Les aspects psychologiques dans la fibromyalgie

Les aspects psychologiques dans la fibromyalgie
Hélène Brocq*
Est-il légitime de parler de
“pathologie psychiatrique”
lorsque l’on parle
de fibromyalgie ?
L
a fibromyalgie est un syndrome polyalgique chronique, d’origine non inflammatoire, associé à des
points douloureux à la palpation, sans autre anomalie clinique biologique et articulaire. Elle est associée à d’autres
symptômes tels que la fatigue, les troubles du sommeil
et de l’humeur. La fibromyalgie peut être primitive ou secondaire à un rhumatisme inflammatoire. Elle touche le
plus fréquemment des femmes entre 20 et 50 ans.
Mots-clés : Fibromylagie - Traumatisme - Traitement - Psychologue - Psychologie Psychiatrie.
Dans la littérature médicale, la fibromyalgie est souvent qualifiée de “syndrome fonctionnel chronique”. Il s’agit
d’une pathologie d’origine indéterminée et dont l’existence même est encore
discutée. Malheureusement pour lui, le
patient fibromyalgique n’a pas “l’air
malade”, sa maladie est invisible. Pourtant sa pathologie peut lui faire mal ou le
brûler de la tête aux pieds et se déplacer
à son gré dans son corps. La fibromyalgie ne sera qu’un inconfort chez certains,
tandis qu’elle rendra d’autres patients
complètement invalides…
Une approche de ce syndrome polyalgique diffus, tend à considérer la
fibromyalgie comme une forme paucisymptomatique de somatisation. Selon
Lipowski (1), la somatisation est une
tendance à ressentir et à exprimer des
symptômes somatiques sans lien avec
une pathologie organique, à les attribuer
à une maladie physique et à rechercher
pour eux une aide médicale.
En fait, actuellement, deux approches
se font face, l’une privilégiant un abord
strictement somatique de la fibromyalgie, l’autre tendant plutôt à “psychologiser” l’abord du malade.
Psychologue clinicienne ; service de médecine physique et réadaptation du Pr Claude
Desnuelle, Centre de référence pour les
maladies neuromusculaires et la SLA,
hôpital Archet 1, CHU de Nice.
Les tenants de cette dernière approche jugent que le patient présente, en
l’absence de lésion organique ou de
mécanisme physiopathologique connu,
un certain nombre de troubles caractérisés par des symptômes, suggérant
une maladie physique et pour lesquels
il existe une forte présomption que ces
symptômes soient liés à des conflits ou
à des facteurs psychologiques.
En réalité, pour chacun d’entre nous, le
corps et l’esprit sont bien évidemment
indissociables et toute maladie organique
comporte toujours un effet révélateur de
la vie psychique qu’il est très intéressant
d’interroger. C’est cette dimension qui
intéresse le psychologue clinicien, son
objet d’étude principal étant la parole du
malade, porteuse de subjectivité. En fait,
pour un psychologue clinicien, ce que l’on
nomme “fibromylagie” est une maladie
douloureuse, soutenue par une plainte,
celle du malade. Ce dernier décrit des
douleurs mais aussi des troubles du sommeil, de l’humeur, de la fatigue… Et ces
symptômes donnent lieu à une incapacité
fonctionnelle plus ou moins grande.
Selon nous, cette maladie douloureuse n’appartient pas au domaine de la psychiatrie,
mais à celui combiné de la rhumatologie et
de la psychologie clinique, et ce au travers
d’une approche coordonnée de la douleur
chronique. C’est ce que nous allons essayer
de démontrer dans cet article.
