Imagerie des cancers du sein triple-négatifs
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DOSSIER THÉMATIQUE Imagerie des cancers du sein triple-négatifs TNBC features R. Gilles*, C. Feger* L' analyse des cancers du sein a permis de mieux comprendre la biologie de ces lésions et aussi de déterminer des sousgroupes de patientes dont le pronostic est différent. Parmi ces tumeurs, les récepteurs estrogènes, la progestérone et le statut HER2, tous trois négatifs, forment un sous-groupe particulier appelé “tumeur triple-négative” (TNBC) dont le pronostic est extrêmement défavorable. Ces lésions ne sont pas rares, elles surviennent chez environ 15 à 20 % des patientes européennes et chez 30 à 35 % des patientes d'origine africaine. Ces lésions TNBC, de type basal, bien qu'elles soient diagnostiquées à un stade équivalent aux autres tumeurs, sont très agressives avec un index de prolifération élevé ainsi qu'une association fréquente avec le gène BRCA1. Leur traitement ne peut pas comporter d'antiestrogènes ou d'herceptine compte tenu de leurs caractéristiques histologiques. Analyse de la littérature Cette classification histologique et pronostique relativement récente explique certainement le faible nombre de travaux publiés sur l'imagerie de ces cancers TNBC. Cependant, ces articles mettent en évidence des caractéristiques intéressantes qui doivent être connues des différents acteurs en charge du diagnostic des cancers du sein (1-5) [figure]. Dans un article paru en 2008 dans Breast Cancer Research and Treatment (6), sur 198 femmes préménopausées diagnostiquées durant la même période, Yang et al. décrivent l'aspect mammographique chez 38 d’entre elles (19 %) ayant un cancer du sein TNBC. La particularité mammographique de ces patientes TNBC est l’association à une masse dans 85 % des cas versus 17 %, mais jamais à une distorsion architecturale ou à des calcifications isolées. De plus, l'aspect mammographique est bénin dans 36 % des cas versus 5 % pour l'ensemble des patientes. Yang et al. concluent que l'aspect mammographique est expliqué par l'agressivité de ce sous-groupe de cancer du sein et soulignent le faible pourcentage de lésions in situ associé aux lésions invasives, ce qu'ils rapprochent des patientes ayant une mutation de type BRCA1. Wang et al. (7), dans un article paru dans Radiology en 2008, rapportent leur expérience sur 33 des 56 patientes RE– avec un cancer du sein TNBC dont ils analysent l'aspect mammographique et échographique. Dans 19 % des cas, la mammographie est normale. Wang et al. retrouvent sur les mammographies une masse dans 70 à 75 % des cas versus 25 %, des calcifications isolées dans 10 % et l'absence de distorsion architecturale. De plus, l'aspect mammographique est bénin dans 35 % des cas versus 10 à 15 % pour l'ensemble des patientes. Wang et al. retrouvent un faible pourcentage de calcifications sur les mammographies et les corrèlent à l'existence d'un composant in situ associé à une lésion invasive. Chez les patientes comportant un composant in situ associé à une lésion invasive, les calcifications ne sont présentes que dans 26 % des cas chez les patientes TNBC versus 65 %. L'analyse échographique ne retrouve aucune anomalie dans environ 20 % des cas. L'aspect échographique est d’ailleurs considérée comme bénin ou indéterminée dans tous les cas. Aucune des lésions parmi les patientes TNBC ne présentait un aspect échographique typique de malignité. Dogan et al. (8), dans un article publié dans American Journal of Radiology en 2010, étudient les examens mammographique, échographique et l’IRM avant tout traitement de 44 patientes ayant une tumeur TNBC. L'aspect mammographique est normal chez 9 % des patientes. Les auteurs retrouvent une masse (58 %), une asymétrie de densité (21 %), une distor- * Clinique de Bordeaux Nord. La Lettre du Sénologue • n° 50 - octobre-novembre-décembre 2010 15 Séno50décembre2010 - ok.indd 15 13/12/10 08:21 Mots-clés Points forts Cancer du sein