SOINS PALLIATIFS ET INSUFFISANT CARDIAQUE COMMENT

SOINS PALLIATIFS ET
INSUFFISANCE CARDIAQUE
COMMENT AIDER À SOULAGER?
L’insuffisance cardiaque rebelle – Défi diagnostique et thérapeutique
10e Symposium de la SQIC
Québec, 20 et 21 septembre 2013
Dre Caroline Michel, MD, Hôpital Général Juif, McGill University
Anie Brisebois, inf., M. Sc., Conseillère cadre, Institut de Cardiologie de
Montréal (ICM), Université de Montréal (UDM)
Marie-France Ouimette, inf., M. Sc., Conseillère cadre, ICM, UDM
Sonia Heppell, inf., M. Sc., IPSC, ICM, UDM
Déclaration de conflits
d’intérêt réels ou potentiels
Noms des conférencières:
Anie Brisebois et Marie-France Ouimette
Nous n’avons aucun conflit d’intérêt réel ou potentiel en lien avec le
contenu de cette présentation
Dre Caroline Michel
Je n’ai aucun conflit d’intérêt réel ou potentiel en lien avec le
contenu de cette présentation
Plan de la présentation
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Objectifs de la présentation
Mise en contexte
Obstacles aux soins palliatifs (SP) en insuffisance cardiaque
Recommandations
Bénéfices des SP
Les soins palliatifs à l’Institut de Cardiologie de Montréal (ICM)
Les soins palliatifs à l’Hôpital Général Juif (HGJ)
Présentation d’un cas clinique
Conclusion
Objectifs de la présentation
• Reconnaître la pertinence de développer des services en soins
palliatifs (SP) pour la clientèle insuffisante cardiaque (IC)
• Présenter deux modèles québécois d’offre de services en
soins palliatifs en insuffisance cardiaque
• Présenter un cas clinique afin de prendre conscience des
bénéfices pour la clientèle
Pertinence de
développer des services en SP
pour la clientèle IC
Mise en contexte
MCV principale cause de décès
Mise en contexte
• IC avancée
– Clientèle âgée avec comorbidités+++
– Cause majeure de mortalité & morbidité
• 50% des patients (pts) qui reçoivent un dx d’IC meurent
dans les 5 ans
– Principale raison d’admission des pts ≥ 65 ans
– Taux de mortalité > que la plupart des cancers
Davis, Mellar P. (2005). American Journal of Hospice and Palliative Medicine, 22(3):211-222
Agence de santé publique du Canada (2010). Statégie canadienne de santé cardiovasculaire et plan d’action, 116 p.
Shah, Ankit B. et al. (2013). Reviews in Cardiovascular Medicine, 14(1):41-48
Mise en contexte
• IC avancée: symptomatologie
– Similaire aux patients atteints de cancer
– Intensité des symptômes: IC > cancer
– Détresse modérée à sévère ds les 6 derniers mois
• Symptômes marqués même au repos et réfractaires au
traitement médical optimal
Bekelman, DB et al. (2009). Journal of General Internal Medicine, 24:592-598
Evangelista, L.S. et al. (2012). Journal of Cardiac Failure, 18 (12) : 894-899
Pantilat, SZ et al. (2012). Journal of Hospital Medicine, 7 : 567-572
Janssen D. et al. (2012). Journal of Palliative Medicine, 15 : 447-456
Mise en contexte
• IC avancée: symptomatologie (les + communs)
• Dyspnée: limitation importante de la capacité à
l’effort, au repos, à la parole
• Douleur: angine ou autre (“totalgie”)
• 85% des pts; 1/3 douleur sévère
• Dépression: 21 à 36% des pts
• Fatigue: souvent multifactorielle
• Oedème: OMI, ascite, anasarque ⇒ inconfort+++
Journal of the American Heart Association (2010), 120, p. 2597-2606
Shah, Ankit B. et al. (2013). Reviews in Cardiovascular Medicine, 14(1):41-48
Goodlin, S.J. et al. (2012). Journal of Cardiac Failure, 18(10) : 776-783
Mise en contexte
• IC avancée et fin de vie:
1. Mort subite ou;
2. Déclin graduel accompagné de malaises divers
qui ne sont pas forcément attribuables à l’IC
• Ex.: douleur, chutes, problèmes cognitifs, anxiété,
troubles du sommeil, etc.
Agence de santé publique du Canada (2010). Statégie canadienne de santé cardiovasculaire et plan d’action, 116 p.