Mise au point
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Des travaux évoquent une origine “psychiatrique” de la fibromyalgie. Évoquer
ce type d’origine tend, au moins sur le
plan des représentations communes, à
renvoyer le patient dans le champ de la
pathologie mentale, ce qui ne va pas sans
provoquer de nombreuses résistances,
tant de la part des patients que de celle
de certains médecins. Ces mouvements
de bascule entre le tout organique ou
le tout psychique évoquent le traditionnel clivage somatique/psychique propre à l’enseignement de la médecine
actuelle, ce clivage ne facilitant bien
évidemment pas le dialogue entre les
différentes disciplines : toutes celles qui
s’occupent du corps et celle qui s’occupe
de l’esprit, la psychiatrie. En médecine,
seule la psychiatrie a une légitimité et
est enseignée à l’université et, si l’on
évoque “la psychologie” dans les facultés de médecine, c’est pour parler de
la “psychologie médicale”, seule digne
d’intérêt aux yeux de nombreux médecins. La psychologie médicale est une
discipline qui appartient au domaine
médical. Par conséquent, il paraît légitime qu’elle soit enseignée par des psychiatres. La psychologie clinique, en tant
que discipline enseignée dans les UFR
de lettres et sciences humaines, n’a pas
encore trouvé sa place dans les facultés
de médecine. C’est sans doute la raison pour laquelle, pour un médecin, une
maladie douloureuse comme la fibromyalgie, ne peut être qu’“organique”
ou que “psychiatrique”, les travaux
de recherche s’organisant soit dans un
sens soit dans l’autre. Ainsi, en 1999,
Houvagenel (2) publie dans la Revue du
rhumatisme, les arguments plaidant en
faveur d’une origine psychiatrique de
la fibromyalgie et ceux plaidant contre
Le Courrier de l’algologie (5), n° 2-3, avril-septembre 2006
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Mise au point
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cette dernière. Dans le premier cas, on
trouve l’absence de lésion organique,
les perturbations des scores de dépression et d’anxiété dans de nombreuses
études et, enfin, la réponse favorable
aux tricycliques. Les arguments contre
cette origine psychiatrique de la fibromyalgie regroupent : l’absence d’anomalies psychiatriques constatées, des
perturbations qui, si elles sont présentes,
sont inconstantes et non stéréotypées, le
caractère non toujours simultané entre
la dépression et le syndrome douloureux, l’absence de diminution du seuil
douloureux dans la dépression majeure,
l’absence de relation entre la prévalence
de la dépression et la sévérité de la douleur ou le nombre de points douloureux
et, enfin, la différence des réponses centrales à la stimulation douloureuse entre
fibromyalgie et dépression.
En 2004, une thèse soutenue à la faculté
de médecine de Nice, celle du Dr Cécile
Ribière (3), a présenté le bilan psychologique (test de Rorschach) de 18 patientes
atteintes de fibromyalgie.
L’adaptation à la réalité moyenne, c’està-dire le F + % était de 69,25 % pour une
norme évoluant entre 70 % et 80 %. Il
n’est possible de parler de “pathologie
psychiatrique” pour aucun des 18 cas de
cette étude. Seule une discrète tendance
à une mauvaise adaptation au réel a pu
parfois être observée.
Il est donc tout à fait opportun, dans le
cadre de cette étude, de parler de troubles
organiques qui surviennent sur un terrain
fragile (et/ou fragilisé) du point de vue
psychologique, mais il n’est pas opportun
de parler de “pathologie psychiatrique”.
Les malades ont donc le plus souvent
raison de se défendre contre ce type de
“catégorisation” abusive, qui renvoie leur
prise en charge du côté du pôle dit “non
somatique” de la médecine. Les patients
souffrent dans leur corps, non dans leur
tête, et ils ont du mal à admettre que l’on
dénie leur douleur corporelle pour privilégier une hypothétique douleur psychique
dont, la plupart du temps, ils n’ont pas
conscience. C’est la raison pour laquelle
ils s’adressent (et adressent leur douleur)
à des médecins somaticiens (généralistes,
rhumatologues, algologues…) et jamais,
en tout cas de prime abord, à des psychiatres ou à des psychologues...
Est-il légitime de parler de
souffrance psychologique
lorsque l’on parle
de fibromyalgie ?
En 2004, Allaz et Cedraschi (4) constatent
que, la plupart du temps, l’exploration
psychologique des patientes atteintes de
fibromyalgie est mal ressentie, voire carrément rejetée. Ces auteurs remarquent
pourtant que leur discours est très souvent marqué par la narration spontanée
d’événements biographiques significatifs.
Dans cette étude réalisée dans un centre
d’évaluation et de traitement de la douleur, 49 patientes sont interviewées.
La fréquence d’attribution de la fibromyalgie à un événement déclencheur est
très élevée (88 % des cas). Cet événement
est considéré comme “traumatique” dans
53 % des cas et nommé comme étant la
cause directe de la fibromyalgie dans
60 % des cas. À l’évidence, le débordement des défenses psychologiques
peut donner lieu, chez une personnalité
“fragile” et/ou fragilisée par une accumulation d’événements de vie négatifs,
à un authentique vécu traumatique.
