Evaluation des risques en ambulatoire - FHF-PL

Evaluation des risques en ambulatoire
Application à la sécurité des patients
en chirurgie ambulatoire
Dr P.Roussel
. Ancien chef de projet HAS
. Ancien coordonnateur de la gestion des
risques en centre hospitalier
Séminaire FHF Pays de Loire
Nantes, le 17/03/16
1. La chirurgie ambulatoire : contexte
1. Une
définitionet
pour
la France
Contexte
problématique
« Des actes chirurgicaux programmés et réalisés dans des conditions
techniques nécessitant la sécurité d’un bloc opératoire, sous une
anesthésie de mode variable, suivie d ’ une surveillance
postopératoire permettant, sans risque majoré, le retour à domicile du
patient le jour même de son intervention »
2. Des pratiques variables selon les pays
. USA : 83% des actes chirurgicaux, Europe du Nord : près de 70%
. France : un retard (40%)
. Grande variété selon les régions, les établissements (dont au sein
des CHU) et les pathologies prises en charge
3. Des explications de nature culturelle et organisationnelle
. Formation des professionnels de santé, capacité d’adaptation des
organisations, sociologie des patients
. Entre méconnaissance et réticence individuelle ou collective
4. UnContexte
objectif national
des pouvoirs publics
et problématique
. > 50% des actes chirurgicaux pratiqués en ambulatoire en 2016
5. Des enjeux importants en termes
. d’efficacité (réponse aux objectifs de qualité et sécurité des soins)
. d’efficience (atteinte des objectifs au meilleur coût)
6. Une démarche du Ministère de la santé
. Saisine d’agences sanitaires en vue d’émettre des recommandations
Haute Autorité de santé (HAS)
Agence nationale pour l’Amélioration de la Performance des
établissements (ANAP)
. Démarche sur les indicateurs d’activité et de sécurité (HAS,
Ministère)
. Prise en compte dans la circulaire DGOS du 06/06/11 relative aux
orientations nationales de formation 2012
Programme de travail HAS/ANAP (2012-2015)
Axe 1 : Produire un socle de connaissances commun
Axe 2 : Préciser les critères de sélection / éligibilité des patient
Axe 3 : Préciser la dimension organisationnelle
. Démarche analytique
Etalonnage comparatif (benchmarking) (15 établissements) (ANAP, 2012)
Analyse de risques associés aux soins (5 établissements) (HAS, 2012)
. Démarche de production
Outils dérivés des analyses de risques, recommandations (HAS, 2012)
Recommandations (HAS-ANAP, 2013)
. Démarche d’accompagnement (20 établissements volontaires, 3
ARS)(ANAP)
Axe 4 : Evaluation, outils et recommandations économique
Axe 5 : Diffuser des indicateurs de suivi et d’évaluation
Axe 6 : Faire évoluer en conséquence les procédures de Certification
des établissements de santé et d’Accréditation des médecins
La sécurité des soins : une problématique de santé publique récemment identifiée
abordée de façon thématique en années 90 (hygiène, vigilances réglementaires, anesthésie)
Enquêtes sur les EIG associés aux soins (USA 1994, France 2003, 2004, 2009)
++ dont activités
interventionnelles
Une politique publique évolutive : une approche globale, décloisonnée, centrée sur le patient
1. Au niveau législatif (loi HPST 2009)
2. Au niveau réglementaire (dont rôle des CME et fonctions dédiées)
-sur un mode « générique »
-voire sur un mode thématique (radiothérapie, lactariums, médicament, LBM, CHPOT, etc.)
3. HCSP : recommandations nov. 2011 (politique globale et intégrée de la sécurité des patients)
4. 1er programme national pour la sécurité des patients 2013-2017 (4 axes, 90 actions)
Des dispositifs nationaux opérationnels (combinés ou non)
1. Certification des établissements de santé (via HAS, référentiel V2010/V2014, PEP, IND, GDR a
posteriori, GDR a priori, culture de sécurité, liste de 20 processus clés, compte qualité)
2. Accréditation des médecins avec pratiques à risques (17 spécialités)
3. Rôle des ARS (autorisations d’activité, CPOM, CBU Médicament via OMEDIT)
4. Accréditation des LBM (via COFRAC), 5. Indicateurs nationaux en Qualité Sécurité Soins
6. Autres actions thématiques (radiothérapie, lactarium, CHPOT, programme PACTE, etc.)
Recommandations
méthodologiques
concepts, méthodes,
outils, etc.