Mise en contexte
• IC avancée et soins palliatifs:
– Cancer = soins palliatifs, mais IC ≠ soins palliatifs
– En 2007, environ 90% des patients bénéficiant
d’un programme de soins de fin de vie étaient
atteints du cancer
Shah, Ankit B. et al. (2013). Reviews in Cardiovascular Medicine, 14(1):41-48
Agence de santé publique du Canada (2010). Statégie canadienne de santé cardiovasculaire et plan d’action, 116 p.
Obstacles aux SP en IC
• Trajectoire spécifique
en dents de scie
• Incompréhension de
l’approche en SP et des
bénéfices potentiels
Brännström, M. et Boman, K. (2012). European Journal of Cardiovascular Nursing, 12(3):269-275
Goodlin, Sarah J. (2009). Journal of the American College of Cardiology, 54(5):386-396
Obstacles aux SP en IC
• Incertitude pronostique :
– Difficulté à reconnaître la fin de vie
– Peu de signes et symptômes spécifiques à la fin de vie
(idem à chaque détérioration)
– Outils pronostiques non validés en IC et peu aidants en
clinique
– Difficulté de reconnaître le moment où il faut aborder la
question de fin de vie et le niveau de soins
• De plus,…..barrières individuelles en lien avec la
mort, manque de temps, etc.
Recommandations
• Association Canadienne de soins palliatifs
– SP → plus tôt au cours de la maladie
– SP → parallèlement aux traitements actifs
Figure adaptée de : Association Canadienne de soins palliatifs. Modèle de guide des soins palliatifs
fondé sur les principes et les normes de pratique nationaux, mars 2002, p. 32
Recommandations
• Société canadienne de cardiologie (2011)
– Introduction précoce des SP, parallèlement à
d’autres traitements initiés pour prolonger la vie
• Ex.: médication, inotropes IV, PM défibrillateur, dialyse,
assistance ventriculaire
– Implication des SP en fonction des symptômes et
des besoins plutôt que sur un pronostic
• NYHA III-IV avec symptômes réfractaires au Tx optimal
McKelvie, R.S. et al. (2011). Canadian Journal of Cardiology, 27: 319-338
Bénéfices des SP
• Études randomisées contrôlées
– Évaluation de l’efficacité d’un suivi conjoint SP et clinique
IC (CLIC) en ambulatoire
• À 3 mois post-congé : amélioration significative des
symptômes d’inconfort, de la dépression et de la qualité de
vie (QDV)
– Évaluation d’une implication précoce des SP chez clientèle
oncologique
• Amélioration de QDV et de la survie de 2.7 mois et
diminution des interventions invasives en fin de vie
Evangelista, L.S. et al. (2012). Journal of Cardiac Failure, 18 (12) : 894-899
Strand , J.J. et al. (2013). Mayo Clinic Proceedings, 88 (8): 859-865
Présentation de modèles québécois
d’offre de services en soins palliatifs
en insuffisance cardiaque
Les soins palliatifs à l’ICM
• Création d’un comité de soins palliatifs à l’automne
2006
• Équipe interdisciplinaire mobile (mode consultation)
– Inf., TS, pharmacie, nutritionniste, soins spirituels,
cardiologues, anesthésiologiste, psychiatre
– ∅ médecin spécialisé en SP, re: pénurie de ressources,
variation du volume de patients, etc.