Les événements de vie relevés par les
auteurs sont les suivants (plusieurs événements pouvant se retrouver chez une
même patiente) :
– somatiques : 69 % ;
– gynéco-obstétriques : 20 % ;
– opérations chirurgicales : 35 % ;
– non-somatiques (deuils, divorces…) :
51 % ;
– somatiques et non somatiques : 67 % ;
– pas d’événements particuliers : 12 %.
Du point de vue de l’anamnèse, le plus
souvent, on retrouve une véritable “rupture”, une sorte de “mécanisme de brisure” entre la vie d’avant l’apparition
de la douleur et la vie d’après, cette
rupture donnant lieu à une souffrance
psychologique massive. Avant, le corps
est toujours idéalisé et présenté comme
sans limite. Le patient se décrit comme
très actif, avec une nette tendance à
dénier tous les conflits qui peuvent se
présenter dans sa vie et l’on note, dans
son discours, une idéalisation prononcée
de soi et des proches...
Le Courrier de l’algologie (5), n° 2-3, avril-septembre 2006
Après l’apparition de la douleur, la disqualification du corps et de sa fonctionnalité est massive et la perte narcissique
au premier plan. On relève une inactivité,
une lassitude, une inaptitude à profiter de
la vie sociale, des loisirs et de l’activité
sexuelle en lien avec une humeur dépressive pouvant aller jusqu’au désespoir…
La présence fréquente d’un événement
déclenchant dans l’anamnèse des patients
plaide en faveur d’une rupture d’ordre
dépressif qui autorise l’observateur à
parler de “dépression réactionnelle”. Parfois, en cas d’accumulation de stress et de
tensions (que le patient ne parvient pas à
identifier comme devant donner lieu à un
réaménagement psychologique), on note
l’installation d’une authentique difficulté à
faire face qui finit en se traduisant par une
rupture adaptative. Dans ce cas précis, il
est plus pertinent de parler de “dépression
d’épuisement”. Dans les deux cas, la description des symptômes somatiques doit
donc être comprise comme une tentative
d’expression de sentiments psychiques
douloureux en lien, le plus souvent, avec
une blessure narcissique que le patient
ne peut ni accepter ni élaborer… Pour
des raisons intrapsychiques, le patient se
trouve dans l’incapacité de gérer sa problématique personnelle, familiale, sociale
ou professionnelle et la décompensation
se fait, pour ces raisons structurelles, sur
le versant somatique. L’individu exprime
sa souffrance psychique par le biais d’une
douleur musculaire qui se chronicise.
Cette conversion du symptôme permet,
au moins pour un temps, d’éviter la
douloureuse confrontation à sa douleur
psychique (faillite narcissique). Concrètement, le patient a, bien évidemment,
mal dans son corps. Il avance sa douleur
corporelle, ce qui est, pour lui, au moins
dans un premier temps, moins blessant
narcissiquement. Les éléments dépressifs,
s’ils émergent, seront attribués à la présence de la douleur, à sa chronicisation, ce
qui permet au patient de faire l’économie
d’une remise en question et d’un travail
psychologique. Le médecin consulté est
induit en erreur par cette conversion, car
il n’est pas formé pour prendre en charge
efficacement une douleur psychique qui
s’exprime, de manière détournée, par le
biais d’une douleur organique. Ce manque
de formation expose le patient à un risque
de complication iatrogène non négligeable, dont le principal reste l’analogie que
fait souvent le médecin entre la prise en
charge de la douleur physique et celle de
la douleur psychique.
Bien sûr, la formation psychologique
dispensée dans les capacités douleur
(5) permet de mieux cerner les tenants
et les aboutissants de ce type de prise
en charge qui doit nécessairement être
et rester ouverte et globale. Mais, et
c’est ce que nous allons voir dans ce
qui suit, la prise en charge du patient
fibromyalgique reste très difficile, tant
pour le médecin somaticien que pour le
psychologue et/ou le psychiatre impliqués dans la prise en charge des malades
douloureux chroniques.
Difficultés de la prise
en charge du patient
fibromyalgique
La prise en charge d’un malade douloureux chronique est toujours difficile
tant pour le médecin que pour le psychologue.
Le médecin se trouve très souvent
démuni lorsque le patient ne répond pas
positivement aux traitements qui lui sont
prescrits pour faire céder sa douleur, et
ces difficultés donnent parfois lieu à des
escalades thérapeutiques injustifiées.
