extra-foraminal lumbar interbody fusion (elif) 30

Article original
EXTRA-FORAMINAL LUMBAR INTERBODY FUSION (ELIF)
30 DISLOCATIONS LOMBAIRES DEGENERATIVES.
1 AN DE RECUL
EXTRA-FORAMINAL LUMBAR INTERBODY FUSION (ELIF)
30 DEGENERATIVE LUMBAR DISLOCATIONS.
1 YEAR FOLLOW-UP
D. Recoules-Arche, D. Alcaix
Groupe Hospitalier du Havre - hôpital Jacques Monod - B.P.24 76083 Le Havre Cedex, France
Résumé
Summary
es hernies discales du canal de conjugaison
sont souvent abordées par voie extra-foraminale, ici appliquée à la réalisation d’une greffe
intersomatique bilatérale et, ainsi à la stabilisation de
30 dislocations dégénératives lombaires.
Cette voie est extra-canalaire, extra-articulaire, sans
aucun geste sur le massif articulaire, angulée de 30°
par rapport au plan sagittal, se différenciant ainsi nettement des autres abords du foramen.
Aucune complication immédiate, ni retardée n’a été à
déplorer en dehors de 8 cruralgies transitoires. Aucune
déstabilisation n’est à déplorer et la fusion a toujours
été obtenue. A 1 an, 27/30 patients vaquaient normalement à leurs occupations quotidiennes.
Si la voie postérieure s’impose lorsqu’il est nécessaire
d’ajouter à la stabilisation un geste intra-rachidien
(canal étroit important ou hernie intra-rachidienne
erniated disc of the intervertebral foramen are
often approached by the extraforaminal path,
here apllied to the performance of an intersomatic bilateral graft, and thus to the stabilisation of 30
degenerative lumbar dislocations.
This path is extra canalar, extra articular, without involving the articular mass, angled 30 degrees with respect
to the sagittal plane, and is thus clearly differentiated
from other approaches of the foramen.
No immediate or delayed complication was suffered
beyond 8 transitory meralgia. No destabilisation was
suffered and the fusion was always obtained. At one
year, 27/30 patients had normal daily activity.
The extra foraminal approach is not required when
intrarachidian involvement is needed,(significant canal
narrowing or associated intrarachidian hernia).
It must be emphasized that the extraforaminal path
H
L
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197
D. Recoules-Arche,- D. Alcaix
associée), il faut souligner que la voie extra-foraminale
présente les avantages suivants :
- absence de perte sanguine,
- absence de déstabilisation par respect des éléments
musulo-ligamentaires et osseux postérieurs permettant
ainsi d’éviter l’ostéosynthèse complémentaire,
- absence de risque neurologique, le canal rachidien
n’étant pas ouvert,
- durée de l’intervention : 2 heures et demie,
- cure éventuelle d’une hernie discale foraminale sur
dislocation, sans facettectomie,
- chirurgie en tissu sain lors de la chirurgie de deuxième intention (après abord dans un premier temps
d’une hernie discale ou après laminectomie),
- la possibilité d’ajouter, par la même voie, une ostéosynthèse pédiculaire en fait une chirurgie à 360°, s’adressant à toute lésion, quelle que soit son instabilité.
offers the following advantages :
- no blood loss,
- no destabilisation with respect tot the musculo ligamentary elements and posterior osseous elements, thus
preventing additional osteosynthesis,
- no neurological risk, the rachidian canal not being
open,
- length of procedure : 2 to 2 1/2 hours,
- possible treatment of foraminal disc herniation with
degenerative dislocation without facetectomy,
- surgery on healthy tissue at the time of the follow-up
surgery (after treating disc herniation or after laminectomy),
- adding a complementary osteosynthesis by the same
approach, the surgeon can performed a 360° arthrodesis.
Mots-clefs : Instabilité lombaire degenerative - Fusion intersomatique
lombaire - Voie extra foraminale.
Key-words : Lumbar instability - Lumbar interbody fusion - Extra
foraminale approach.
e traitement chirurgical des déstabilisations
rachidiennes lombaires arthrosiques fait appel
à des techniques lourdes et non dénuées de
risques neurologiques ou vasculaires : stabilisation par
voie antérieure, postérieure, ouverture du canal rachidien... Le principal objet de cette étude est de déterminer l’innocuité et les résultats anatomiques d’une
fusion intersomatique avec des cages en composite en
utilisant une approche extra-foraminale : (ExtraForaminal Lumbar Interbody Fusion : ELIF). Les
résultats cliniques à 1 an seront aussi analysés.