Recommandations
professionnelles
HAS, sociétés savantes
Structures
régionales d’appui
Assureurs
Conseil, visites de
risques, formation
2. La démarche nationale en qualité-sécurité des soins (2009-2017)
La santé : un système sûr ? (selon R.Amalberti)
Pas de système après
ce point
Chirurgie
Urgences
Radiothérapie
Transfusion
Risque médical
Anesthésie ASA
1 et 2
Alpinisme
Himalayen
Vols
charters
Pêche artisanale
Aviation civile
Rail (France)
ULM
Activités
agricoles
Sécurité routière
Industrie nucléaire
Industrie chimique
Risque
de catastrophe
10-1
Très peu sûr
10-2
10-3
10-4
10-5
10-6
10-7
Extrêmement
sûr
6
La nécessaire prise en compte d’un niveau de maturité institutionnel
inégal en matière de gestion des risques associés aux soins
Réalité du terrain (Enquête 2009, Certification)
E. « Intégré »
D. « Proactif »
A. « Pathologique »
B. « Réactif »
C. « Bureaucratique »
A. Pourquoi devons-nous perdre notre temps sur les problèmes de sécurité des soins ?
Des caractéristiques : L’information est cachée. Les messagers sont neutralisés. Les responsabilités sont évacuées. Les passerelles ne sont pas encouragées
(toute généralisation est bannie). Les erreurs sont couvertes. Les nouvelles idées sont évacuées.
B. Nous agissons quand il y a un accident
C. Nous avons des systèmes en place pour gérer tous les risques identifiés
Des caractéristiques : L’information peut être ignorée. Les messagers sont tolérés. La responsabilité est compartimentée. Les passerelles sont autorisées mais
négligées. Les erreurs sont imputées à des personnes (sanctions). Les nouvelles idées créent des problèmes (elles sont débattues dans le cadre d’un agenda à
long terme).
D. Nous sommes toujours en alerte, nous avons à l’esprit les problèmes de sécurité des soins qui pourraient
survenir
E. La gestion de la sécurité des soins est intégrée à chacune de nos activités
Des caractéristiques : L’information est activement recherchée. Les messagers sont encouragés. Les responsabilités sont partagées. La généralisation est
valorisée. Les erreurs donnent lieu à des enquêtes (au-delà des personnes). Les nouvelles idées sont immédiatement débattues
Maturité institutionnelle d’une démarche de gestion des risques (Manchester Patient Safety Framework)
Guide HAS : Mise en œuvre de la gestion des risques associés aux soins
en établissement de santé. Des concepts à la pratique. Mars 2012
Fonction de gouvernance ou de pilotage (direction et CME)
 A1. Effectuer le bilan de l’existant
 A2. Sur la base du bilan, définir une politique et la décliner en un
programme d’action qualité-sécurité des soins
 A3. Définir, adapter ou mettre en place les structures pour le pilotage, la
coordination, l’analyse et le traitement des risques
 A4. Développer une culture de sécurité des soins et des pratiques de
management associées
 A5. Suivre la mise en œuvre du programme et évaluer les résultats
Fiche n°
Fiche n°
Fiche n°
Fiche n°
Fonction de coordination en gestion des risques
associés aux soins
 A6. Obtenir un consensus pour le partage de méthodes et outils validés
(repérage, traitement)
 A7. Définir le système d’information
 A8. Rendre lisible le dispositif de la gestion des risques associés aux
soins
 A9. Organiser l’accompagnement des professionnels
 A10. Tracer les éléments d’identification, d’analyse et de traitement des
risques associés aux soins
 A11. Alerter l’instance de pilotage sur des niveaux de risques jugés
inacceptables
Fiche n°
Fiche n°
Fiche n°
Fiche n°
Fonction de mise en œuvre opérationnelle
 A12. Conduire les démarches préventives et correctives d’analyse et de
réduction des risques
Etc.