Lorsque la douleur se chronicise, il est
nécessaire d’élargir la prise en charge
à d’autres professionnels mais, pour le
psychologue par exemple, l’absence de
remboursement par la Sécurité sociale
(même pour des avis très spécialisés et/ou
des bilans psychologiques plus complets)
rend son accès difficile… Quant au psychiatre, il est très souvent débordé par ce
qui relève spécifiquement de son champ
de compétences (la maladie mentale) et
il hésite à s’engager dans des prises en
charge pour lesquelles il n’a pas reçu
de formation spécifique, notamment en
matière de prise en charge de la douleur
des malades douloureux chroniques…
Cette absence de liens entre les différentes disciplines renforce les résistances du
patient à reconnaître la dimension psychique de toute douleur chronique.
Le clivage somatique/psychique, malheureusement encore très présent dans la
médecine contemporaine va, en miroir,
alimenter et renforcer les discours de
certaines associations de malades qui
conseillent à leurs adhérents de ne surtout pas donner de prise aux éléments
psychologiques. Ce sont ces attitudes
contre-productives qui renforcent les difficultés déjà très nombreuses de la prise
en charge et qui “installent” le patient,
souvent pour très longtemps, du côté de
la douleur chronique…
Le psychologue est, pour sa part, très
souvent confronté au refus du patient
de reconnaître la dimension psychique
de sa maladie douloureuse, sauf à dire
que c’est la douleur qui rend dépressif…
Ajoutons à cela ses difficultés structurelles à s’interroger sur ce qu’il ressent
intimement, psychologiquement, car, sans
ces difficultés, le patient pourrait, bien
en amont de l’installation de la maladie
douloureuse, réaménager ses positions
identitaires et ainsi éviter la rupture
dépressive (dépression d’épuisement et/ou
dépression réactionnelle) que beaucoup
d’auteurs suspectent d’être à l’origine de
l’apparition de la fibromylagie.
Conduite à tenir
La première recommandation que l’on
peut faire, dans l’intérêt des patients, est
sans doute celle qui consiste à conseiller
à tous les acteurs de la prise en charge de
sortir du traditionnel clivage somatique/
psychique et d’admettre les deux composantes d’une même pathologie pour mieux
les prendre en charge. Il convient pour
cela de nouer des liens interprofessionnels
respectueux et sincères sans exclure le
psychologue clinicien qui s’avère être le
professionnel le mieux placé pour prendre en charge la souffrance de ce type de
patients. En effet, le psychologue n’est
pas un médecin et, en aucun cas, il ne
peut juger (comme pourrait le faire un
psychiatre) de l’aspect “non organique”
d’une pathologie quelle qu’elle soit…
Pour un patient, consulter un psychologue
(sur avis de son médecin) ne peut pas (et
ne doit pas) conduire à une rupture de la
prise en charge médicale.
Pour le patient, comme pour le médecin, il s’agit d’une prise en charge qui
ne se substitue pas à la prise en charge
médicale, mais qui se révèle complémentaire à cette dernière, comme pourrait
l’être l’intervention d’un algologue ou
d’un kinésithérapeute. Le psychologue
aidera le patient à y voir plus clair, à
faire la part des choses entre ses émotions et à resituer la maladie douloureuse
dans un continuum, dans une histoire
de vie qu’il est important de connaître.
L’intervention du psychologue aidera
également le médecin en l’éclairant sur
le vécu subjectif de la maladie, sur l’investissement de la douleur par le patient,
sur le retentissement de cette dernière
sur son économie psychique, sur ses
ressources et donc sur ses capacités à
s’en sortir et à faire face... Si le médecin reconnaît le psychologue clinicien
comme un partenaire privilégié du soin,
le patient acceptera tout naturellement
que la fibromylagie s’adresse tout à la
fois au rhumatologue et au psychologue.
Le médecin parviendra alors à expliquer
au patient que la maladie est souvent le
résultat entre une vulnérabilité organique
encore mal comprise et une situation qui
l’agresse physiquement et/ou psychologiquement et que, en cas de résistance
inexpliquée aux traitements antalgiques
usuels, il convient de prendre en charge
ces deux composantes, absolument. Cela
suppose que le médecin soit respectueux
à l’égard de la souffrance psychique et
qu’il accepte que le patient formule
ses émotions négatives, ses peurs, ses
angoisses, sans que cela conduise à
un jugement négatif ou à un rejet. Le
patient doit pouvoir aborder tous les problèmes avec son médecin sereinement,
car l’expression du vécu subjectif permet
d’explorer tous les facteurs susceptibles
de diminuer la tolérance à la douleur,
comme l’anxiété et la dépression.
