hypogonadisme

hypogonadisme
Guidelines on male hypogonadism, EAU
2015
Chicoutimi
11 novembre 2016
Objectifs de la présentation
1)
2)
3)
4)
5)
Définition de l’hypogonadisme
~primaire et secondaire
~andropause
Symptômes de l’hypogonadisme
Dépistage de l’hypogonadisme selon les lignes
directrices de l’ Endocrine Society et de l’EAU
Traitement de remplacement à la testostérone
suivi du patient
Définition de l’hypogonadisme
Syndrome clinique causé par l’incapacité des
testicules à produire et à maintenir des taux
physiologiques de testostérone (déficience
androgénique) et un nombre normal de
spermatozoïdes, secondaire à une atteinte de
l’axe hypothalamique-hypophyso-gonadique à
un ou plusieurs niveaux
J Clin Endocrinol Metab,June 2006 91(6):1995-2010
Classification de l’hypogonadisme
Primaire :
Atteinte testiculaire: taux de T abaissée,
diminution de la spermatogénèse, élévation
de la FSH et de la LH
Secondaire :
atteinte de l’axe hypothalamohypophyso-gonadique: taux de T abaissée et
FSH et LH abaissées ou à la limite inférieure de
la normale
Physiologie des hormones
sexuelles
ch2_anim1.exe
Signes et symptômes suggestifs d’une
déficience androgénique
Diminution de la libido et de l’activité sexuelle
Diminution des érections spontanées
Douleurs aux seins, gynécomastie
Perte des poils (corps et pubis) et
ralentissement de la pousse de la barbe
Diminution de volume des testicules (<5ml)
J Clin Endocrinol Metab, June 2006, 91(6):1995-2010
Signes et symptômes (suite)
Diminution de la taille, fracture osseuse suite
à un trauma léger, densité osseuse diminuée
Diminution de la masse et de la force
musculaire
Bouffée de chaleurs et transpiration
Infertilité ou spermogramme anormal
Retard pubertaire ou phénotype eunuchoide
J Clin Endocrinol Metab, June 2006, 91(6):1995-2010
Symptômes moins spécifiques
Diminution de l’énergie vitale, de la motivation, de
l’initiative, de l’agressivité ou de la confiance en soi
Tristesse, humeur dépressive, dysthymie
Troubles de la concentration et de l’humeur
Troubles du sommeil ou somnolence
Anémie normochrome-normocytaire
Augmentation de la graisse viscérale(IMC)
Diminution de la capacité physique ou du rendement
au travail
J Clin Endocrinol Metab, June 2006
Outil de dépistage :
Dépistage de l’hypogonadisme
Masse pituitaire ou irradiation
Médications qui affectent la
production de testostérone ou son
métabolisme: corticostéroïdes,
opioïdes, kétoconazole,
Perte de poids secondaire au SIDA
Insuffisance rénale sévère ou
hémodialyse
J Clin Endocrinol Metab, June 2006, 91(6):1995-2010
Dépistage de l’hypogonadisme
Ostéoporose et fracture à faible
impact
Diabète de type II
Dysfonction érectile
Infertilité
MPOC modérée à sévère
J Clin Endocrinol Metab, June 2006, 91(6):1995-2010
Depistage de l’hypogonadisme
Chez les hommes avec une maladie chronique
telle que le diabète de type II, une IRC sévère,
une MPOC, la mesure de la testostérone est
indiquée si on retrouve des symptômes tels
que de la dysfonction érectile, une perte de
poids inexpliquée, de la faiblesse musculaire
ou une diminution de la mobilité
J Clin Endocrin Metab, april 2010, vol 95(6)
Dépistage de l’hypogonadisme
Chez les hommes qui présentent des
problèmes de santé tels qu’une tumeur
hypophysaire, une perte de poids secondaire
au SIDA, une fracture à faible impact, ou qui
reçoivent une médication qui altère la
production de testostérone (corticostéroïdes
et opioïdes), un dosage de la testostérone doit
être fait sans égard aux symptômes
J Clin Endocrin Metab, april 2010, vol 95(6)
Recommandation de l’EAU
Le diagnostique de l’hypogonadisme doit être
fait chez des hommes qui présentent des
symptômes persistants compatibles avec la
déficience en testostérone
EL: 3
GR:C
Guidelines on male hypogonadism, EAU 2015
Recommandation de L’EAU
Le dosage de la testostérone est recommandé
chez les hommes qui ont une maladie ou qui
reçoivent une médication souvent associées
avec un hypogonadisme et chez qui un
traitement peut être indiqué
LE: 2
GR:B
Guidelines on male hypogonadism, EAU 2015
Recommandations de l’EAU
Obésité ou Syndrome Métabolique
Tumeur ou irradiation de l’hypophyse
IRC en hémodialyse
Médication: opioïdes, corticostéroïdes
MPOC modérée à sévère
Infertilité
Ostéoporose ou fracture à faible impact
Sida avec sarcopénie
Diabète de type II
LE: 2
GR: B
Guidelines on male hypogonadism, EAU 2015
OPIOÏDES ET HYPOGONADISME
Présentation d’un cas clinique
Homme de 47 ans, suivi en clinique de
la douleur, référé pour dysfonction
érectile
Le patient consulte accompagné de son épouse.