Un guide structuré par fonctions, axes de déploiements, fiches techniques
3. Des concepts pour « penser et agir ensemble »
1 : La sécurité (une des 8 dimensions de la qualité)
8 dimensions
Critères spécifiques dans
le champ des soins
Une exemple :
Prise en charge de la douleur
Sécurité
Innocuité
. Maîtrise de l’équipement (pompe)
. Compétences validées
. Protocoles validés, tenus à jour
Accessibilité
Accéder aux soins de
manière égale, sans perte
de chances
. Disponibilité des compétences médicales et
paramédicales
. Approvisionnement assuré
. Protocoles disponibles
Acceptabilité
Dont dignité, intimité,
empathie, confort
. Prévention et traitement systématique de la
douleur liée aux soins
. Information du patient
Caractère
approprié
Dont responsabilisation,
personnalisation
. Respect des recommandations, du terrain, etc.
Continuité
Entre professionnels,
spécialités, établissements
. Médecin référent du patient
. Accès aux données du dossier
. Courriers de transmission
Délivrance au
bon moment
Délivrer les soins à la
demande
. Ecoute du patient, disponibilité du personnel,
du matériel
Efficacité
Performance des soins
. Apaisement
Efficience
Efficacité au meilleur coût
. Maîtrise des coûts en situation d’apaisement
A traduire en
spécifications
Pas de qualité
sans mesure
2. Approche des organisations par les processus, les étapes et les risques
associés Le volet gestion des risques associés aux soins
Pilotage par
« la norme »
Etape 1
Etape 2
Etape 3
Etape 4
Etc.
Pilotage par
les résultats
3. Barrières de sécurité
Barrière de
prévention
1
2
3
Barrière de
récupération
Arrêt
Barrière
d’atténuation
des effets
Arrêt
4
Un système sûr combine les 3 types de barrières
2 exemples (identité du patient, préparation du matériel chirurgical)
Des concepts structurants et partagés pour « penser et agir ensemble »
4. Concept de « défense en profondeur »
Des « barrières de sécurité » (prévention, récupération, atténuation) inactives ou érodées
Causes patentes
Patient
Ex. Erreur de médicament
Ex. Erreur de voie d’administration
Etc.
Tâche
Accident
Professionnel
Arrêt
Equipe
Conditions
de travail
Arrêt
Organisation
Causes latentes
Contexte
institutionnel
Ex. Allergie non connue du patient
Ex. Absence de coordination entre acteurs
Ex. Insuffisance d’organisation
Ex. Protocole inadapté
Etc.
Des concepts pour « penser et agir ensemble »
6. Amélioration continue de la qualité (Deming)
4. Réagir
Suivi des actions (dont indicateurs)
Organisation des projets
Plan d’actions
Priorisation des actions
1. Prévoir
Décider la mise en œuvre
Choix du thème (critères)
Informer
2. Mettre en œuvre
3. Evaluer
Approche par comparaison à un référentiel
Approche par les processus
Approche par les problèmes
Approche par les indicateurs & comparaison
Choix de la méthode
Identification du référentiel
Organiser les groupes
Former selon besoins
Par exemple dans le cadre d’une EPP, d’une RMM (HAS, Juin 2009)
3. Des concepts structurants pour « penser et agir ensemble »
7. Bonnes Pratiques de Sécurité (physiques, organisationnelles, comportementales)
Etape 1
Sélectionner un processus
Organiser la démarche
Etape 2
Analyser la situation
Identifier les risques
Via les pratiques
de travail en équipe
. « Briefing »
. « Débriefing »
. Contrôle croisé
. « Check-list »
. Communication sécurisée
. Travail en binôme (et répartition
organisée des tâches)
Etape 3
Evaluer et hiérarchiser
les risques
Etape 4
Traiter les risques
Via les pratiques
individuelles
. Autocontrôle
. Liste des actions effectuées
ou à effectuer
. Détrompeur
Etape 5
Suivre les risques et
pérenniser les résultats
Mixtes
. Délégation contrôlée
. Gestion de l’interruption
de tâches
. Arrêt de tâche en cas de
doute et demande d’aide
L’équipe : un des facteurs déterminants de
la sécurité des soins
Des barrières de sécurité (de prévention ou de récupération)
4. Recommandations HAS 2013 pour la sécurité en chirurgie
ambulatoire : démarche méthodologique et propositions
Le volet gestion des risques associés aux soins
Finalité : Production de recommandations et d’outils et destinés aux professionnels
Temps 1 : 1er semestre 2012
. Produire des analyses de risques a priori avec les opérateurs du terrain (prenant en compte
les modèles organisationnels connus et les dysfonctionnements locaux identifiés)
Analyse de risques effectuée par méthode « AMDE »
5 établissements (2 CH, 2 cliniques, 1 CHU / 3 hôpitaux), adultes / enfants, typologie
organisationnelle
Temps 2 : 2ème semestre 2012
. Analyse de la littérature
. Concevoir des outils pour la sécurité des soins
Temps 3 : 4ème trimestre 2012 / 1er trimestre 2013
. Rédiger les recommandations en gestion des risques
. Finaliser les outils
HAS. Sécurité du patient en activité de chirurgie ambulatoire. Mars 2013
Temps 1 : Analyse de risques effectuée par méthode « AMDE processus »
Approche par segments puis analyse qualitative par étapes (principe)
Segment 1
Eligibilité
du patient
(Chir, MAR, Sec)
Segment 2
Planification
Organisation
(Bloc, UCA/UA)
Temps 1 : Description du
processus selon ses étapes
n°
2.6
Segment 3
Patient J-1
(IDE)
Segment 4
Patient J0
(IDE, MAR, Chir)
Temps 2 : Identification et analyse
des modes de défaillances potentielles
Segment 5
Patient J+1
(IDE)
Segment 6
J+30 ?
