Prise en charge du patient fumeur - ASS-NC

TABAC
La prise en charge du
patient fumeur
en pratique quotidienne
En pratique, poser à chaque patient qui consulte la question incontournable :
fumez vous ?
Classer le fumeur selon
le désir ou l’absence de
désir de changement de
comportement (de la pré
intention au sevrage).
est-ce
que vous
fumez ?
c c
non
oui
Adapter la conduite à
tenir en fonction du stade
dans lequel se trouve le
fumeur :
Stade de
pré-intention :
Le fumeur
n’est pas prêt
à arrêter : ne
passer que peu
de temps avec ce fumeur, lui
donner une brève information
(conseil minimal).
Stade
d’intention :
c
est-ce
que vous
voulez
arrêter ?
non
c
oui
conseil
minimal
prise
en charge
du patient
Ce fumeur est
susceptible
d’arrêter
le
tabac
dans
l’année mais il est hésitant et
doute de ses capacités (C’est
le cas d’environ 40% des
fumeurs
qui
consultent
un
médecin
généraliste.
Avec empathie le médecin
doit alors aider le fumeur
à mettre dans la balance
décisionnelle les avantages
et les inconvénients de cette
consommation. Ensuite il
s’agit de lui proposer un
choix entre plusieurs options).
Il faut passer plus de temps
avec lui et avoir une démarche
«motivationnelle». Cette
technique est appropriée pour
les fumeurs hésitants. Elle tient
compte de l’ambivalence du
fumeur et doit lui permettre
d’exprimer ses problèmes, ses
échecs antérieurs.
C’est le moment de faire le
point entre les avantages
et les inconvénients de son
tabagisme.
Votre patient
est motivé
pour arrêter :
« Je viens vous
voir pour arrêter
de fumer mais je ne sais pas
comment faire…..»
Le patient est prêt…
«Nous allons en parler….
voilà ce que l’on peut faire…..»
Comment aborder le
sevrage ?
TSVP
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Programme de prévention et de soins en addictologie. La prise en charge du patient fumeur en pratique quotidienne
Décembre 2007
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TABAC :
DÉPENDANCE ET SEVRAGE
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ASSNC
AGENCE SANITAIRE ET SOCIALE
de la Nouvelle-Calédonie
▪ Recueillir l’histoire du
tabagisme :
- L’âge d’initiation (première
cigarette) et les raisons du
début de sa consommation
de tabac.
- L’âge du début de la
consommation quotidienne.
- Les bénéfices retirés.
- La quantité fumée et la façon
de fumer.
- Le mode de consommation
détaillé.
- Le nombre des tentatives de
sevrage antérieures, et les
causes et circonstances des
rechutes.
- Évaluer la dépendance
nicotinique
(test
de
Fagerström) et la dépendance
psycho comportementale.
- Évaluer les contre indications
éventuelles au sevrage. Il est
nécessaire de rechercher un
trouble anxio-dépressif avant
la mise en route du traitement
(Hospital Anxiety Depression
ou test H.A.D.).
▪ Favoriser le sentiment
d’efficacité personnelle du
consultant.
▪ Expliquer au patient ce
qu’est le sevrage.
En
rapport avec une
dépendance physique (besoin
de nicotine) et psychocomportementale (associée
à des rituels de gestes
automatiques, répétitifs et
à des moments particuliers
de plaisir, de convivialité, de
stress, de concentration...)
▪ Informer sur les symptômes
AGENCE SANITAIRE ET SOCIALE
de la Nouvelle-Calédonie
du manque
nicotinique,
en cas de dépendance.
(irritabilité,
troubles
du
caractère, humeur dépressive,
ASSNC agitation souvent
somnolence,
associée au besoin de fumer,
troubles du sommeil, de la
concentration, de l’appétit, du
transit), et qu’un traitement
pharmaceutique bien conduit
permet de les éviter.
▪ Insister sur l’importance du
soutien.
▪ Souligner l’intérêt d’un
suivi prolongé (jusqu’à six
mois).
Comment évaluer la
dépendance ?
Mesure de la dépendance physique
TEST DE DEPENDANCE NICOTINIQUE
DE FAGERSTRÖM
Dans quel délai, après le réveil,
fumez -vous votre première cigarette ?
Dans les 5 minutes
6 -30 minutes
31-60 minutes
Plus de 60 minutes
3
2
1
0
Trouvez-vous difficile de ne pas fumer
dans les endroits interdits ?
Oui
Non
1
0
Quelle cigarette trouvez-vous la plus
indispensable ?
