Comment soulager les patients en phase terminale d`un cancer colo

UNITE DE CHIRURGIE COLORECTALE
COLORECTAL SURGERY UNIT
QUE FAIRE DEVANT UN CANCER
COLORECTAL AVANCE ?
A. KARTHEUSER
M. COYETTE
Ch. REMUE
C. LEONARD
R. DETRY
et
M. DESMEDT
Congrès de Médecine Générale
ECU-UCL
Samedi 10 novembre 2007
QUE FAIRE DEVANT UN CANCER
COLORECTAL AVANCE ?
• Devant un cancer T4 / M+ ?
• Devant une carcinose péritonéale ?
• Devant une tumeur symptomatique ?
• Devant une tumeur occlusive ?
Æ Deux questions :
1. CURATIF ?
2. PALLIATIF ?
QUE FAIRE DEVANT UN CANCER
COLORECTAL AVANCE ?
1. Devant un cancer T4 / M+ ?
2. Devant une carcinose péritonéale ?
3. Devant une tumeur symptomatique ?
4. Devant une tumeur occlusive ?
1. CANCER COLORECTAL AVANCE : T4 / M+
A. CANCER RECTAL T4
Exentération pelvienne
„
Antérieure :
- rectum, mésorectum
- utérus, vagin
- vessie, prostate, urèthre
„
Postérieure :
- rectum, mésorectum
- sacrum
1. CANCER COLORECTAL AVANCE : T4 / M+
A. CANCER RECTAL T4
Exentération pelvienne
Survie à 5 ans : 50-60 %
1. CANCER COLORECTAL AVANCE : T4 / M+
B. CANCER METASTATIQUE : M+
• Métastases hépatiques
• Métastases pulmonaires
1. CANCER COLORECTAL AVANCE : T4 / M+
B. CANCER METASTATIQUE : M+
¾ Toujours considéré comme « CURATIF » de principe
¾ Chimiothérapie de + en + efficace:
- 5-FU
- Acide folinique
- Oxaliplatine Æ FOLFOX
- CPT-11 : Irinotecan Æ FOLFIRI
- AVASTIN Æ anti-angiogénèse
- ERBITUX Æ anti-récepteur EGF
1. CANCER COLORECTAL AVANCE : T4 / M+
B. CANCER METASTATIQUE : M+
a. Patient symptomatique :
Æ Chirurgie colorectale première
b. Patient asymptomatique :
Æ Chimiothérapie première
QUE FAIRE DEVANT UN CANCER
COLORECTAL AVANCE ?
1. Devant un cancer T4 / M+ ?
2. Devant une carcinose péritonéale ?
3. Devant une tumeur symptomatique ?
4. Devant une tumeur occlusive ?
2. CARCINOMATOSE PERITONEALE
• Cytoreduction
• Chimio-hyperthermie intra-péritonéale
CHIP
Principes
Traitement de la carcinose
péritonéale
=
Cytoréduction + CHIP
Principes
Cytoréduction
• Exérèse à visée radicale de l’ensemble
des lésions macroscopiques
Per-opératoire :
Aspects chirurgicaux
• Exploration
• Quelle est l’extension ?
• Quelle est la résécabilité ?
PCI Sugarbaker
Per-opératoire :
Aspects chirurgicaux
Critères de résécabilité
•
•
•
•
•
•
Métastases hépatiques < =3
Pas d’invasion des grands vaisseaux
Pas d’adénopathies rétro-péritonéales
Atteinte intestin : minimum 1,5 m de grêle
Pas d’atteinte de l’estomac
PCI < 25
Per-opératoire :
Aspects chirurgicaux
• Cytoréduction
• Résection de la tumeur primitive colorectale
• Résection des organes de voisinage atteints
• Pancréas, rate, uretère, vessie, trompes, ovaires,
utérus, vagin
• Péritonectomies par quadrant
Per-opératoire :
Aspects chirurgicaux
• Cytoréduction
• Gestes associés:
•
•
•
•
Cholécystectomie systématique
Résection systématique de l’épiploon
Annexectomie systématique
Gastro- ou jéjunostomie?