(Chir, DIM?)
Temps 3 :
Identification
des barrières de sécurité
Quoi
Qui
Avec quoi
Modes de
défaillance
Effets
Conséquences
Causes possibles
des défaillances
En J-1 (14h au
plus tard)
Cbloc
ou
Adj
. Critères de
passage (allergie,
chir propre ou non,
capacité des
patients à sortir
pour 19h, durée de
séjour prévisible en
UA)
Critères de
programmation
(classe
d’Altenmeier)
difficiles à
respecter (voire
non respectés)
. Non respect des
recommandations
d’hygiène
hospitalière
. Impact
infectieux
possible sur un
patient de classe
1 programmé
après un patient
pour intervention
de classe 2
. Croissance de
l’activité
ambulatoire
. Eligibilité de
nouvelles
pathologies en
ambulatoire
(montée en charge
des chirurgies à
potentiel infectieux
de classe 2)
1. Actions de prévention
. Anticipation par adaptation de la répartition
quantitative par pathologie au sein du créneau
réservé pour un chirurgien
. Disposer de salles d’intervention de type ISO5
(rapidité du renouvèlement d’air)
2. Récupération (détection avant incident)
???
3. Atténuation des effets après incident
. Garder le patient en chirurgie conventionnelle au
terme de J0
Durées
d’intervention
et/ou ordre de
passage non
adaptés
. Impact sur la
définition des
horaires de
convocation
. Impact sur
‘activité du bloc
(retards)
. Défaut de
maîtrise du Cadre
de Bloc de la durée
de l’intervention,
du type
d’anesthésie, des
modalités de
fonctionnement de
l’UA (temps
préparatoire d’un
patient)
1. Actions de prévention
. Connaissance par le cadre de Bloc de la durée de
l’intervention, non pour la pathologie mais pour
chacun des patients (via le document type
d’annonce), du type d’anesthésie (ALR ? via ?), des
temps de préparation (via le cadre de l’UA)
2. Récupération (détection avant incident)
. Via la validation du programme par le MAR
Coordonnateur responsable des programmes, puis
via chacun des MAR à la réception du programme
3. Atténuation des effets après incident
. Ajustement du programme opératoire en J0
. Finaliser le
programme
opératoire
(ordre de
passage au
boc, heure de
convocation en
UA sauf pour
OPH où les
heures sont
indiquées par
le chirurgien)
. Diffuser le
programme
Un système sûr combine les 3 types de barrières
Segment 5
Patient J+1
(IDE)
Consultation de suivi
Segment 4
Patient J0
(IDE, MAR, Chir)
Astreinte et appel tél vers le patient en J+1
Information et documents remis au patient
Surveillance en UCA / Critères de sortie
Document Bloc - UCA
Critères de sortie de SSPI
Segment 3
Patient J-1
(Sec, IDE)
Check-list en BO
Document UCA - Bloc
Vérifications UCA pré-op en J0
Appel téléphonique vers le patient en J-1
Segment 2
Programmation
Organisation
(Cadres, MAR, Chir )
Programmation des entrées
Préparation du matériel
Programmation du personnel
Validation de la programmation
Segment 1
Eligibilité
du patient
(Chir, MAR, IDE, Sec)
Programmation (bloc intégré ++)
Demande de réservation de matériel
Demande de programmation
Information du patient éligible
Eligibilité du patient
Temps 1 : Au terme de l’analyse effectuée
Segments, étapes, points clés, barrières de sécurité (principe)
Segment 6
J+30 ?