Technique (Figures 2, 3 et 4)
L
Position genu-pectorale
Incision cutanée bilatérale d'environ 6 cm, curviligne,
légèrement en dedans de la crête iliaque postérieure.
Elle permet, à gauche, le prélèvement du greffon
osseux.
- Abord, dans un plan de clivage entre les groupes
musculaires (multifidus et longissimus), para-sagittal,
cellulo-graisseux, qui s'étend de l'aponévrose lombaire à la région inter-transversaire.
- Dégagement de l'espace inter-transversaire.
- Ouverture de la membrane inter-transversaire d'abord le long du bord supérieur de l'apophyse transverse inférieure, puis remontant le long du bord inférieur
du massif articulaire.
Cette voie est dérivée de celle de la chirurgie de la hernie discale foraminale (10, 11). Elle est :
- extra-canalaire,
- extra-articulaire, sans arthrectomie,
- angulée de 30° par rapport au plan sagittal.
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* Co-Ligne, AG, Zurich, Switzerland.
Extra-foraminal Lumbar Interbody Fusion (ELIF). 30 dislocations lombaires degeneratives. 1 an de recul
1
2
3
4
5
Figure 1 : Spondylolisthésis dégénératif évolutif L4-L5 en 6
mois.
Radiographies pré-opératoires : apparition de l’antelisthésis
Radiographies + scanner post-opératoire, fusion à 6 mois.
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D. Recoules-Arche,- D. Alcaix
- Discectomie. La discectomie sera effectuée dans l'angle inféro-interne de l'espace inter-transversaire, en
avant et en dedans, de la racine foraminale. Cette racine est réclinée, vers le bas, sans tension, après avoir
abrasé la face externe du massif articulaire s'il existe
une hypertrophie dégénérative postérieure.
Dans les premières interventions, cette abrasion n'était
pas toujours effectuée, ce qui pouvait entraîner une
tension inopportune sur la racine.
En L5-S1, cette abrasion est obligatoire, beaucoup
plus large qu'aux autres étages et déborde sur l'aileron
sacré.
- Détraction progressive de l'espace intersomatique à
l'aide de couteaux de largeur croissante. Elle est maintenue par un écarteur autostatique s'appuyant sur des
vis pédiculaires transitoires.
- Avivement des plateaux vertébraux.
- Mise en place d'une cage intersomatique en composite*,
remplie d'os spongieux, d'une hauteur de 7 à 11 mm.
Port d'un corset moulé ou d’une ceinture durant six à
huit semaines.
Le patient se lève dès le lendemain.
L'hospitalisation, avant retour à domicile, est de 5 à 6
jours.
Pour conclure, cette technique ne comporte aucun
geste intra-canalaire.
2
3
Méthode
4
Etude ouverte, non randomisée. Les patients inclus
sont tous atteints de déstabilisation arthrosique du
rachis lombaire responsable de lombo-radiculalgies.
Ont été exclus les patients atteints d'une sténose lombaire sévère, d'une hernie discale endo-canalaire,
d'une déstabilisation non arthrosique ou présentant des
complications neurologiques. Seules, les hernies foraminales ont été incluses.
La douleur est appréciée de façon semi-quantitative
(selon une échelle comportant les classes suivantes : 0
= absence de douleur, 1 = douleur minime, 2 = douleur
modérée, 3 = douleur moyenne, 4 = douleur intense, 5
= douleur très intense) et par la prise de médicaments
antalgiques. Le périmètre de marche (PM) est évalué
de même que l'impact sur le travail quand existe une
activité professionnelle.
Tous les patients ont eu une exploration comportant
des radiographies statiques et dynamiques (en extension debout, en flexion assis), un TDM et/ou une IRM
et/ou une saccoradiculographie.
Figure 2 : Incision bilatérale de 6 cm sur les crêtes iliaques
Figure 3 : L’espace intertransversaire : L4-L5 droit.
La membrane intertransversaire est ouverte, d’abord le long du bord supérieur de l’articulaire inférieure (T5 : transverse L5), puis le long du massif articulaire. L’isthme articulaire n’est pas disséqué. La racine foraminale est aperçue, non au niveau de l’isthme, mais lorsqu’elle croise le disque,
en dehors.
