Dossier médical pré chirurgie cardiaque

DOSSIER MEDICAL PRE-CHIRURGIE CARDIAQUE
Nom :
Prénom :
Adresse :
Date de naissance :
Contacts :
Tél. 1 :
Tél. 2 :
E. Mail :
ANTECEDENTS :
•
•
Familiaux :
-Cardiopathie chez les parents : Non
Oui
Si Oui, précisez :
-Cardiopathie dans la fratrie :
Non
Oui
Si Oui, précisez :
-Autres :
Non
Oui
Si Oui, précisez :
Personnels :
1. Médicaux :
- Paludisme :
- Drépanocytose :
- Thalassémie :
- R A A connu :
- Autres :
2. Allergiques :
- Asthme :
- Allergies cutanées :
- Autres :
3. Chirurgicaux :
Non
Non
Non
Non
Non
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Si Oui, date de la dernière crise :
Non
Non
Non
Oui
Oui
Oui
Si Oui, date de la dernière crise :
Si Oui, depuis quand :
Si Oui, précisez :
Si Oui, précisez :
HISTOIRE DE LA MALADIE :
(Précisez date de découverte de la cardiopathie, date d'éventuels épisodes de décompensation, divers traitements suivis et explorations éventuellement déjà effectuées)
SIGNES FONCTIONNELS :
1)
2)
3)
4)
5)
Dyspnée : Stade I NYHA
Evolutivité de la dyspnée : Stable
Angor :
Non
Oui
Si Oui, précisez :
Oui
Si Oui, précisez :
Palpitations : Non
Autres :
EXAMEN CLINIQUE :
Taille :
cms
P.A . (Bras droit) :
Poids :
mmHg
Kgs
Surface corporelle :
mmHg
P. A. (Bras gauche):
Température :
Auscultation cardiaque :
Signes d'insuffisance cardiaque gauche :
Non
Oui
Si Oui, précisez :
Signes d'insuffisance cardiaque droite :
Non
Oui
Si Oui, précisez :
Non
Oui
Régime hyposodé :
Non
Autres :
Si Oui, précisez :
TRAITEMENT ACTUEL :
Oui
°C
ELECTROCARDIOGRAMME :
(Joindre tracé)
Rythme sinusal
Espace PR :
Axe QRS :
ms
°
Repolarisation normale
ECHO DOPPLER CARDIAQUE :
(Joindre photos et vidéos)
OPERATEUR : Eric DOLLA
Normale
VALVE MITRALE :
Rétrécissement mitral :
Gradient maximal (mmHg) :
Planimétrie (cm2) :
Gradient moyen (mmHg) :
SM par PISA (cm2) :
Insuffisance mitrale :
S O R (mm2) :
Volume régurgité (ml) :
Normale
VALVE AORTIQUE :
mm
Diamètre télé diastolique :
20/37 mm
Rétrécissement aortique :
Gradient moyen (mmHg) :
Gradient maximal (mmHg):
Surface aortique (cm2) :
Insuffisance aortique :
Vena Contracta (mm) :
VTD Isthme (m/s) :
SOR (mm2) :
VR (ml) :
VALVE TRICUSPIDE :
PHT (ms) :
Normale
Régurgitation :
PAP systolique (mmHg) :
VENTRICULE GAUCHE :
Diamètre diastolique :
Diamètre systolique :
Epaisseur télé systolique septum :
Epaisseur télé systolique P. Post. :
mm
mm
mm
mm
35/57 mm
25/41 mm
6/10 mm
5/8 mm
ASPECT 2 D :
Cinetique globale et segmentaire normale
Fonction diastolique :
normale
F. E. V. :
OREILLETTE GAUCHE :
mm
Taille :
CAVITES DROITES :
Normales
PERICARDE :
Normal
CONCLUSION :
< 35 mm
Absence d'anomalies valvulaires significatives
Ventricule gauche normal
Cavites droites non dilatées
Absence d'epanchement pericardique
BILAN DENTAIRE :
Normal :
Pathologique :
Extractions effectuées : Non
Si Pathologique, précisez :
Oui
Conclusion : Apte à la chirurgie sur le plan dentaire : Non
Oui
BILAN PRE-ANESTHESIQUE :
Classification ASA :
Grade : ASA I
Conclusions :
Score de Mallampati :
Grade I : Patient en bonne santé
Grade II : Atteinte modérée d’une grande
fonction vitale
Grade III : Atteinte sévère limitant
l’activité
Grade IV : Perturbation invalidante
menaçant la vie
Grade V : Patient moribond
Score : Mallampati 1
Mallampati 1 : luette, voile du
palais et piliers du voile vus
Mallampati 2 : pointe de la luette
masquée par la base de la langue
Mallampati 3 : seul le voile du
palais est vu
Mallampati 4 : seul le palais
osseux est vu
BIOLOGIE :
(Joindre les résultats)
Bilan biologique effectué : Non
Oui
FN Numération :
Normale
Anormale
Si anormale, précisez :
Ionogramme :
Normal
Anormal
Si anormal, précisez :
Fonction rénale :
Normale
Anormale
Si anormale, précisez :
Electrophorèse Hb :
Normale
Anormale
Si anormale, précisez :
Bilan inflammatoire : Normal
Anormal
Si anormal, précisez :
ASLO :
Anormal
Si anormal, précisez :
Autres :
CONCLUSIONS :
Score de PARSONNET :
Normal