la prescription antibiotique
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LA PRESCRIPTION ANTIBIOTIQUE : UNE APPROCHE SOCIOCOMPORTEMENTALE Prof. Céline Pulcini Service de Maladies Infectieuses CHRU de Nancy 5 février 2015 DU ATB Grenoble BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES Définition du bon usage des antibiotiques (BUA) - Antibiotic stewardship Prescription qui aboutit: • À la meilleure efficacité pour le patient • Avec le moins d’effets secondaires: toxicité, infections à Clostridium difficile et sélection de bactéries résistantes Dellit TH et al. Clin Infect Dis. 2007;44(2):159-77 Poids de la résistance bactérienne ECDC (2009) 25 000 décès/an en Europe CDC (2013) Une situation alarmante • « …a problem so serious that it threatens the achievements of modern medicine. • A post-antibiotic era—in w h i c h c o m m o n infections and minor injuries can kill—far from being an apocalyptic fantasy, is instead a very real possibility for the 21st century. » Crise interna*onale Moins d’antibiotiques Plus de résistances bactériennes Trois leviers pour réduire l’émergence des résistances bactériennes • Prescriptions ATB • Hygiène / environnement • Vaccinations PRESCRIRE UN ANTIBIOTIQUE : UN ACTE RATIONNEL ? Pas vraiment… Sinon la formation et la diffusion de recommandations suffiraient à résoudre le problème ! Et les interventions promouvant le bon usage des antibiotiques seraient efficaces dans tous les contextes ! Je vais cibler ici principalement le prescripteur, mais les patients jouent aussi bien évidemment un rôle (attentes, modes de communication, auto-médication…) Variabilité des volumes de prescriptions antibiotiques en Europe Rapport ECDC 2014 Variations régionales Rapport ANSM 2013 Variabilité des volumes de prescriptions antibiotiques entre médecins • Parfois d’un facteur 10 Variabilité essentiellement liée au prescripteur FACTEURS CULTURELS Culture du pays • Consommation de médicaments • Exemples de la Suisse, de la Belgique Culture de l’organisation / du service • Démontré pour programmes qualité/sécurité des soins • Très probable pour bon usage des antibiotiques Ne pas cibler que le prescripteur… • Médecins • Pharmaciens • IDE • Tous les soignants • … Facteurs socio-économiques • Paiement à l’acte • Densité de médecins • Proportion d’enfants en crèche • Certificat médical d’arrêt de travail • … FACTEURS LIES AU PRESCRIPTEUR Résistance au changement Difficulté à appréhender le risque de résistance • Court terme prime sur long terme • Difficultés à appréhender un risque futur • Visible/concret prime sur l’invisible/abstrait Aversion au risque • Peur de ne pas prescrire > risque de prescrire • Suggestions: • Parler de la résistance et apporter des preuves concrètes • Éviter fourchettes de durée de traitement Mode de communication • Nombreuses études dans la littérature, surtout en médecine générale, et dans les infections respiratoires • Formation pour mieux communiquer = réduction des prescriptions, et meilleure satisfaction des patients • Meilleure adéquation entre attentes des patients, et les perceptions des médecins CONSÉQUENCES PRATIQUES Slide from S. Cosgrove (CDC) Le renouveau des SHS ! • Théories applicables au domaine médical • Enquêtes de type: • Quantitatif: questionnaires • Qualitatif: entretiens, focus groups Iden*fier percep*ons / freins au changement Enquêtes KABP (knowledge, attitudes, beliefs and practices) : sur les programmes de bon usage des antibiotiques (PBUA) Intérêt: adapter son PBUA Enquêtes auprès des prescripteurs Exemple d’étude qualitative ‘We can never change the behaviour of any other human being, but we can facilitate for others to modify their own behaviour.’ Dans un groupe Seuil de 10-20% d’adoption pour que la nouveauté soit intégrée dans la pratique Pulcini et al., Disease Management Health Outcomes 2007 Interventions ciblant les prescripteurs: amélioration continue de la qualité Techniques dérivées de l’industrie Tester des interventions à petite Cibler pratiques non optimales Programmer une intervention : but / mesures / changements Mesurer des « processes of care » qui ont un impact en terme de morbi-mortalité ; définitions précises, mesures faciles à collecter Mesurer performances de base ; expliquer pourquoi un changement est nécessaire Impliquer tous les acteurs dès le début Pulcini et al. DMHO 2007 échelle, en commençant par le plus simple Ne pas viser la perfection d’emblée; tester plusieurs idées Audit continu des « processes of care », environ 20/mois, fréquence rapprochée avec feedback en temps réel Tester de nouvelles idées en fonction des résultats Étendre à d’autres unités progressivement, en testant à chaque fois Continuer les audits de manière pérenne Quelques suggestions • Toujours démontrer les choses à partir de patients réellement pris en charge par l’équipe • Leader positif dans l’équipe, qui fait le relais • Role models • Encouragements • Faciliter le quotidien des prescripteurs Repenser la formation • Pédagogie interactive • S’appuyer sur des cas réels vécus par les participants • Évaluation des pratiques + feedback, groupes de pairs • Serious games ? • Commencer plus tôt Communication • Rarement enseignée • Enquête européenne ESGAP (Pulcini et al., Clinical Microbiology and Infection, 2015) Différentes stratégies selon les cultures des pays ? • Incitatif, recommandations dans les pays ‘disciplinés’ ? • Restrictif dans les pays ‘latins’ ? Merci pour votre attention Des questions ? [email protected] IMI project