Figure 4 : Direction à 30° de l’approche, entre multifidus et longissimus.
En visant le milieu du bord antérieur du disque.
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Extra-foraminal Lumbar Interbody Fusion (ELIF). 30 dislocations lombaires degeneratives. 1 an de recul
Le niveau à opérer est déterminé par la clinique et le
siège de la déstabilisation statique ou dynamique, à la
radiographie.
En post-opératoire, les patients sont vus aux premier,
troisième mois ainsi qu’au sixième mois et à la fin de
la première année ;
Au décours de l’intervention, une radiographie est
effectuée à trois mois, un scanner avec reconstruction
sagittale à six mois.
Tableau I : Population étudiée.
Population totale
30
Sexe F/H
27/3
Age (ans)
53,3
Antécédent de chirurgie lombaire
5
Casuistique
Notre population (Tableau I) comprend 30 patients
atteints de lombo-radiculalgies : 10 en raison d'un
spondylolisthésis dégénératif, 20 d'une autre dislocation arthrosique. Nos patients sont essentiellement des
femmes (90 %), âgées de 53,3 ans, en moyenne. Les
lombalgies sont anciennes (8,5 ans) et connaissent une
recrudescence nocturne dans 85 % des cas. La radiculalgie (essentiellement L5) est bilatérale dans 50 % des
cas, intéresse plusieurs racines dans 1/3 des cas et
limite le périmètre de marche chez 10 patients.
Les lésions radiologiques sont rapportées dans le
Tableau II. Dans 10 cas, l’antelisthésis était isolé : 8
L4-L5, 2 L3-L4. La déformation arthrosique était
compliquée par une sténose canalaire modérée dans 12
cas, une protrusion discale dans 9 cas et un kyste synovial postérieur dans 1 cas. Une instabilité dynamique
en flexion-extension est présente 9 fois dans les spondylolisthésis et 11 fois dans les autres dislocations. Un
patient avait une hernie discale foraminale à la hauteur
de l'instabilité.
5 patients avaient déjà été opérés du rachis lombaire :
2 hernies discales, 3 canaux étroits.
Les étages opérés (Tableau III) sont uniques dans 28
cas, doubles dans 2 cas et sont essentiellement représentés par l'espace L4-L5 (24 cas). Un seul patient a
été opéré en L5-S1.
8,48
86,6 %
RADICULALGIES
- Ancienneté (mois)
15,1
L4
L5
S1
Non systématisée
Unique
Multiple
Bilatérale
Réveil nocturne
Diminution du périmètre
de marche
6
22
2
1
18
9
15
80 %
10
Tableau II : Anomalie radiologique.
Population totale
(30)
Résultats
Après intervention, les lombalgies augmentent d’une
façon fugace dans 50 % des cas et une radiculalgie
transitoire correspondant à la racine foraminale de l’étage opéré (pe : L4 pour L4-L5) apparaît chez 8
patients : elle est toujours régressive en deux mois au
maximum. Aucune autre complication neurologique
n’est rencontrée. Un abcès de paroi disparaîtra sous
RACHIS - Vol. 16, n°3, Septembre 2004
LOMBALGIES
- Ancienneté (ans)
- Réveil nocturne
201
Antélisthésis
18
Rétrolisthésis
8
Scoliose dégénérative
9
Extrusion latérale
20
Rotation vertébrale
15
Sténose canalaire modérée
12
Instabilité sagittale
dynamique
20
Protrusion discale
9
Kyste Synovial
1
D. Recoules-Arche,- D. Alcaix
Tableau III : Niveau de l'instabilité et étage opéré.
Tableau IV : Résultats post-opératoires.
Total
(N=30)
L3-L4
3
L4-L5
24
L5-S1
1
L3-L4 et L4-L5
2
TOTAL
30
30 patients
Pré-opératoire 12 mois
LOMBALGIE
(Score 1/2 quantitatif)
4,1
(Selon l’échelle de Lickaert)
0,5
ACTIVITE QUOTIDIENNE
NORMALE
0
27
REPRISE DU TRAVAIL
9/12
0
25
7-8-11) ou para-médiane (2-6-12) car leur approche
est oblique, de dedans en dehors, et ne peut dégager le
disque et la racine extra-foraminale que par facettectomie totale. La discectomie n’est que partielle et interdit la mise en place d’une cage de 25 mm de long.
Seul, l’abord à 30°, dirigé vers le mileu du bord antérieur du disque, permet la mise en place correcte d’une
greffe intersomatique.