• Évaluation de la radicalité de la cytoréduction
Principes
Traitement de la carcinose
péritonéale
=
Cytoréduction + CHIP
Principes
CHIP
• Chimiothérapie intra-péritonéale
• Concentration élevée
• Contact direct avec les cellules tumorales résiduelles
- Pénétration limitée
• Peu d’effets systémiques – Barrière péritonéoplasmatique
Principes
CHIP
• Hyperthermie
• Effet cytotoxique
• Synergie
• Amélioration de la
pénétration
CIP
Péritoine
CHIP Péritoine
Principes
Per-opératoire :
Aspects chirurgicaux
• Chimio-hyperthermie intra-péritonéale
CHIP à ventre ouvert
Per-opératoire :
Aspects chirurgicaux
• Chimio-hyperthermie intra-péritonéale
CHIP à
ventre fermé
Per-opératoire :
Mesures de sécurité
• Personnes présentes en salle
d’opération durant la CHIP :
•
•
•
•
1 chirurgien
1 anesthésiste
2 infirmières
1 perfusionniste
Per-opératoire :
Mesures de sécurité
• Protection du personnel
•
•
•
•
•
Visière
Masque superfiltrant
Gants adaptés
Blouse imperméable
Couvre-sabots
Per-opératoire :
Chimiothérapie
Oxaliplatine
•
•
•
•
Neuropathie périphérique
Nausées et vomissements
Faible toxicité sur la moëlle osseuse
Toxicité hépatique : élévation transitoire des
enzymes
• Erythème et desquamations
Post-opératoire : Morbidité
Elias D., Ann Surg Oncol, 2007
Résultats : Mortalité
Elias D., Ann Surg Oncol, 2007
Résultats: Survie
Carcinose d’origine colorectale
Survie à 5 ans : 48%
Elias D., AFC, Paris, 2007
Résultats
« La survie à 5 ans après CHIP pour
carcinose d’origine colorectale est
équivalente à celle de la chirurgie
hépatique pour métastases colo-rectales »
Elias D., Paris, AFC Oct 2007
Résultats
La CHIP est une procédure lourde,
nécessitant une équipe pluridisciplinaire,
mais dont les résultats sont actuellement
très prometteurs
QUE FAIRE DEVANT UN CANCER
COLORECTAL AVANCE ?
1. Devant un cancer T4 / M+ ?
2. Devant une carcinose péritonéale ?
3. Devant une tumeur symptomatique ?
4. Devant une tumeur occlusive ?
QUE FAIRE DEVANT UN CANCER AVANCE ?
3. Tumeur symptomatique
• Rectorragies
• Pertes mucus
• Douleur
• Constipation
• Incontinence
TUMEUR SYMPTOMATIQUE
• Tumeur résécable
Æ Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM)
= Technique de Buess
• Tumeur irrésécable
Æ Résecteur endoscopique prostate modifié
TUMEUR SYMPTOMATIQUE
A. Tumeur résécable
Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM)
Technique de Buess
TUMEUR SYMPTOMATIQUE
B. Tumeur irrésécable
Résecteur endoscopique à prostate modifié
Endoscopic Transanal Resection
E.T.A.R.
UROLOGICAL RECTOSCOPE
Results : Palliation
Symptom
N°
Author
Year
Pat.
1
HAMY
2002
46
2
CHEN
2001
24
Procedures
Median
Morbidity
Mortality
Relief
survival time
76
6 (8 %)
1 (2 %)
87 %
14 mo.
70
1 (4 %)
1 (4 %)
75 %
6 mo.
1. HAMY A. et al., Surg Endosc 2003; 17 : 627-631
2. CHEN H. et al., J Gastrointest Surg 2001; 5 : 282-286
UROLOGICAL RECTOSCOPE
Results : Palliation
Number of procedures performed
Hamy et al., Surg. Endosc. 2003; 17 : 627-631
UROLOGICAL RECTOSCOPE
Results : Palliation
Symptom Control
Hamy et al., Surg. Endosc. 2003; 17 : 627-631
UROLOGICAL RECTOSCOPE
Results : Palliation
Patient survival
Hamy et al., Surg. Endosc. 2003; 17 : 627-631
QUE FAIRE DEVANT UN CANCER
COLORECTAL AVANCE ?
1. Devant un cancer T4 / M+ ?
2. Devant une carcinose péritonéale ?
3. Devant une tumeur symptomatique ?
4. Devant une tumeur occlusive ?
4. TUMEUR OCCLUSIVE
• Curative
Æ Chirurgie classique
• Palliative
Æ Interventionnel
1. Laser
2. E.T.A.R.
3. Endoprothèse
4. Colostomie
Æ Médical : Soins continus
4. TUMEUR OCCLUSIVE
• Traitement palliatif interventionnel:
Endoprothèse métallique auto-expansible
Endoprothèse métallique auto-expansible
RECTAL CARCINOMA PALLIATION
Success rate :
. Placement : 97 %
. Long-term : 79 %
HÜNERBEIN M et al., Surgery 2005; 137 : 42-47
Endoprothèse métallique auto-expansible
RECTAL CARCINOMA PALLIATION
Complications :
1. Stent migration
2. Rectal perforation
3. Stent obstruction by tumor
16 %
4%
10-28 %
KHOT UP et al., Br J Surg 2002; 89 : 1096-1102
Comment soulager les patients en phase terminale
d’un cancer colo-rectal ?
