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Retour d’expérience N°1
Etablissement
CHU de Nîmes
Intervenant(s)
 M G. GLEIZES : Cadre supérieur de santé,
Direction Coordination Générale des Soins
Thème
La Plateforme d‘Organisation de la Sortie (POS) mise en place au sein de
l’établissement
Présentation
Questions et débats
40 minutes
15 minutes
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ANAP - Gestion Des Lits
Journées Inter-Régions de Toulouse
02 décembre 2014
G Gleizes – CHU Nîmes
Le bassin de santé
• Bassin : Gard (84%) – Vaucluse – Ardèche – Lozère – Hérault – Bouches du Rhône
• Précarité et aides sociales (2012 – Hors DOM) :
Contexte régional :
RSA : 3 département de LR dans les 6 premiers
Dépenses aides à la personne : 4 dans les 10 premiers
Contexte départemental :
RSA : Gard département en 6ème position au plan national
Dépenses aides à la personne : 8ème position au plan national
•
Une population vieillissante
3
Le CHRU de Nîmes
•
•
•
Un établissement "Multi site" :
10 pôles d’activité clinique (8 médico/chirurgicaux EMF et Biologie)
117 US d'hospitalisation 105 US de consultation
Au début de l'étude
Capacités d'accueil : 1972
Chirurgie
250
Médecine
530
HAD
50
SSR
414
Femme - enfant
Psychiatrie
Gérontologie
75/60
83 (131 en fin)
462
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Les projets du CHU… en lien avec les filières
De 2009 à 2014 :
En cours
Projet immobilier en lien avec le
projet médical :
Reconstruction complète du
Centre du Grau du Roi (mai
2012)
Extension du service des
Urgences (deux phases)
Reconstruction complète de la
psychiatrie
Réhabilitation et extension
imagerie interventionnelle
Institut de cancérologie (début
Ambulatoire : 3 blocs
mi 2015)
opératoires et des places de
Nouvel EHPAD sur Serre-Cavalier
circuit 'très courts'
Institut de cancérologie (Pu/Pr)
Bâtiment de neurologie médicochirurgicale (Pu/Pr)
Filière de soins "chauds" et
d’aval des urgences
Un centre de la vision (MCO,
moyen séjour et R&D)
Restructuration de la filière
Mère/enfant (Néonatalogie et
pédiatrie + mise au norme)
Nouveau bâtiment de SSR +
MCO, HDJ et moyen séjour de
gérontologie
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L'informatisation : Octobre 2009 à Avril 2012 : MCO, SSR, USLD, EHPAD
2014 : Avril : PSY – Septembre : Néonatalogie – Novembre : Réanimation et Hémodialyse
Quelques Chiffres 2013
• Le personnel hospitalier : 4429 agents (ETP)
• Le personnel médical : 1090 médecins (483 internes et étudiants)
• MCO
76312 séjours
DMS 6,29 jours
317314 consultations externes
18350 interventions chirurgicales (3722 en ambulatoire)
Urgences : 75000 passages (+14% en 2014)
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La politique autour du parcours patient CHU
Un projet médical en lien avec la thématique gestion des lits :
• Gouvernance CHU
• Arrivée de Mme Ladoucette, Directrice Générale le 15 septembre 2014
• ARS conforte le CHU autour d’un juste calibrage quand à la création et nature
des lits ; développement de la chirurgie ambulatoire
• Des perspectives : Sortie le matin, Gestion prévisionnelle des séjours, Cellule de
gestion des lits
• Contre-visite certification HAS du 24 au 27 novembre 2014
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Le CHU et le projet ANAP/GDL
ELEMENTS DE CONTEXTE ET D’ACTIVITE DE
L’ETABLISSEMENT
La structuration pour l'amélioration du parcours patient
• Améliorer la qualité et pertinence aux étapes de la prise en charge
• Limiter chaque séjour aux stricts besoins de santé du patient (avant, durant et après le séjour)
Création de la Délégation Parcours Patient (3 décembre 2012)
 Développer le signalement précoce des situations à risques (Urgences, en CS, en HC)
 Rédiger des préconisations pour l'organisation médicale et paramédicale sur les organisations du
parcours des patients
 Développer l’ambulatoire (Med et Chir)
Pôle de gestion "SOQCL" (La Direction Générale pilote Soins-Qualité-Clientèle)
 Amélioration des sorties et repérage des patients en situation de fragilité – Mise en œuvre d'un
service après hospitalisation (usagers, familles, libéraux…)
En pratique :
Comité Opérationnel du Parcours Patient (COPP) mensuel
Projet de lancement d'une plate-forme service début 2014
Amélioration des circuits de prise en charge dans les pôles
Le projet ANAP permettra d’argumenter et appuyer
la formalisation et la mise en place de ces projets
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Le CHU et le projet ANAP/GDL
Opportunités
•
•
•
•
Projet ANAP / Accompagnement ARS.
Grandes projets du CHU (SSR, Psy, Onco).