Le foramen présente une zone supérieure, dite isthmique, et une inférieure , dite discale.
“Les voies foraminales” abordent la partie supérieure
du foramen. Dans leur trajet sagittal, elles longent la
face externe de l’isthme de la vertèbre supérieure et
nécessite une abrasion plus ou moins importante de cet
isthme. Elles dégagent ainsi la racine foraminale
située sous l’isthme, le disque étant situé plus bas.
La voie extra-foraminale, par son trajet très latéral,
oblique à 30°, aborde la partie inférieure du disque,
dite zone discale. Elle aborde directement le disque
situé en dehors de la partie renflée du massif articulaire, c’est-à-dire l’articulaire supérieure de la vertèbre
sous-jacente. La racine foraminale est d’abord située
en haut, dans la zone isthmique, à distance de la zone
discale. Elle croise ensuite le disque, plus latéralement
après s’être dégagée du foramen. La discectomie, donc
La greffe est constamment obtenue (figure 1), sauf
dans 1 cas où elle n’est que partielle. La stabilisation
se fait toujours en l’état, aucune tentative de réduction
n’étant effectuée.
Discussion
La voie d’abord extra-foraminale bilatérale comparée aux voies dites “foraminales”
La voie d’abord extra-foraminale a été décrite par de
nombreux auteurs. Notre approche se distingue des
autres par son obliquité externe, de dehors en dedans
et d’arrière en avant, suivant un plan de 30° environ
avec le plan sagittal (figure 4).
Elle est différente de celles exposant le massif articulaire ou les transverses par incision médiane (1-3-4-5RACHIS - Vol. 16, n°3, Septembre 2004
RADICULALGIE
(Score 1/2 quantitatif)
(Selon l’échelle de Lickaert) 3,36
ABSENCE DE PRISE
D'ANTALGIQUE
AU QUOTIDIEN
traitement médical. Enfin aucune spoliation sanguine,
ni infection disco-vertébrale ne seront constatées.
Les patients sont améliorés dès le 3ème mois, encore
plus nettement dans le 6ème mois, les résultats se maintenant et restant stables au 12ème mois (Tableau IV). Les
douleurs nocturnes disparaissent et le périmètre de
marche n’est plus limité. Le travail est repris 9 fois
chez les 12 patients où il était interrompu. Vingt six
patients se disent améliorés de plus de 50 % par rapport au départ et 13 de plus de 90 %. La prise régulière d’antalgiques est poursuivie chez 5 patients dont un
absorbe des opiacés.
1,28
202
Extra-foraminal Lumbar Interbody Fusion (ELIF). 30 dislocations lombaires degeneratives. 1 an de recul
ments vertébraux, les haubans musculaires et le massif articulaire, en dehors de l’abrasion toute externe et
non déstabilisante d’un massif hypertrophique. Nous
avons pu montrer, avec notre série, la stabilité de la
fusion sans ostéosynthèse complémentaire.
La voie extra-foraminale (ELIF) est extra-canalaire.
Cependant, elle s’adresse aux lésions dégénératives
instables même lorsqu’elles comportent un certain
degré d’étroitesse ou une protrusion discale associée.
D’autres études ont démontré que l’étroitesse canalaire modérée, lorsqu’elle est associée à une déstabilisation, peut bénéficier d’une stabilisation isolée sans
ouverture du canal.
Enfin, il faut souligner l’intérêt de la voie extra-foraminale (ELIF) bilatérale dans les dislocations associées à une hernie foraminale : un seul geste, sans
arthrectomie, répond aux deux pathologies.
la zone d’insertion de la cage intersomatique, sera
ainsi située dans l’aisselle de la racine.
La voie d’abord extra-foraminale bilatérale face
aux autres voies permettant la fusion intersomatique (ALIF ou PLIF)
Risques chirurgicaux per-opératoires :
La voie postérieure présente les risques inhérents à l’abord de la queue de cheval, surtout s’il s’agit d’une
reprise chirurgicale (2). De plus, elle ouvre largement
l’arc postérieur entraînant les risques d’hématome ou
de fibrose post-opératoire.
La voie antérieure présente les risques inhérents à l’abord rétro-péritonéal : digestifs, surtout vasculaires et
plexiques (9).
Au contraire, la voie latérale (ELIF) ne rencontre
aucune structure vasculaire ou nerveuse. Seule, la racine foraminale pourrait être l’objet d’un traumatisme.