– ∅ lit dédié
– Suivi conjoint; visite quotidienne des pts
– Rencontre mensuelle du comité
Les soins palliatifs à l’ICM
• Rôles et interventions:
– Soutien pt-famille et équipe de soins
– Ajustement du tx pharmaco
– Clarification du niveau de soins et du plan de tx
– Coordination des ressources
– Agent de communication (catalyseur)
– Suivi de deuil
– Enseignement, recherche et développement
Les soins palliatifs à l’ICM
• Portrait de la clientèle suivie par l’équipe de
soins palliatifs (demandes de consultation)
1. Maladie cardiovasculaire (MCV) au stade
terminal (75 à 80% des demandes)
• MCV ischémique, valvulaire, congénitale et greffés
2. Arrêt de traitements en soins intensifs
3. Porteurs d’un dispositif d’assistance ventriculaire
(DAV) en tant que traitement définitif
(“destination therapy”)
When you’re the only ones in the department talking about death you
start to feel like the reaper…
Historique
• 2011: “Cardiac Palliative Care Service”
– Patients de CLIC
– Suivi conjoint avec CLSC
– Suivi hospit aux étages: Cardio CLIC, MD SP, inf CLIC
– À la CLIC:
• Lasix IV, NTG IV, milrinone IV, dobutamine IV
• Permet aux patients de rester chez eux plus longtemps
– 2 lits dédiés en cardiologie
Brännström, M. et Boman, K. (2012). European Journal of Cardiovascular Nursing, 12(3):269-275
S'adapter aux limitations et
à l’évolution de la maladie
• Les patients et leurs proches diffèrent dans leur désir
d’avoir des directives anticipées:
– Les proches désirent des directives anticipées, alors que
les préférences des patients varient à ce sujet
– Plusieurs patients ne veulent pas discuter du futur
– Différents besoins des patients et de leurs proches doivent
être considérés en SP pour IC
Bekelman, Nowels, Retrum, Allen, Shakar, Hutt, et al. (2011)
Indicateurs de la pertinence de
revoir les objectifs de soins
• Bilan annuel
• Éléments nécessitant une ré-évaluation
– Augmentation du fardeau des symptômes
– Diminution de la capacité fonctionnelle
– Perte d’autonomie dans les AVQ
– Chutes
• Hospitalisations répétées
• Augmentations répétées des doses de diurétiques
• Patient “froid et humide”: hypoperfusion, IRA, surcharge
• Chocs de pace défibrillateur (initial ou répétés)
• Initiation d’inotropes
• Hémodialyse
• Nouvelles comorbidités majeures (cancer, AVC, etc.)
Circulation April 17, 2012
Création d’une clinique SP cardiaque
• Janvier 2013
• Cliniques mensuelles dans CLIC
• “Heart Failure Supportive Care Clinic”
– Cardiologue
– MD soins palliatifs
– Infirmière cardiaque-palliatif
– Travailleuse social
– Nutritionniste
80% des patients décrivent des
douleurs…à de multiples endroits et
d’étiologies différentes
Brannstrom M, Boman K, 2012;Eur J of Cardiovascular Nursing 12(3);269-275
Un modèle de soins en
clinique de SP cardiaques
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•
L’image de soi
L’autodétermination
Relations sociales
Le contrôle des symptômes
Synthèse
Se rendre….
Ternestedt, BM, Dignity in Care for older people 2010,pp 146-165
Pharmacothérapie
Médication en cours
Suggestions des SP
Héparine 5000 u s/c q 12h
Cesser
Milrinone 20mg/100cc à 7 cc/h
Sevrer, ↓ à 4 cc/h
Coreg 6,25 mg PO Bid
↓ 3,125 mg AM et garder 6,25 mg HS
Aldactone 12,5 mg PO die
Maintenir
Nitrodur 1 timbre de 0,4 mg/h die le jour
Maintenir
Lipitor 10 mg PO die
Cesser
Synthroïd 0,125 mg PO die
Maintenir
Allopurinol 50 mg PO die
Maintenir
Diamicron LA 60 mg PO die
Maintenir
Calcium 500 mg PO Bid
Cesser
Multivitamines 1 co PO die
Cesser
Lasix 120 mg PO Bid
Maintenir
Pharmacothérapie
Suggestions des SP : AJOUTS
Dilaudid 0,5 mg PO HS
Dilaudid 0,5 mg PO q 2h PRN si dyspnée, douleur ou inconfort
Maxéran 5 mg PO q 8h PRN
Colace 100 mg PO Bid
Senokot 8,6 mg PO HS PRN
Ativan 0,5 mg PO HS PRN
Protocole de détresse PRN
Light-McGroary K-A, Goodlin S (2013);Curr Opin Support Palliat Care,7;14-20
Présentation de cas cliniques en
insuffisance cardiaque
Service de SP cardiaques:
l’expérience d’un patient
• M. K. était un père,
un mari, un amateur
de cuisine indienne
et de sciences
naturelles, un
paysagiste, un
linguiste, un
bibliophile – un
homme de la
Renaissance.
Utilisé avec la permission de la famille K. (2012)
Monsieur Léo
• ♂ 65 ans
• RC: dyspnée CF ¾, inappétence, fatigue extrême,
épisodes de lipothymie
• Retour à l’urgence < 24 heures post congé
– Dit se sentir très faible et essoufflé. Il se dit « au bout du
rouleau et découragé car il est sorti de l’hôpital hier… »
• Hospitalisé à l’unité de médecine pour évaluation
et stabilisation
• 3ième hospit. en 7 mois : IVD > IVG, bonne évolution
sous lasix IV et milrinone++
Monsieur Léo
• ATCD ♥
–
–
–
–
–
–
–
–
–
CMP dilatée (non ischémique), FE 20%
Dysfct. VD sévère
Non candidat à la greffe, ni DAV
IM ¾, IT sévère, HTP modérée
PMP défibrillateur BI-V en 2012
IRC ≈ 360 (suivi en néphro)
Diabète
HTA
Dyslipidémie
Monsieur Léo
• NOTE MÉDICALE:
– Hypoperfusion rénale + défaillance ♥ globale BIV
• non candidat à la greffe ou DAV
• milrinone dépendant (3e hospit)
– Donc CMP dilatée (non ischémique) d’allure
terminale avec syndrome cardio-rénal. Pronostic
réservé avec peu d’options thérapeutiques. Soins
de confort à privilégier.
