OMAGE - Le Fil Bleu

OMAGE
et
les équipes de proximité
S Legrain D Bonnet-Zamponi G Fauchard P Saint Gaudens
Journée Le Fil Bleu 14 décembre 2015
Au départ , des constats
• L’hôpital une « zone grise » pour :
• les médecins de ville:
• Peu (pas..) contactés par les hospitaliers pendant le séjour
• Le compte-rendu :
• arrive trop tard… quand il arrive,
• est trop long ,
• n’est pas assez informatif sur les modifications thérapeutiques et
les suites à donner
• Les patients…surtout s’ils sont âgés :
• sentiment d’être « objet » plus que « sujet » de soins
• « dépossession » de la gestion de leur traitement
• manque d’explications
• Les autres acteurs (réseau, IDE L et SSIAD, pharmaciens..): pas d’accès
au CRH donc aux diagnostics
Au départ , des constats
• La sortie, la zone de tous les dangers :
• Pas toujours anticipée (la fameuse « sortie du vendredi soir »!)
• Les bouleversements thérapeutiques doivent être « brutalement »
gérés au quotidien
 Risque iatrogène majeur: 1ère cause de reH
• Le patient , notamment s’il est polypathologique, est en situation de
haute vulnérabilité physique et psychologique
 Risque de décompensation de pathologie chronique
• Et donc des réhospitalisations précoces fréquentes avec une
marge importante d’évitabilité
Intervention OMAGE princeps:
Un nouveau soin transitionnel
• Objectif: diminuer les ré hospitalisations évitables des sujets de 75
ans et + hospitalisés en urgences en gériatrie
• Pour la personne âgée
• Amélioration de la qualité de vie
• Diminution du risque iatrogénique médicamenteux grave
• Pour les professionnels
• Amélioration des pratiques partagée entre la ville et l’hôpital
• Respect du principe de graduation du soin
• Pour les instances
• Amélioration de l’efficience du système de santé
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Intervention OMAGE princeps
• Elaborée sur la base des interventions préconisées dans l’I. Cardiaque,
mais axée sur la polypathologie.
• Formalisée et personnalisée
• Focalisée sur 3 motifs d’hospitalisation évitable :
• Problèmes liés aux médicaments : Iatrogénie / Observance / Sous-traitement
• Dénutrition
• Dépression
• 3 facettes 3 outils
• Optimisation de la prescription avec le MT Tableau PMSA diagnostics
• Meilleure coordination avec les acteurs de ville (MT)  Doc sortie optimisé
• Éducation du patient  programme ETP polypathologie et polymédication
Intervention OMAGE princeps
• Mise en œuvre dans un essai randomisé multicentrique (PHRC 2006 )
•
•
•
•
665 patients (348 bras usuel/ 317 bras intervention)
6 UGA d’Ile de France
4 gériatres investigateurs
Intervention uniquement hospitalière
• Efficacité démontrée
• ↓ 30% de patients ré-hospitalisés et 1/3 des réhospitalisations en urgence
3 mois après la sortie d’unité de gériatrie aiguë
• 3 Sous groupes (↓>20% à M6): diurétique avant ou après ; ≥4 pathologies; désir
d’être impliqué dans les décisions médicales
Legrain S JAGS 2011 ; Bonnet-Zamponi D JAGS 2013
• Pas d’effet centre ni effet investigateur.
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Intervention OMAGE Hospitalier
• En résumé :
• Durée courte : 3h30 en moyenne
• Réalisée par un gériatre extérieur ≠ acteurs du soin habituel de la PA
• Puissante mais non diffusable telle quelle
• Décision d’initier une nouvelle intervention
• Visant l’amélioration des pratiques professionnelles des acteurs autour de la
PA
• Dans une logique de parcours et en associant plus étroitement les équipes de
proximité.
L’ émergence d’une intervention OMAGE Parcours
• Ciblage sur les 75 ans et plus, lucides  les plus à risque d’accidents
iatrogènes graves et « abandonnés » de l’ETP
• Réalisation de l’intervention par les médecins hospitaliers
• Avec une IDE « navigatrice OMAGE »
• Non hospitalière
• Intermédiaire entre équipes H et de ville
• Responsable du programme éducatif
• Création du portfolio OMAGE pour mieux « passer le témoin » à
l’équipe de ville.