Approche médicale de l’occlusion intestinale
Dr M. Desmedt
Unité de Soins Continus
Cliniques universitaires Saint Luc
Objectif thérapeutique
• Soulager les symptômes
Douleurs, nausées, vomissements
–
• Lever l’état d’occlusion (si c’est encore possible)
• Permettre un retour et/ou un maintien à domicile
Contrôle de la douleur
• Douleur continue (90 %) + coliques (75 %)
• Antalgiques recommandés par l’OMS
– Effet spasmolytique du métamizole et de la pethidine
– Voie d’administration adaptée
• Antispasmodique
– Butylbromure d’hyoscine (Buscopan ® )
• 40 à 120 mg par jour (max. 360 mg)
• Sous cutané ou intraveineux - 3 à 4 x par jour ou 24/24h
Contrôle des nausées
• Constantes, pénibles mais faciles à soulager
• Antiémétique de référence : Halopéridol (Haldol ® )
– 5 à 20 mg par jour
– Sous cutané ou intraveineux - 3 x par jour ou 24/24h
• Autres produits
– Métoclopramide (Primpéran ® ) 40 à 120 mg sc, iv par jour
– Dimenhydrinate (Paranausine ® ) 120 mg ir, 3 x par jour
– Odansétron (Zofran ® ) 8 à 16 mg sc, iv, 1 à 2 x par jour
Contrôle des vomissements
• Réduction de la fréquence et du volume
• Deux classes de médicaments antisécrétoires :
–
–
Anticholinergique : butylbromure d’hyoscine Buscopan ®
Analogue de la somatostatine : octréotide Sandostatine ®
300 à 600 μgr par jour
Sous cutané ou intraveineux, 2 à 3 x par jour ou 24/24h
•
•
3 x 20 mg sc Buscopan ® versus 3 x 100 μgr sc Sandostatine ®
Mercadante 2000, Ripamonti 2000
• Octréotide (Sandostatine ®)
300 μgr/jour
9 € par ampoule
27 € par jour
• Octréotide long acting (Sandostatine LP ®)
20 mg/mois
1132 € par ampoule
37,8 € par jour
• Butylbromure d’hyoscine (Buscopan ®)
60 mg/jour
0,6 € par ampoule
1,8 € par jour
–
–
–
Contrôle des vomissements
• Antisécrétoires classiques
–
–
•
Anticholinergique : butylbromure d’hyoscine Buscopan ®
Analogue de la somatostatine : octréotide Sandostatine ®
Autres produits
–
–
Ranitidine (Zantac ®) 50 mg sc ou iv, 3x par jour
Inhibiteur de la pompe à protons
Sonde d’aspiration nasogastrique
• Mal tolérée par la plupart des malades
• Peut être évitée dans 80 % des cas
• Utile si vomissements invalidants
• Penser à une gastrostomie de décharge
Traitement médicamenteux de la subocclusion
• Méthylprednisolone (Solumédrol ®)
– 1 à 4 mg/kg/ jour durant 5 à 7 jours
• Laxatif osmotique
• Métoclopramide (Primpéran ®)
– 40 à 120 mg sc, iv par jour
• ? Octréotide (Sandostatine ®)
– 100 µgr sc, iv, 3 x par jour
L’hydratation et la nutrition
Dans une pompe sous cutanée ou intraveineuse
Morphine : 30 à 60 mg par 24 h
Butylbromure d’hyoscine : 40 à 120 mg par 24 h
Halopéridol : 5 à 20 mg par 24 h
± Octréotide : 300 à 600 μgr par jour
„
„
„
„
„
„
Pas de sonde nasogastrique d’aspiration
Possibilité de s’alimenter par petites quantités
Maintien à domicile possible
QUE FAIRE DEVANT UN CANCER
COLORECTAL AVANCE ?
CONCLUSIONS
Pour chaque patient, la situation est
particulière et le traitement doit être
« taillé sur mesure »
QUE FAIRE DEVANT UN CANCER
COLORECTAL AVANCE ?
CONCLUSIONS
Il faut tenter d’être curatif chaque fois
que possible.
QUE FAIRE DEVANT UN CANCER
COLORECTAL AVANCE ?
CONCLUSIONS
Une fois en phase palliative, il faut veiller avant
tout au bien-être du patient et éviter tout
« acharnement thérapeutique ».