Il est tout aussi intéressant de demander
au patient de devenir un acteur de sa
prise en charge en lui proposant d’évaluer sa douleur au moyen d’instruments
validés et de noter l’efficacité (ou non)
des traitements antalgiques prescrits.
C’est cet outil d’évaluation qui permettra
un recadrage en douceur de la prise en
charge selon les recommandations déjà
citées plus haut.
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Mise au point
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Il faudra, bien évidemment, éviter les
escalades thérapeutiques et ne jamais
prescrire de morphine, car ce traitement, qui comporte dans ce cas précis
(fibromyalgie) un risque de dépendance
évident, ne donne aucun résultat et ne
fait que conforter le malade dans l’idée
fausse qu’il souffre de quelque chose
de grave…
Enfin, le médecin devra s’intéresser aux
aspects psychologiques présentés par
le patient, en parler avec lui car, trop
souvent encore, la dichotomie du fonctionnement médical dissocie les deux
composantes et met en place des traitements à visée antalgique sans se préoccuper des difficultés psychologiques qui
déstabilisent le patient et influencent sa
douleur. Phénomène, d’ailleurs, qui peut
mettre en échec le traitement antalgique,
même si celui-ci est bien conduit (6).
Pour conclure
Compte tenu des connaissances actuelles, sur le plan tant médical que psychologique, la prise en charge des patients
atteints de fibromylagie devrait s’inscrire
dans le cadre classique de la prise en
charge des malades douloureux chroniques et inclure donc, systématiquement, une évaluation spécialisée par un
psychologue clinicien. Il s’agit là d’associer à l’équipe médicale et paramédicale un autre praticien, le psychologue
clinicien, capable de révéler les aspects
traumatiques de l’histoire subjective événementielle, et ce afin d’intégrer cette
dimension à la prise en charge globale
du malade. Les connaissances actuelles dans la prise en charge des malades
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Résumé/Summary
Les aspects psychologiques dans la fibromyalgie
Dans la littérature médicale, la fibromyalgie est souvent qualifiée de “syndrome fonctionnel”.
Une approche de ce syndrome tend à privilégier un abord strictement psychiatrique
du patient. Une autre approche privilégie un abord strictement somatique.
Après une analyse de ces deux modalités de prise en charge le travail en pluridisciplinarité, incluant le psychologue clinicien, semble être le plus adapté.
Psychological aspects in fibromyalgia
In medical literature, fibromyalgia is often described as a “functional syndrom”.
One approach of this syndrome tends to emphasize exclusively psychiatric way of seeing
the patient. Another approach emphasizes exclusively somatic point of view.
After an analysis of those two ways of handling the patient it seems a pluridisciplinary
method, including the clinical psychologist, is the most appropriate.
Keywords: Fibromyalgia - Traumatism - Treatment - Psychologist - Psychology Psychiatry.
douloureux chroniques (quelle que soit
la pathologie dont ces malades souffrent)
montrent que l’on ne peut raisonnablement plus faire l’économie d’une écoute
et d’une prise en charge de la dimension
psychique, dans laquelle vient s’exprimer la pathologie chronique. Cet accompagnement psychologique, lorsqu’il est
bien ressenti mais aussi et surtout bien
investi par le médecin, est en retour bien
reçu par les patients qui en comprennent
alors plus facilement l’utilité.
Le respect et la reconnaissance de chacune des spécialités (médicale et psychologique), dans une approche du malade
qui reste souple et coordonnée, s’avèrent
sans nul doute encore aujourd’hui l’arme
thérapeutique la plus efficace au service
du patient atteint de fibromyalgie. ■
Remerciements au Dr Cécile Ribière pour
sa relecture attentive.
Le Courrier de l’algologie (5), n° 2-3, avril-septembre 2006
Références bibliographiques
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its clinical application. Am J Psychiatry 1998;
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fibromyalgie. Étude sur 18 cas. Thèse pour le
doctorat en médecine, faculté de médecine de
Nice, avril 2004.
4. Allaz AF, Cedraschi C. Reconstruction narrative et attributions traumatiques. À propos de
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2004:98-103.
5. Ferragut E et al. Modélisation de l’enseignement de psychopathologie de la capacité d’évaluation et de traitement de la douleur. In : Le
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Paris : Masson, 2003.
6. Ferragut E. L’anamnèse psychopathologique
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