Qualité de l’évaluation des lieux.
Appuyer et légitimer des travaux engagés
Les acquis :
- DPI : lisibilité de l'état des lits – Disponibilité et lisibilité des informations du
patient pour les professionnels (ergonomie à parfaire)
- Procédure Hôpital sous tension - Salon de sortie
- Urgences agrandies et réorganisées
- Travaux sur l'analyse de la DMS
- Séminaire personnes âgées (ex. pec médicale de la personne âgée en chirurgie)
- Au niveau institutionnel, pôle "SOQCL" : parcours patient comme projet prioritaire
- Commission des Séjours Longs (2000 journées en 2010, 600 en 2014)
Les difficultés :
- Embolisation des urgences (patients en attente plus de 24h)
- Déprogrammation de séjours
- Des fonctionnements à améliorer : sortie le matin, développer l'ambulatoire,
gestion prévisionnelle des lits, …
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Le CHU et le projet ANAP/GDL
Pourquoi vous êtes-vous inscrits à la démarche gestion des lits?
Aide à l'état des lieux et affiner le diagnostic
Quels prérequis de la future 'gestion des lits' ?
Aide méthodologique
A la fin de ce projet,… les objectifs :
- Organiser la gestion des lits
- Réduire l'attente aux urgences
- Réduire la DMS
- Mieux allouer les ressources à l'activité
- Développer l'ambulatoire
- Travailler sur la culture autour du parcours
Les grandes actions pressenties ?
- Mettre en place des procédures de préparation de la sortie
- Adapter les capacités à l’activité réelle des services
- Mettre en place une cellule de gestion des lits
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Plateforme Opérationnelle de Sortie :
Un dispositif novateur fluidifiant
et "sécurisant" la sortie du patient
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Contexte et genèse
• Pôle SOQCL : Direction des soins et Direction Clientèle
• La maîtrise des dépenses de santé au travers de la pertinence
des soins et des parcours de soins
• "Il s’agit de gérer au mieux une capacité d’accueil pour prendre
en charge un volume d’activité donné ou cible, en respectant des
critères de qualité (qualité des soins, délais, durées, fiabilité de la
programmation…)" – ANAP
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Contexte et enjeux
Pourquoi mettre en place une Plateforme Opérationnelle de Sortie ?
•
Réduire le nombre de séjours "inappropriés" en MCO
•
Améliorer l'adéquation des séjours en MCO et l'efficience de la prise en charge
•
Réduire la durée moyenne de séjour
•
Orienter plus précocement vers les structures d'aval ou retour à domicile, les patients
médicalement sortant – Travailler sur les sorties complexes
•
Améliorer le processus de la sortie
•
Assurer un suivi post-hospitalisation de qualité
•
Renforcer les liens entre la ville et l’hôpital
Travailler sur la SORTIE
- Pour le patient : anticipation, sécurisation du retour à domicile ou transfert vers structure
externe
- Pour l'établissement : maîtrise des DMS, limitation des risques de ré hospitalisations
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précoces, adaptation à l'activité croissante…
•
NB : Localement, les DMS en médecine soulignent une disparité importante entre les services au regard des moyennes nationales.
- Cellule de Coordination et Organisation de la Sortie (CCOS)
ou Plateforme d'organisation de la sortie
>> Plateforme Opérationnelle de Sortie
•
Trois phases principales pour préparer
la sortie
Proposition :
Une plateforme d'organisation de la
sortie, qui :
• Coordonne le recours aux équipes
mobiles et l'HAD du CHU
• Pilote des infirmières "régulatrice de
sortie"
•
•
•
•
Coordonner l’organisation de la sortie du patient, avec les partenaires internes et extérieurs (US,
Equipes mobiles, HAD, …, SSIAD, autres ETS…)
Coordonner le recours aux équipes mobiles - Centraliser les demandes et réguler l’utilisation des
ressources
Coordonner la prise en charge du patient avec l’HAD du CHU
Centraliser les saisies concernant les patients qui répondent aux critères d'inclusion POS
ACTIONS PRINCIPALES :
•
Saisit les équipes mobiles compétentes en interne
•
Recueille les résultats de la consultation réalisée par l'équipe mobile
•
Assure un suivi au domicile (Lien téléphonique - En fonction des situations)
PERIMETRE : Une IDE devrait pouvoir travailler sur un périmètre de 100 lits environ avec des proximités
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géographiques et de disciplines si possible
L'équipe et la mise en place en mars 2014
Une équipe pluridisciplinaire
• Un Médecin coordonnateur (50% HAD)
• Chargée de missions des sorties (cadre adm.)