A la première de la journée
A Une autre
Le test de Fagerström évalue
essentiellement la dépendance
physique à la nicotine.
Il doit êtres complété par la
recherche d’autres conduites
additives (alcool, cannabis...)
et de troubles anxieux et/ou
dépressifs.
La dépendance nicotinique :
La nicotine est une drogue
psycho active responsable de
la dépendance physique.
Le fumeur s’habitue
à gérer ses
moments de la vie
avec la cigarette
en renforçant
sa dépendance
comportementale
et sa dépendance
pharmacologique
1
0
Combien de cigarettes fumez-vous par
jour en moyenne ?
10 ou moins
11-20
21-30
31 ou plus
0
1
2
3
Fumez-vous plus en début de matinée
que durant le reste de la journée ?
Oui
Non
1
0
Fumez-vous même si une maladie vous
oblige à rester au lit ?
Oui
Non
1
0
Interprétation du score
Score de 0 à 2 - pas de dépendance
Votre patient peut arrêter de fumer sans avoir
recours à des substituts nicotiniques. Si toutefois le
patient redoute cet arrêt, vous pouvez lui apporter
des conseils utiles de type comportemental (jeter
les cendriers, boire un verre d’eau...)
Score de 3 à 4 - dépendance faible
Votre patient peut arrêter de fumer sans avoir
recours à des substituts nicotiniques.
Score de 5 à 6 - dépendance moyenne
Traitement pharmacologique indiqué.
Score de 7 à 10 - dépendance forte ou
très forte
L’utilisation des traitements pharmacologiques
est recommandée. En cas de difficulté, orienter le
patient vers une consultation spécialisée.
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ADDICTOLOGIE
dialoguer > évaluer > conseiller > accompagner
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Prise en charge du severage
tabagique
La majorité des fumeurs arrête
le tabac sans aide particulière.
Il n’existe pas de méthode
« miracle » mais des prises en
charges individuelles adaptées
à chaque fumeur.
Les traitements qui ont
démontré leur efficacité :
1) Le traitement nicotinique
de substitution :
Un tournant dans l’histoire
du
sevrage
tabagique
rendant le sevrage plus facile
comparativement aux sevrages
antérieurs, ne présentant pas
de contre indication chez la
femme enceinte et le cardiaque
en dehors d’une phase aigue
d’infarctus du myocarde.
Le pourcentage de succès
(abstinence à 12 mois)
est deux fois plus élevé
qu’avec
les
placebos.
Traitement justifié en cas
dépendance nicotinique avec
un test de Fagerström
supérieur à 4.
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AGENCE SANITAIRE ET SOCIALE
de la Nouvelle-Calédonie
Décembre 2007
▪ Les formes galéniques
existantes :
- Le timbre transdermique
est efficace
s’il est donné
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de
la
Nouvelle-Calédonie
à bon dosage et
s’il
apporte une quantité de
nicotine
suffisante.
Les
patchs contenant 21 mg
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de nicotine sont à utiliser
en cas de consommation
moyenne
d’un
paquet
de cigarettes par jour.
En cas de fortes et
fréquentes
envies
de
fumer malgré le timbre
cela signifie probablement
que le patient est
en
sous dosage de nicotine.
En cas de nausées, céphalées
ou bouche pâteuse le
fumeur est en surdosage et la
posologie doit être diminuée.
Pour les gros fumeurs (2
paquets/jour avec Fagerström
très élevé il est souvent
nécessaire
de
prescrire
deux patchs/24 heures).
Il existe des timbres dont
l’efficacité porte sur 16
heures (recommandés chez
les fumeurs qui fument peu
en soirée) et d’autres 24
heures (les plus utilisés).
- Le fumeur est vu suivant le
calendrier suivant :
J0 : Prise de décision de l’arrêt
J7 : Évaluation du traitement de
substitution et de ses effets
(augmenter la dose en cas de
sous dosage et la diminuer en cas
de sur dosage)
J30 : Diminution du dosage en
nicotine (de 21 mg à 14 mg)
J45 ou J60 : Diminution du dosage
en nicotine (de 14mg à 7mg)
J90 : Évaluation
- Les pastilles sublinguales
sont mieux tolérées que les
gommes. Elles sont utiles
pour traiter le « craving »
(envie impérieuse de fumer
à certains moments de la
journée malgré le timbre). A
prescrire en début de sevrage
en complément du timbre (le
patient gère alors ses prises
en fonction du manque
ressenti
ponctuellement
dans la journée).