• Mise en place d’une messagerie sécurisée opérationnelle
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Gériatre H
Pharm H
Révision des diagnostics
et des traitements
= PMSA diagnostics
Traitement
habituel à
domicile
Médecin Généraliste
Pharm O
S1
=
diagnostic
éducatif
S2
(liens)
Document
de sortie
IDE OMAGE
ETP intégrée aux soins
IDE L/SSIAD
S3 à S6
(2 à 4 VAD ETP
sur 1 mois)
SAUTIE
SORTIETI
Résumé ETP
/ Fiche(s)
Portfolio
Trois outils «OMAGE» opérationnels, validés par la
HAS
• Tableau PMSA diagnostics (2015/ sujet polypathologique)
• Optimisation des diagnostics et des traitements
• En collaboration avec le médecin traitant
• Document de sortie de l’hospitalisation (référentiel novembre 2014)
•
•
•
•
Etabli par un groupe de travail associant médecins hospitaliers et de ville
Concis
Titres informatifs /pathologies prises en charge /suite à donner
Tableau des modifications thérapeutiques survenues pendant le séjour
• Un dispositif éducatif individuel pour les PA lucides (avec ou sans leur
aidant), quelque soient leurs problèmes de santé, qui :
• Intègre la polypathologie et cible les risques médicamenteux
• Se concentre sur des compétences de sécurité en intégrant la priorité du malade.
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PMSA diagnostics Appel MT nom….. Date :….. Appel Spécialiste ……
Nom : ………………………………………… Date : ……/..…./…..
Problèmes
de santé
Preuves
Optim Traitements /
diagnostiques Diag? Alternatives non
oui/
médicamenteuses
non
Optim Remarques
Tt?
Oui/
non
Fiche polypathologie HAS en ligne juin 2015
Problèmes de santé
Décompensation oedématoascitique d’une Cirrhose
alcoolique CHILD C avec VO
de grade 1 lié à la prise
d’aliments salés (cornichons,
câpres, olives)
Preuves
diagnostiques ?
Suivie à Beaujon
depuis son diagnostic
en 2011
Echo foie 2012 fibrose
isolée
Hypothyroïdie
Ostéoporose fracturaire
avec cimentoplastie T7 et T11
en 2008
Dénutrition
Altération de l’état
général Albuminémie
27g/l
Préalbumine 0.11g/l
TP 80%
Opt
diag
?
Oui/
Non
Traitements /
Alternatives non médicamenteuses
Opt tt ?
Oui/
Non/
N
Lasilix20 mg puis 40 depuis 8 jours 1-0-0
Aldactone 75 1-0-0
O
N
LEVOTHYROX 75 1-0-0
N
N
ACLASTA (septembre 2012)
Calcidose D3
N
N
O
Remarques
Sevrage alcoolique
depuis 3 ans
Document de sortie d’hospitalisation donné au patient et adressé le jour
même au MT
4. Rubrique Traitements médicamenteux
Médicaments habituels
avant l’admission
Nom (DCI OU de marque/générique) ;
Dosage ; Dose ; Voie(s)
d'administration ; Fréquence
Il est recommandé de présenter les
médicaments par domaine
pathologique
Médicaments à la sortie
Commentaires
- « idem » si pas de changement ;
- réécrire si modifications dans
traitement ;
- préciser « Arrêt » si arrêt
- Date d'arrêt (ou durée) pour les médicaments
pas au long cours (notamment chimio et antibio)
- Justification de l'arrêt, de la suspension
temporaire, de la modification d’un traitement ou
de la mise en place d’un nouveau traitement au
cours de l’hospitalisation
- Cible à atteindre en termes de dose en cas de
titration progressive ou de paramètre de suivi (par
ex. INR)
-
Domaine :
-
Domaine :
-
Domaine :
-
HAS novembre 2014
Médicaments à domicile
Médicaments à la
sortie
Commentaires
MONICOR LP 20mg 1-0-1
DIGOXINE 0.25 1-0-0
Arrêt
Arrêt
Surdosage en digoxine
pendant le séjour
Fréquence cardiaque cible :
50 à 70/mn
LASILIX 60 1-0-0
DIFFU K 1-0-0
Remplacé par BISOCE
2.5 mg 1-0-1/2
↓ LASILIX 40 mg -0-0
Arrêt
Arrêt le 8 juin