Dans notre série, nous avons observé 8 déficits foraminaux qui, tous, ont été transitoires. On doit souligner
l’absence de tout déficit neurologique. La radiculalgie
foraminale n’est pas liée à un déplacement de greffon :
un scanner de contrôle l’a confirmé. Il pourrait s’agir
d’un étirement de la racine par une détraction intersomatique exagérée ou d’un traumatisme direct per-opératoire de la racine ou du ganglion spinal, lors du réclinement de la racine. D’où la nécessité, comme cela a
été souligné dans la technique opératoire, d’abraser, si
cela est nécessaire, la face externe d’un massif arthrosique hypertrophique. Enfin, il vaut mieux privilégier
une distraction modérée, à 9, voire 7 mm.
Lors des reprises chirurgicales, la voie extra-foraminale bilatérale permet de réaliser la fusion en passant
dans un tissu sain, en quelque sorte “de novo”, comme
nous le montrons dans 5 patients. La voie exclut tous
les risques de dissection hémorragique et dangereuse
au sein d’une fibrose engaînante.
ELIF avec ou sans ostéosynthèse complémentaire
L’absence de déstabilisation est directement liée au
caractère mini invasif de l’ELIF :
respect strict de toute structure ayant un rôle de stabilisation, muscles, ligaments et os.
Pour cette raison, l’ELIF est souvent proposé sans
ostéosynthèse complémentaire. Cependant, si le chirurgien préfère ajouter une ostéosynthèse, les vis pédiculaires qui avaient été mises en place lors de la
détraction intersomatique de façon transitoire, peuvent
être laissées en place et reliées aisément par une
plaque.
Cette étude est évolutive et, afin de ne pas soulever des
polémiques sur le caractère " stand alone " de cette
chirurgie, il semble que l’on puisse actuellement présenter le schéma suivant.
L’ostéosynthèse complémentaire est réservée :
- aux lésions instables (spondylolisthésis dégénératifs
ou lytiques).
- aux discopathies dégénératives des sujets de plus de
60 ans, qu’il y ait ou non ostéoporose évidente, quels
que soient les résultats de l’ostéodensitométrie.
L’ELIF est, au contraire, proposé en " stand alone "
chez les sujets porteurs d’une
discopathie dégénérative de moins de 60 ans.
C’est bien là un atout majeur de l’ELIF :
Pouvoir proposer par la même voie, si cela est nécessaire, une fusion antérieure intersomatique et une consolidation postérieure par ostéosynthèse pédiculaire.
Elle s’adresse ainsi à des lésions, quelle que soit leur
Risques liés à l’atteinte des formations musculo-ligamentaires péri-vertébrales :
Le ligament vertébral postérieur, et surtout antérieur,
élément important de la stabilité rachidienne, est sectionné par les voies postérieure ou antérieure. De plus,
la voie postérieure entraîne un délabrement ostéomusculo-ligamentaire très important. La voie postérieure doit être associée à une ostéosynthèse postérieure.
Au contraire, notre méthode ne sectionne que l’annulus postéro-latéral du disque et laisse intacts les ligaRACHIS - Vol. 16, n°3, Septembre 2004
203
D. Recoules-Arche,- D. Alcaix
racines du fourreau dural ou pour le plexus lombosacré, permet d'obtenir de bon résultats cliniques
(diminution des douleurs, reprise d'une activité
fonctionnelle) et radiologiques (prise de greffe
constante), contrôlée par CT scanner de reconstruction.
instabilité, en réalisant une fusion intervertébrale à
360°, antérieure et postérieure, sans les complications
vasculaires de la chirurgie antérieure et sans les complications neurologiques de la chirurgie postérieure.
L’intérêt d’une instrumentation additionnelle doit être souligné si l’on désire obtenir une lordose lombaire. Grâce à une
plaque ou une tige postérieure lordosante, on peut améliorer
la lordose déjà amorcée par l’aspect lordotique des cages.
La possibilité, lors d’un ELIF, de proposer une réalisation avec ou sans fixation pédiculaire complémentaire
constitue un atout supplémentaire de cette technique.
Elle permet ainsi de s’adresser à des lésions instables
que seule une voie postérieure, avec les risques neurologiques connus, aurait pu réaliser.
■
Conclusion
Notre technique, simple, non hémorragique, sans
ouverture du canal rachidien, sans menace pour les
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