Tumeur triplenégative Mammographie Échographie IRM »» Les cancers du sein triple-négatifs ne sont pas rares (15 à 20 % des cancers du sein) et ont un mauvais pronostic. »» Ils sont fréquemment retrouvés chez les femmes porteuses du gène BRCA1. »» Leur sémiologie mammographique et échographique est soit fruste, soit évocatrice de lésions bénignes. »» L'IRM est plus discriminante, notamment l'étude cinétique qui est très fréquemment associée à une prise de contraste en couronne et à un washout. a b c d Figure. Patiente de 40 ans présentant des masses palpables avec une asymétrie de densité à la mammographie (a) ; une lésion hypoéchogène avec contours lobulés et renforcement ultrasonore postérieur à l’examen échographique (b) ; un hypersignal T2 sur les séquences IRM (c) ; ainsi qu’une prise de contraste avec un phénomène de “washout” (d). Keywords Breast cancer Triple-negative tumor Mammography Echography MRI sion architecturale (5 %) et des calcifications (7 %) parmi ces patientes. L'analyse échographique est normal dans 7 % des cas ou retrouve une masse dans 86 % des cas. Chez 16 % des patientes, l’aspect échographique est bénin et celui de l’IRM est plus ou moins contributif. L’analyse morphologique de ces cancers du sein TNBC montre un aspect bénin dans près de 24 % des cas. L'analyse cinétique est beaucoup plus discriminante : une prise de contraste en couronne dans 77 % des cas et un aspect dit en “washout” dans plus de 90 % des cas. Enfin, Uematsu et al. (9), dans un article publié dans Radiology, analysent l’aspect IRM d’une population de 59 patientes ayant un cancer du sein TNBC parmi 176 ayant un cancer du sein. Les patientes ayant un cancer du sein TNBC se caractérisent par une prise de contraste de type masse (95 %) dont les contours sont réguliers (39 %), un hypersignal T2 corrélé à une nécrose intratumorale, une prise de contraste en couronne (80 %) et un aspect en washout (50 %). Synthèse de la littérature Le diagnostic des cancers du sein TNBC peut se révéler difficile si l’on considère que, d'une part, 10 à 15 % des lésions ne sont pas détectées par la mammographie et/ou l'échographie et que, d'autre part, l'aspect 16 | La Lettre du Sénologue • n° 50 - octobre-novembre-décembre 2010 Séno50décembre2010 - ok.indd 16 13/12/10 08:21 33rd Annual San Antonio Breast Cancer Symposium SABCS SABCS morphoplogique peut être trompeur sur les examens mammographiques (35 %) et échographiques (15 %). L'IRM est déterminant, non pas sur l'analyse morphologique qui souffre des mêmes carences avec un aspect bénin dans 20 à 25 % des cas, mais plutôt sur l'analyse cinétique de la prise de contraste montrant un aspect en washout ou une prise de contraste en couronne parmi 90 % des patientes. ■ San Antonio, 9-12 décembre 2010 Références bibliographiques Journal en ligne En direct les temps forts du congrès Coordinateur : Pr Jean-François Morère, Bobigny 3310EONC25 - Novembre 2010 1. Kim MJ, Ro JY, Ahn SH, Kim HH, Kim SB, Gong G. Clinicopathologic significance of the basal-like subtype of breast cancer: a comparison with hormone receptor and Her2/neu-overexpressing phenotypes. Hum Pathol 2006;37:1217-26. 2. Carey LA, Perou CM, Livasy CA et al. Race, breast cancer subtypes, and survival in the Carolin Breast Cancer Study. JAMA 2006;295:2492-502. 3. Kreike B, van Kouwenhove M, Horlings H et al. 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Avec le soutien institutionnel de “Attention : ceci est un compte-rendu de congrès dont l’objectif est de fournir des informations sur l’état actuel de la recherche ; ainsi, les données présentées sont susceptibles de ne pas être validées par les autorités françaises et ne doivent donc pas être mises en pratique.” “Ces informations sont sous la seule responsabilité des auteurs et du directeur de la publication qui sont garants de l’objectivité de cette publication.” La Lettre du Sénologue • n° 50 - octobre-novembre-décembre 2010 17 Séno50décembre2010 - ok.indd 17 13/12/10 08:21