Surdosage INR 6.6 le 8
juin
Sortie le 10 juin
MINISINTROM
1 mg ¼ en alternance avec ½
cp le soir
Ionogramme et
créatininémie dans 10 jours
INR à recontrôler le 11
juin :
si <3 reprendre 1mg /j
INR cible : 2-3
2 f/semaine lundis et
jeudis
DIAMICRON 60 2-0-0
↓ DIAMICRON 1-0-0
NOVONORM 2 mg 2-0-0
NOVONORM 1-1-0
LEXOMIL 0-0-1/4
Idem
Dénutrition
Hb glyquée 6.5%
Programme OMAGE ETP
• Programme référent pour l’axe ETP PAERPA polypathologie/
polymédication
HAS Septembre 2014
• Offre un cadre permettant une approche globale de la PA
mais ne résume pas l’ETP chez la personne polypathologique !
• En gériatrie : pas d’« evidence based medicine » pour une action
éducative seule
Programme OMAGE ETP
• Deux modalités : OMAGE P (parcours) et OMAGE A (ambulatoire)
mais modalité parcours préférée pour l’instant car:
• Sortie d’hospitalisation : moment de rupture
• Conciliation des expertises H et ville
• IDE navigatrice OMAGE
incarnation du « passage de témoin » H /ville et ville/H
• Trop peu d’acteurs de ville formés à l’ETP de la PA
polypathologique
• Demande forte des acteurs → formation de formateurs à
OMAGE prévue en 2017
Référentiel de compétences ETP OMAGE
• Connaître et s’expliquer les liens entre ses symptômes et ses maladies et
entre ses maladies
• Connaître et s’expliquer les liens entre ses maladies et ses traitements
• Réagir de façon précoce aux signes d’alerte de déstabilisation de ses maladies
et/ ou de ses traitements
• Réagir aux situations à risque de déstabilisation de ses maladies et /ou de ses
traitements.
• 44% des accidents iatrogènes sont liés à un événement intercurrent
•
•
•
•
Gérer ses traitements au quotidien.
Gérer son parcours de soins et son suivi
Mettre en œuvre une alimentation adaptée à ses pathologies
Mettre en œuvre une activité physique adaptée à ses pathologies
Mme JOU
Projet : me faire opérer de la cataracte
Le portfolio OMAGE
Un outil pour harmoniser les messages
délivrés aux patients entre professionnels
Le portfolio OMAGE
• Fiches destinées à la formation des professionnels et en
particulier des IDE (hospitaliers, libéraux et SSIAD)
• Pour aborder les problèmes :
• Fréquemment rencontrés chez sujets âgés polypathologiques lucides
• Avec un impact important en terme de morbi-mortalité
(notamment réhospitalisation évitable)
• Avec des problèmes de croyances problématiques/messages
contradictoires.
• Et ainsi assurer la continuité de l’action éducative via des
messages clés  passage de témoin facilité entre IDE
OMAGE et équipe de proximité
Thématiques retenues V1
• Généralités
• Anticoagulants
• Cascade et signes d’alerte
• AVK et alimentation
• 1+2+3 et evts intercurrents
• AVK et interactions médicamenteuses
• Polymédication
• Anticoagulants oraux directs
• Dénutrition
• Généralités
• Dénutrition et insuffisance
cardiaque
• Dénutrition et surpoids
• Douleur
Rédaction en pratique
• Equipe OMAGE
•
•
•
•
•
•
Pr S Legrain- gériatre IDF
H Archambault- directrice IFSI
D Bonnet-Zamponi- gériatre IDF
E Orru Bravo- pharmacienne
P Saint Gaudens-IDE ETP
G Fauchard-IDE ETP
• Relecture par des experts:
• Désignés par HAS pour dénutrition (Dr M Ferry) et douleur (Dr M Michel)
• Du Gérond’IF pour les autres thèmes (Pr Hanon et Pr Pautas pour les ACO)
OMAGE parcours
aujourd’hui
Un soin transitionnel
soutenant l’amélioration des pratiques professionnelles
en cohérence avec les recommandations nationales et
internationales
OMAGE parcours aujourd’hui
• Quel cadre ?
