survie - 25 au 27 janvier 2012, Marseille
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Arrêt cardiaque: Faut-il tous les coronarographier en urgence ? M.Godin 26 janvier 2012 Epidémiologie des ACR extra-hospitaliers • 700000 cas/an en Europe et 460000/an USA • 1,5 pers /1000 hab/an selon certificats décès à 0,5 pers /1000 hab/an selon registres de secours Epidémiologie des ACR extra-hospitaliers 20000 Parmi ACR pris en charge: survivants survie < 10% 55000 admissions 280 000 réa tentées 460 000 enregistrés Place de l’angioplastie et de l’hypothermie Circulation 122(18 Suppl 3): S768-786 Quelle population ? Origine cardiaque présumée 1762 ACR Sept 1994- Aug 96 Paris 852 non réanimés 598 DCD sur place 126 DCD pdt transport 186 patients 30 en dehors critères d’âge (30-75ans) 71 causes extracardiaque 55% 85 causes cardiaques Coro N Engl J Med. 1997 Jun 5;336(23):1629-33 Origine cardiaque présumée 57% Études rétrospective rouennaise ACR réanimation de 2007 à 2011 13 dossiers inexploitables 187 ACR extra hospitaliers 126 d'origine cardiaque présumée (67%) 61 d'origine non cardiaque évidente (33%) 113 dossiers dans notre étude massage témoin:56% Premier rythme choquable 70(62%) Premier rythme non choquable 43(38%) Origine coronarienne présumée A. Farhat, M.Godin, H.Eltchaninoff; AHA 2011 Mort subite coronarienne • ACR d’origine cardiaque = 55-66% des ACR extra-hospitaliers • Causes ischémiques aigues= 60% des ACR d’origine cardiaque Zheng, Z.J., et al. Circulation, 2001;104(18):2158-63. Camion SAMU 2h30 Comment les identifier ? • Quels patients? – Quels rythmes initiaux? – Quelles modifications électriques? Quel rythme initial ? W 113 PATIENTS Rouennais Premier rythme choquable 70 (62%) Premier rythme non choquable 43 (38%) SUS ST initial:62% IDM: 68,5% SUS ST initial:28,5% IDM:23% ¼ des rythmes non choquables ont un infarctus à la coro A. Farhat, M.Godin, H.Eltchaninoff; AHA 2011 Quelles modifications électriques ? 12% seulement des IDM n’ont pas de Sus-St après interprétation spécialisée rétrospective…. Quelle imputabilité des lésions? Quelle imputabilité des lésions? Mais effet sur survie ? • Angioplastie réussie : OR= 5,2 • Avec succès APTL =75% Spaulding C,N Engl J Med. 1997 Jun 5;336(23):1629-33 Facteurs indépendants de survie : •No flow >10 min (OR 14.6, 95% CI 3.3-63.5, P = .0004) •Recours à adrénaline en entretien (OR 11.2,95% CI 2.7-46.9, P = .0009) PCI non corrélée à la survie Anyfantakis; Am Heart J. 2009 Feb;157(2):312-8. Analyse multivariée: Survie A. Farhat, M.Godin, H.Eltchaninoff; AHA 2011 Effet du No-flow A. Farhat, M.Godin, H.Eltchaninoff; AHA 2011 Hypothermie: survie et pronostic neurologique • 2002: le groupe « HACA », étude prospective, survie: 59% vs 45% (p=0,02) Pronostic neuro: 55% vs 39% (p=0,009) La coro ne doit pas différer l’hypothermie thérapeutique…. N Engl J Med, 2002. 346(8): p. 549-56. In OHCA patients with STEMI or new LBBB on ECG following ROSC, early angiography and PPCI should be considered. It is reasonable to perform early angiography and PPCI in selected patients despite the absence of ST-segment elevation on the ECG or prior clinical findings, such as chest pain, if coronary ischemia is considered the likely cause on clinical grounds. . It may be reasonable to include cardiac catheterization in a standardized post– cardiac-arrest protocol as part of an overall strategy to improve neurologically intact survival in this patient group. Therapeutic hypothermia is recommended in combination with primary PCI, and should be started as early as possible, preferably before initiation of PCI. Conclusions • Causes coronariennes = 60% des ACR sans cause extra-cardiaque soit 30% des ACR globaux •Plutôt TV/ FV mais non spécifique •Sus ST : OUI •Non Sus-ST : A discuter selon contexte (Age, douleur initiale, transport, délai de refroidissement) •Tenir compte de la gravité initiale (no flow) •Coro fait le diagnostic mais change-t-elle le pronostic ? •Nombreuses questions en suspend : double anti agrégation, timing du refroidissement, amines ? Origine cardiaque présumée 61 % Idées discussions • Embolisation salle de Kt mais Délai de procédure =41 min cependant avant-après très long surtout si ECMO…. (photos, retrouvés articles procat et spaulding durée procédure)+ déislet laisé en place et mise coolgard • Attention recrutement régional avec risque embolisation réanimation (discours ambigu reanimateurs ( faire coro systématique à nos patients mais patients ramenés des périph???) • Survie selon délai de réalisation coro (avant ou après réa??? Et résultats de ces coros (plus ou pas de lésions coronaires?) ou patients différents ? • Place de ECG ST+ et ST- : notre étude , biais de séléction spaulding avec lecture SAMU (transfert ECG?) • Evaluation neuro et délai d’intervention même si variabilité d eréponse neuro et difficile à appréhender a priori, perte de chance si non fait?) • PHRC nantes • Risque coro en phase aigue? Stent et double antiagregation??? Risque hémorragique donc CI au prasugrel a Rouen. Traquer les meilleurs candidats à l’ATL Deux temps, quatre groupes 60 n=34 n=30 Survie 35.3% Survie 0% Choc: 64.7% Choc: 63.3% CGOS 3-5: 57.1% CGOS 3-5: 100% TV/FV 1er rythme à l’ECG : 64.1% 40.8% 25.0% 25 n=57 n=31 Survie 52.7% Survie 16.1% Choc: 49.0% Choc: 48.4% CGOS 3-5: 34.0% CGOS 3-5: 79.2% 5 Délai avant RCP (mn) 0.0 % 20 Coro retarde l’hypothermie ? Physiopathologie Zipes, D.P. and H.J. Wellens 98(21): p. 2334-51. Refroidissement précoce • FV oui mais asystolie ???? (etiologie, pronostic?) • APTL facteur pronostic positif car témoin d’une pathologie simple (curable?) mais en fait qu’en serait-il si diagnostic de ST- fait et pas d’APTL reflexe oculo-dialtateur toujours présent (PHRC nantes) 187 ACR extra hospitaliers 13 dossiers inexploitables 126 d'origine cardiaque présumée (67%) 61 d'origine non cardiaque évidente (33%) 113 dossiers dans notre étude massage témoin:56% Premier rythme choquable 70(62%) Premier rythme non choquable 43(38%) SUS ST INTIAL:62% SUS ST INITIAL:28,5% IDM: 68,5% IDM:23% CORONAROGRAPHIE:73% CORONAROGRAPHIE:32% APTL:48,5% APTL:14% HYPOTHERMIE:78% HYPOTHERMIE:37% APTL ET HYPOTHERMIE:37% APTL ET HYPOTHERMIE:9% SURVIE:34(48,5%) SURVIE: 4(9,3%) BON PRONOSTIC NEURO: 32(46%) BON PRONOSTIC NEURO:4(9,3%)