- Les gommes ( 2 ou 4 mg) sont
moins utilisées car elles sont
souvent mal supportées par
le fumeur ( goût de tabac froid
dans la bouche, nécessité de
mâcher sans déglutir la salive
etc…)
- L’inhalateur
- Le spray
2) Le bupropion (ZYBAN®) LP
▪ Il s’agit d’un antidépresseur
proche des amphétamines,
inhibiteur du recaptage
de la dopamine et de la
noradrénaline.
▪ Son efficacité dans le
sevrage
tabagique
est
comparable à celle des
substituts nicotiniques.
▪ Les contre indications :
- Convulsions ou antécédents
de convulsions.
- Troubles bipolaires.
- Troubles ou antécédents de
troubles du comportement
alimentaire (boulimie,
anorexie).
- Insuffisance hépatique
sévère.
- Antécédent récent de
sevrage d’alcool ou de
benzodiazépine.
▪ Effets indésirables possibles.
ADDICTOLOGIE
> Programme de prévention et de soins sur le tabagisme
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3) La varénicline ou
CHAMPIX :
Selon la Revue Prescrire (Numéro
276, octobre 2006) , il n’est
pas établi aujourd’hui que la
balance bénéfices-risques de la
varénicline soit plus favorable que
celle de la nicotine, en l’absence
de comparaison directe des deux
médicaments.
En
conclusion
selon
«Prescrire» la place du
médicament dans le sevrage
tabagique est modeste et la
nicotine reste le médicament
de choix quand une aide
médicamenteuse est jugée
utile.
4) Les thérapies cognitivocomportementales (TCC)
la prévention de la rechute en
association avec le traitement
de substitution ou en cas de
forte dépendance psycho
comportementale.
Les autres traitements :
1) Acupuncture.
2) Homéopathie.
3) Mésothérapie.
4) Hypnose.
L’acupuncture et l’homéopathie
ont été évaluées mais les
résultats contradictoires ne
permettent pas d’en tirer des
conclusions fiables.
5) Les séances de groupe:
cannabis et / ou alcool).
▪ Patients présentant une
pathologie aigue grave
(artérite, décompensation
respiratoire, intervention
chirurgicale prévue, angor
instable).
▪ Patients aux antécédents
psychiatriques.
Certains fumeurs s’orientent vers
des prises en charge reposant
sur une approche de groupe.
On peut citer : le plan de 5 jours,
« Allen Carr », les groupes de
fumeurs et d’anciens fumeurs.
Qui doit proposer et suivre
le sevrage?
Le principe est d’aider le fumeur
à identifier les situations à
risque et à les anticiper et
de développer avec lui des
stratégies de gestion de ces
situations. Ces techniques
sont utiles dans le maintien de
l’abstinence.
Les entretiens comportementaux
individuels ou en groupe sont
particulièrement efficaces dans
▪ Fumeurs très dépendants
aux antécédents de rechutes
fréquentes malgré une prise
en charge adaptée.
▪ Femmes enceintes.
▪ Patients présentant
des pathologies
cardiovasculaires sévères.
▪ Patients aux antécédents
dépressifs.
▪ Patients présentant une
co-dépendance (en particulier
Tous les médecins doivent
aborder le tabagisme avec le
fumeur et évoquer la possibilité
ou la nécessité d’un sevrage.
Dans la majorité des cas, ce
sevrage peut être effectué par
le médecin traitant. Il est
toutefois des situations devant
lesquelles l’aide d’une
consultation de tabacologie
est conseillée en particulier en
cas de :
La prévention de la rechute :
Le patient doit savoir évaluer les
situations à risque :
▪ Reprendre une cigarette
pour voir.
▪ Prendre une cigarette pour
se récompenser de la
période d’abstinence réussie.
▪ Les situations d’émotion
négative et de stress
(frustration, colère, ennui).
▪ Les conflits avec la famille ou
au travail.
▪ La pression du groupe de
fumeurs.
▪ Les moments de détente et
de relaxation (devant le
téléviseur, dans son canapé, avec
un whisky ou un café).
▪ Une prise de poids sur la
balance, en particulier chez
les fumeuses.
▪ L’annonce d’une mauvaise
nouvelle.
▪ Une situation difficile à gérer.
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Vous pouvez contactez le centre de soins en addictologie
de l’agence Sanitaire et Sociale de la Nouvelle-Calédonie au
Adresse : 1 bis rue Gallieni
E-mail : [email protected]
Site web : www.ass.nc
24.01.66
ASSNC
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