Monsieur Léo
• Évaluation des préoccupations
• Patient :
– Qu’est-ce que vous comprenez de votre situation actuelle?
• “Le médecin m’a dit que j’en avais pour qq semaines à vivre… »
– Intervention: discussion p/r notion d’espoir, vitalité et du
“comment” on choisit de vivre le temps qui reste…
– Qu’est-ce qui vous préoccupe le plus?
• “De ne pas pouvoir retourner chez moi…je voudrais mourir à la
maison…”
– Intervention: enseignement et info p/r aux possibilités vs
réalités d’une fin de vie à la maison; identification du “signal”
que la fin de vie approche…
Monsieur Léo
• Évaluation des préoccupations
• Patient :
– « Ne me parlez surtout pas de prendre de la Morphine…je veux garder
toute ma tête et surtout je ne veux pas mourir plus vite que prévu…!»
• Intervention: enseignement; “ébranler” les croyances p/r opioïdes
– « Moi ce que je veux, c’est mourir sans souffrance… je ne veux surtout
pas mourir étouffé… Le mieux ça serait de mourir dans mon
sommeil…»
• Intervention: réassurance et info p/r aux Rx disponibles
permettant le soulagement des symptômes + PM défibrillateur et
possibilité de désactiver
Monsieur Léo
• Évaluation des préoccupations
• Conjointe :
– « J’aimerais ça que vous lui expliquiez à quel point c’est important de
respecter sa diète et sa limite liquidienne, parce que c’est souvent un
sujet de disputes entre nous... En plus, il ne mange presque plus rien….
Et je n’arrête pas de lui dire que s’il ne mange pas, il ne peut pas aller
mieux… »
• Intervention: enseignement et discussion p/r à la qualité de vie;
risques et bénéficies associés à la diète (choix éclairé);
déculpabilisation; normalisation de la perte d’appétit en fin de vie
Monsieur Léo
• PLAN DE SOINS:
– Optimiser confort: ajustement de la médication et
ajout dilaudid + ativan + protocole de détresse
– Planifier sortie: évaluation du soutien à domicile
possible via CLSC
– Soutenir pt et conjointe
– Amorcer discussion pour la désactivation du PMP
défibrillateur
– Revoir le niveau de soins et le statut RCR:
communication du plan à l’équipe de soins
Monsieur Léo
• SUIVI:
– 11 mai: pt se dit bcq + confortable; RAD avec
coordonnées d’un contact ICM en soins palliatifs
– 21 mai: retour d’appel à la conjointe qui
s’inquiète, re: son mari n’urine presque plus
• Intervention: évaluation de la situation;
soutien/renforcement; décision conjointe du maintien
à domicile selon souhaits du pt
– 28 mai: retour à l’urgence et admission à l’unité
de médecine x soins de fin de vie
– 1er juin: décès du patient entouré des siens
« Leur vie est parfois décrite comme étant une
vie près de la mort: une vie en montagnerusses. La progression imprévisible de la
maladie place les patients et leurs proches à
risque de ne pas avoir accès aux SP. »
(traduction libre)
Brännström, M. et Boman, K. (2012). European Journal of Cardiovascular Nursing, 12(3):269-275
Conclusion
•
IC avancée associée à
• Un fardeau de symptômes (physiques, psychosociaux et spirituels)
entraînant une “souffrance globale”
–
Sous utilisation des opioïdes pour le soulagement de la douleur et de la dyspnée
• Des symptômes similaires et d’intensité comparable au cancer
• Les recommandations favorisent l’introduction précoce des SP dans
la trajectoire et ce, parallèlement à d’autres traitements actifs
• La décision d’impliquer les SP devrait être basée sur une évaluation
des symptômes et des besoins plutôt que sur une estimation
pronostique. Sinon, les pts et leur famille risque d’en être privés
• Une approche intégrée SP-CLIC permet d’améliorer la qualité de
vie, d’optimiser le confort et possiblement de diminuer les
hospitalisations répétées