Date : _____________________ Évènement : Nouvelle embauche CONSENTEMENT Je consens gratuitement à ce que des témoignages, citations, photographies ou images de ma personne ou d’une personne mineure dont j’ai la charge soient recueillis et consens également à ce qu’ils soient ensuite utilisés sans préavis par le Centre de santé et de services sociaux de l’Énergie ou de la Vallée-de-la-Batiscan, des composantes du Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec, ci-après nommés le CIUSSS MCQ, et toute personne autorisée par lui. Ces éléments pourront être utilisés pour des fins de promotion et de publicité du Centre de santé et de services sociaux de l’Énergie ou de la Vallée-de-la-Batiscan, des composantes du CIUSSS MCQ, sur tout support de quelque nature que ce soit et par tous moyens connus ou susceptibles d’être découverts, incluant notamment la publication, l’exposition, la télédiffusion, la câblodistribution, la radiodiffusion ainsi que l’Internet. Je reconnais que ces éléments seront la propriété exclusive du Centre de santé et de services sociaux de l’Énergie ou de la Vallée-de-la-Batiscan, des composantes du CIUSSS MCQ. Je dégage le Centre de santé et de services sociaux de l’Énergie ou de la Vallée-de-laBatiscan, des composantes du CIUSSS MCQ, et toute personne autorisée par lui de toute responsabilité concernant toute utilisation de ces éléments en vertu des présentes, sauf faute lourde. Je peux toutefois retirer mon consentement à l’utilisation de ce matériel en tout temps, avec un préavis d’un mois. Nom en lettres moulées : Signature : Titre d’emploi : Numéro d’employé : Date d’embauche (AAAA/MM/JJ) : \\H04hcm00003\cssse_communs$\Commun-215-DRH_DOTATION\Pochette d'accueil nouveaux employés\consentement INDIVIDUEL POUR PHOTOS ciuss vb et énergie.doc Page 1