IRM pour l’évaluation ganglionnaire + Apport de la DWI Intérêt pour l’évaluation thérapeutique : Cancer du col : Modifications inflammatoires : hypersignal en DWI, ADC élevé Tumeur résiduelle : hypersignal en DWI, ADC bas Levy A. J Mag Res Imaging 2011 Facilité de détection des récidives : Lésions hyperintenses faciles à détecter en IRM Sala E. Eur J Radiol 2010 Cancer du col IB2 ADC : 1 Hétérogénéité tumorale mieux visible avec ADC + Séquences de diffusion et évaluation post thérapeutique des cancers du col utérin Utiliser des valeurs de b élevées Analyser le signal en diffusion, comparer au calcul de l’ADC Rôle dans la détection d’anomalies suspectes : « Targeting » Aide à la diminution des FP pour l’évaluation des reliquats 45 ans Surveillance après cancer du col utérin Hypersignal ischion G DWI Lésion secondaire osseuse + Conclusion Imagerie essentielle dans le cancer du col Surtout pour les formes graves Du bilan d’extension à la thérapeutique et au suivi IRM = l’examen de première intention Modifications de la stratégie en fonction de l’IRM Nécessité de connaître les modalités thérapeutiques L’imagerie fonctionnelle avec la TEP-TDM complète l’IRM + Cancer de l’Ovaire : L’imagerie en Questions + Critères de malignité d’une lésion ovarienne en échographie? 1- Taille tumorale > 10 cm 2- Contenu échogène 3- Végétations 4- Paroi épaissie de plus de 3 mm 5- Calcifications périphériques + Critères de malignité d’une lésion ovarienne en échographie? 1- Taille tumorale > 10 cm 2- Contenu échogène 3- Végétations 4- Paroi épaissie de plus de 3 mm 5- Calcifications périphériques + Cystadénocarcinome L’échographie apporte des orientations Caractéristiques malignes : Lésions mixtes solide-liquide Végétations multiples Paroi épaisse et irrégulière > 3 mm Cloisons vascularisées Se = 85-97 % Sp = 56-95 % Szpurek, Eur J Gynaecol Oncol. 2005 Cystadénocarcinome Doppler couleur: Végétations vascularisées Carcinome à cellules claires : Kyste uniloculé Avec nodule pariétal solide Carcinome indifférencié : tumeur solide avec nécrose p + + Quel examen d’imagerie devant une lésion ovarienne d’aspect malin? 1- IRM 2- Scanner 3- TEP-TDM 4- Echographie abdominale + Quel examen d’imagerie devant une lésion ovarienne d’aspect malin? 1- IRM 2- Scanner 3- TEP-TDM 4- Echographie abdominale + 3 objectifs du scanner Aide à planifier la chirurgie Sélectionner les candidates à la chimiothérapie néoadjuvante Critères de non résecabilité Guidage des biopsies péritonéales + Critères de non résécabilité? 1- Taille tumorale > 5 cm 2- Infiltration péritonéale antérieure de plus de 3 cm 3- Ascite 4- Infiltration grélique 5- Adénopathie lombo-aortique de 2 cm 6- Infiltration du pédicule hépatique + Critères de non résecabilité? 1- Taille tumorale > 5 cm 2- Infiltration péritonéale antérieure de plus de 3 cm 3- Ascite 4- Infiltration grélique 5- Adénopathie lombo-aortique de 2 cm 6- Infiltration du pédicule hépatique Infiltration digestive Pédicule hépatique Pelvis Infiltration mésentérique + Intérêt de l’IRM? 1- Caractérisation d’une lésion ovarienne indéterminée 2- Recherche de carcinose diaphragmatique 3- Recherche d’infiltration digestive? 4- Recherche de carcinose pelvienne + Intérêt de l’IRM? 1- Caractérisation d’une lésion ovarienne indéterminée 2- Recherche de carcinose diaphragmatique 3- Recherche d’infiltration digestive 4- Recherche de carcinose pelvienne IRM : Carcinose pelvienne + IRM pour caractériser une masse annexielle indéterminée Identifier la caractéristique principale et analyser 1. Masse hyperintense en T1 2. Masse solide intermédiaire ou hypointense en T2 3. Masse solide-kystique + IRM pour caractériser une masse annexielle indéterminée Identifier la caractéristique principale et analyser 1. Masse hyperintense en T1 2. Masse solide intermédiaire ou hypointense en T2 3. Masse solide-kystique + Masses hyperintenses en T1 Sang: endométriome, kyste hémorragique Graisse: tératome Mucine: cystadénome Mélanine: métastases de mélanome T2 T1 Kyste endométriosique T1 + Fat Sat T2 T1 Kyste dermoïde T1 Fat Sat + IRM pour caractériser une masse annexielle indéterminée Identifier la caractéristique principale et analyser 1. Masse hyperintense en T1 2. Masse solide intermédiaire ou hypointense en T2 3. Masse solide-kystique Fibrome ovarien FIBROME OVARIEN Sagittal T2 T1 Coronal T2 Axial T2 T1 fat sat T1 fat sat gado Fibrome ovarien D Fibrothécome ovarien G + IRM pour caractériser une masse annexielle indéterminée Identifier la caractéristique principale et analyser 1. Masse hyperintense en T1 2. Masse solide intermédiaire ou hypointense en T2 3. Masse solide-kystique + Importance de la taille Taille > 10 cm Adénocarcinome ovarien (≠ tumeur borderline) + Bénin ou malin? Plus une lésion ovarienne kystique est volumineuse, plus le risque de malignité augmente Jason, Gynecol Oncol 2011 22 ans Masse solide mixte T2 Hypervasculaire Adénocarcinome + IRM diffusion et ovaire Intérêt Caractérisation lésionnelle : Lésion hyperintense avec ADC bas : suspecte Détection de la carcinose Amélioration de la détection de la carcinose pelvienne / TDM Mais moins de résolution par comparaison au scanner en général Sala E, Radiology 2010 Carcinose Cancer ovaire + À retenir L’échographie est suffisante pour caractériser les masses ovariennes typiques : Cystadénocarcinome Cystadénome séreux ou mucineux Endométriome Tératome En cas de d’échographie suspecte, l’IRM est le meilleur examen Tumeur Borderline Contenu interne : fibrome ovarien, tératome, endométriome Rôle du scanner : Bilan d’extension du cancer de l’ovaire