• Deux Infirmières « régulatrices de sortie »
• Une Assistante sociale
• Un Adjoint Administratif (Appel centralisé et Secrétariat)
Proposition d'une phase "test"
• Démarrage MARS 2014 >> Test pour une année
• Fonctionnement du lundi au vendredi – 9h00 à 17h15
• Périmètre MCO
• Indicateurs (DMS, TO)
Depuis le 17 mars, en test sur 8 services :
Med polyvalente, Méd interne, Rhumatologie, Dermatologie, Neurologie, Méd gériatrique,
Chir digestive, Chir orthopédique
Depuis le 15 mai :
Hémato-oncologie, Gastro, UMCH, Chir Vasc, Neurochirurgie
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Saisine de la POS
• Critères d'inclusion des patients : médicaux, sociaux, âge …
Systématique : au vu des informations de la Commission des séjours longs ; sur
vigilance et contrôle de requêtes DMS
A la demande :
• Lors de la détection d’une fragilité médico-sociale (fiche unique des détections de
fragilités médico-sociales)
• Dans le cadre d'un risque de dépassement de la DMS cible (suppose la conception
des fiches prédictives parcours /pathologie ou chemin clinique)
• De la Commission des Séjours Longs (sur la situation, non plus sur le délais)
• De l’assistante sociale du secteur dès lors qu’elle aura épuisé les autres recours
ou dès qu’elle identifie une sortie potentiellement "complexe"
• Appel téléphonique par les équipes de soins
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Le fonctionnement de la POS -1La Plate-forme Opérationnelle de Sortie :
- Une équipe pluridisciplinaire autour d’un staff quotidien
- Un numéro unique d’appel pour les US, le médecin traitant, le
patient.
Pour les patients déjà sortis, recueillir un avis médical et éviter un
retour aux urgences et/ou en hospitalisation.
LE PATIENT :
- Mise en place d’une grille de détection des fragilités médico sociales
intégrée au DPI (en cours).
- Etude de la situation en staff,
- Prise de contact avec le service de soins,
- Evaluation du patient,
- Aide à la décision sur les modalités de sortie.
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Le fonctionnement de la POS -2LE LIEN :
- Une lettre d’information sur la sortie du patient suivi par la POS au
médecin traitant
- Assurer un suivi après la sortie (type suivi ambulatoire) :
Questionnaire de suivi post hospitalisation et visite à domicile possible
(exception) ; rencontre des partenaires associés à la prise en charge à
domicile.
- Une communication sur la POS aux médecins libéraux du
département (rencontres et plaquette d’information)
- Un réseau avec les structures d’aval renforcé : rencontres avec les
équipes mobiles, les SSIAD, les réseaux de santé, les prestataires de
services et visites des établissements…
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Les Outils en lien avec le suivi des patients
• Fiches de détection des fragilités médico-sociales
• Outil de suivi des cas patients pris en charge par la POS –
Suivi en cours d'hospitalisation et après la sortie
• Fiches prédictives de parcours/pathologies ou chemin
clinique (actions connexes)
• Mise à jour du répertoire des structures internes et
externes
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Grille de détection des fragilités médico-sociales
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Fiche de demande d’intervention
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Fiche de signalement
+ DPI
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Questionnaire de suivi post-hospitalisation
+ DPI
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Grille de fragilité
Dans « Recueil de données »
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Modalités d’évaluation
Des mesures engagées et des engagements à mesurer…
• Impact de la POS sur DMS, le TO
• Identification des impacts sur la gestion hospitalière (toutes
proportions gardées…) :
>> Réduction des déprogrammations, amélioration de la gestion des lits,
réduction du temps d’attente aux urgences
>> Autres : diminution des risques nosocomiaux, escarres…
• Enquête de satisfaction réalisée auprès des patients pris en charge
par la POS
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Bilan à 8 mois de fonctionnement
250 patients suivis par la POS,
Age moyen des patients : 63 ans/ Age médian : 60 ans,
Sorties organisées, suivies
• Une communication systématique avec le médecin traitant
• Une plateforme de recours pour le patient, ses proches et le
médecin traitant afin d’éviter les recours précoces aux urgences
• Une plateforme contribuant à l'amélioration de la communication
et facilitant l’information (ex : Patient Médicalement Sortant, check list des
documents de sortie en prévision…)
A minima et approximativement, la POS a permis de rendre
disponible environ 700 jours d’hospitalisation complète
30% : on a une date à 15 jours et on gagne 10 jours…
70% : recherche de solution sans date de départ
Puis le DIM compte les écarts….
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Bilan du concept
• Projet ANAP a permis :
- De confirmer le fait que nous devions rendre disponibles les lits plus rapidement
dans certaines unités, et donc travailler sur la sortie avec un projet/concept "à
inventer"
- De contribuer au choix des unités à intégrer au programme en se basant sur les
chiffres
- De pouvoir appuyer le choix et orientations du projet auprès des unités choisies
• Pour des unités et des équipes transversales :
• On nous regarde…
• "On nous aide"
• Pour la POS :
- Un bilan globalement positif ; perfectionnement et poursuite de l'évaluation des
indicateurs de suivi
- Nouveau chiffrage "ANAP"
- "On se sent utile"…
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?
Merci pour votre attention
28