• Une expérimentation ministère (art 70 LFSS 2011) / ARS Ile de France (FIR)
• Où?
• Deux territoires pilotes en Ile de France :
• 11/12/20ème arrondissements
• 95 Sud
• Hôpitaux et services impliqués:
CHU Saint-Antoine (APHP): Gériatrie ( UGA et UPOG)- C Thomas
CHU Rothschild (APHP): Gériatrie (UGA et SSR) – AS Grancher
CHG Simone Weil à Eaubonne: Gériatrie (UGA, SSR, EMG) - C Batchy
Médecine interne/ polyvalente- JL Saraux
OMAGE parcours aujourd’hui
• Pour qui?
• Personnes âgées de 75 ans et plus
• Hospitalisées en urgence
• Habitant le territoire cible
• Ne résidant pas en EHPAD
• Non atteinte de pathologie démentielle
• N’étant pas en soins palliatifs
OMAGE parcours aujourd’hui
• Avec qui ?
• Equipes des services hospitaliers – référents OMAGE
• Deux IDE navigatrices OMAGE
• P Saint Gaudens et G Fauchard
• Expérimentées en gériatrie et en ETP
• Equipes de ville via représentants EPU et réseau de
formation (AGEP)
• ASIP pour déploiement messagerie sécurisée
• Pilotage opérationnel par équipe OMAGE
OMAGE parcours aujourd’hui
• Où en est on?
• Formations des médecins référents OMAGE(outils PMSA,
document de sortie, éducation thérapeutique ) : OK
• Implémentation PMSA et document de sortie dans les services en
cours (fonction des difficultés liées aux logiciels )
• Formations au portfolio :
• internes, IDE H, SSIAD, prof de ville, SSR privés: en cours
OMAGE parcours aujourd’hui
• Quelle efficience?
• Deux évaluations dans l’objectif d’un déploiement à plus large échelle
• Médico-économique :
• Collaboration avec URC Eco et Centre de Pharmacoépidémiologie APHP
• Objectif : diminution 1/3 des reH en urgence à 3 mois
• Inclusions débutent en janvier (nbe de patients à inclure 242)
• Qualitative
• Collaboration avec APEMAC Nancy
• Objectif: freins et facilitateurs à l’implémentation d’OMAGE-P
• Etude en cours
Notre conclusion aujourd’hui
• Projet au potentiel fédérateur pour la ville et l’hôpital :
• Retour à ce jour des hospitaliers, des libéraux/réseaux et des SSIAD
formés: Enthousiasme partagé sur les améliorations de pratiques
proposées perçues comme
• « révolutionnaires » et accessibles
• utiles d’emblée pour le patient
• Intervention complexe, difficile à mettre en œuvre quand on vise de façon
concomitante
• les 5 axes d’amélioration (PMSA/DSH/Messagerie sécurisée/Portfolio/ETP)
• l’intégration des outils dans les systèmes d’information des
établissements,
• …a fortiori quand l’établissement s’intègre dans un ensemble plus large
comme l’APHP
Notre conclusion aujourd’hui
• Implication des équipes de proximité : en cours d’affinement avec les
premiers patients tests)
• Généraliste et pharmacien systématiquement contactés pour respectivement
optimisation diag/tt et historique médicamenteux
• Proposition de rejoindre espace MS Santé pour faciliter la communication
• Document de sortie
• Résumé ETP
• Transmission des fiches portfolio correspondant à la problématique du
patient
• A terme :
• objectif= prévenir la première H en urgence par OMAGE ambulatoire
(ex nouvel évènement de santé-PMSA et ETP)