(Chir, DIM?)
ETAPE 1 : 1.1 Référentiel d’audit interne (évolutif)
(Plan via 1. Management, 2. Segments de prise en charge, 3. Fonctions support)
Planification
Sortie du patient
Soins post opératoires
Acte chirurgical
Réveil et soins de suite immédiats
Anesthésie
Acheminement vers le service
d’hospitalisation
Programmation
opératoire
Acheminement du paient vers la salle
d’opération
Concertation
pluridisciplinaire
Préparation du patient
Bilan
complémentaire
Bilan complémentaire éventuel
Consultation
anesthésique
Visite pé opératoire médico-chirurgicale
Consultations
spécialisées
Hospitalisation du patient
Consultation
chirurgicale
Accueil administratif du patient
Données d’entrée (politiques publiques, réglementation,
recommandations et normes, besoins des usagers, etc.)
Régulations (Direction générale / Instances représentatives / Coordination des soins / Commissions)
des ressources
Ressources humaines
Matériels
Locaux, milieu & circuits
Hygiène
Logistique (transports, linge, stérilisation,
approvisionnements, consommables, pharmacie, PSL)
Systèmes d’information (patient, système) et d’aide à la décision
Système documentaire
Qualité, Risques, Evaluation
Données de sortie (Satisfaction des usagers, évaluation des pratiques,
REX et dynamique d’amélioration)
Valeurs / Projets (d’établissement et de pôle) / Plans directeurs / Programmes / Projets / Opérations
Temps 1 : Au terme des analyses effectuées
3 catégories de risques identifiées
. Risques liés au processus de prise en charge du patient (facteurs
techniques, humains et organisationnels)
Des réponses (recommandations, formation, DPC, outils)
. Risques liés au défaut d’adhésion collective au changement
organisationnel en cours (la chirurgie ambulatoire devenant l’offre de
base)
. Risques liés à des pressions institutionnelles fortes sur des
acteurs fragiles en termes d’expérience, d’organisation ou de
culture de sécurité (via incitations financières, contrats Etat-ARS, ARSES)
.
Le volet « Gestion des risques associés aux soins »
1. Gestion des risques a priori
Outils à tenir à jour sur la base des
recommandations professionnelles diffusées
Le volet gestion des risques associés aux soins
Progresser par étapes
Méthodes et outils
Etape 1
Outils pour
démarrer
1.1. Référentiel d’audit interne
1.2 Passeport(s) ambulatoire(s)
Etape 2
Outils de 1ère
intention
2.1. Listes, check-lists et documents de liaison
2.2. Repérage et hiérarchisation de situations à risques
pour les patients
2.3. Evaluation de la satisfaction des usagers (patients et
correspondants)
Fiche
6
7
8 à 14
16
17
Etape 3
Outils de 2ème
intention
3.1. Chemin(s) clinique(s) (et indicateurs associés)
NB : Lien avec Indicateurs en qualité-sécurité des soins (via
projets en cours HAS / COMPAQ HPST / CLARTE via DGOS)
18
Etape 4
Outils de 3ème
intention
4.1. Grille AMDEC prête à la cotation
19
2. Gestion des risques a posteriori
1. Notification, 2. Sélection selon gravité, 3. Reconstitution chronologique des faits, 4. Recherche de
causes et facteurs favorisants (via méthode ALARM et/ou arbre des causes), 5. Plan d’action et son
suivi
.
Pour conclure
Les 4 piliers d’une démarche en qualité-sécurité des soins
Le modèle de Shortell (et sa typologie d’échecs)
Quelle cohérence locale ?)
axe stratégique
solide
ou non ?
axe structurel
Organisation
Ressources
(temps, financement,
compétences)
Politique institutionnelle,
objectifs & programmes
solide
ou non ?
solide
ou non ?
Une démarche
maîtrisée
selon 4 axes
simultanés
axe culturel
Culture qualité-sécurité
axe technique
Méthodes
& outils
solide
ou non ?