Le patient a eu un accident de vtt en 2003. Il a subit
des fractures aux genoux droit et gauche, un
syndrome du compartiment à la jambe gauche ayant
nécessité des décompressions extensives et
l’apparition d’une myosite ossifiante dans les années
subséquentes.
Syndrome de douleurs neuropatiques
Un syndrome de douleurs neuropatiques
sévères est apparu rapidement suite à
l’accident et oblige le patient à prendre une
médication élaborée et il doit utiliser un
neurostimulateur interne.
La douleur ressentie est cotée à 6-7/10 de
base avec des percées autour de 9/10
Médication en cours
Hydromorph-contin 15 mg t.i.d.
Métadol 5 mg t.i.d.
Cymbalta 60 mg die
Mirtazapine 30 h.s.
Lyrica 300 mg b.i.d.
Lipitor 10 mg die
Asaphen 80 mg die
Pantoloc 40 mg die
Hydromorphone 4 mg p.r.n.
Histoire sexuelle
Hétérosexuel, marié depuis 25 ans. Très
bonne relation de couple.
La vie sexuelle du couple était très
satisfaisante avant l’accident. L’entente
sexuelle était bonne et les deux partenaires
était actifs dans la relation.
Histoire sexuelle
Suite à l’accident le patient a présenté une
D.E. sévère: il n’est plus capable d’obtenir une
érection suffisamment rigide pour permettre
une pénétration. Lorsqu’il est capable d’avoir
une éjaculation celle-ci est anorgasmique.
Aucune amélioration notée avec les
inhibiteurs de la PDE-5.
Histoire sexuelle
Le patient présente également une baisse
importante de la libido
Une consultation en psychologie a été
nécessaire pour aider le couple à s’adapter à
cette situation.
Revue des systèmes
Obésité abdominale avec hypercholestérolémie
Aucun problème urinaire. Le patient avait été référé
en urologie l’année précédente et un diagnostique
de D.E. d’origine psychologique avait été fait.
Le patient ne consomme pas de tabac, d’alcool ou de
drogue. Pas d’antécédent d’abus.
Aucun antécédent de maladie psychiatrique.
Symptômes physiques
Fatigue persistante.
Perte de force musculaire et d’endurance
physique.
Bouffées de chaleur diurnes et nocturnes.
Disparition des érections nocturnes et
matinale.
Humeur dysthimique.
Douleurs neuropatiques
Examen physique
Patient avec une déformation et une atrophie musculaire
importante du membre inférieur gauche. Il se déplace avec
des béquilles antébrachiales.
Présence d’un neurostimulateur au-dessus de la crête iliaque
droite.
T.A.: 150/92
Circonférence de l’abdomen: 108 cm
Sensibilité normale au niveau du pénis, des testicules, de
l’anus et des membres inférieurs.
T.R. normal.
Hypothèse diagnostique
Hypogonadisme secondaire à l’utilisation
chronique d’opioïdes
Syndrome métabolique
Dysfonction érectile secondaire à ces deux
causes
Bilan sanguin
Testostérone totale:
3,2 nmol/L
T biodisponible mesurée: 1,27 nmol/L
Prolactine:
15 ug/L
LH:
3 U/L
PSA:
0,19 ug/L
Glucose à jeun:
5,8 mmol/L
Bilan sanguin
Hb: 141 g/L
Hct: 0,424
Cholestérol:
4,9 mmol/L
Triglycérides:
2,8 mmol/L
Cholestérol-HDL:
1,1 mmol/L
Chol/HDL ratio:
4,5
Cholestérol LDL:
2,4 mmol/L
Protéine C réactive h/s: 9,3 mg/L
Bilan sanguin
Cortisol à 8 hre : 19 nmol/L
Cortisol à 15 hre: 12 nmol/L
Sodium:
142 mmol/L
Chlore:
103 mmol/L
DFGe:
80 mL/min/1,73 m
Valeurs de Testostérone pour le
Diagnostique d’hypogonadisme
Testostérone Totale: 300 ng/dL
~
10.4 nmol/L
Testostérone Libre: 50 pg/ml
~
0.17 nmol/L
Testostérone biodisponible:
~
mesurée: 4.0 nmol/L
~
calculée: 4.5 nmol/L
J Clin Endocrinol Metab, June 2006, 91(6):1995-2010
Investigation, Traitement et Monitoring de
l’hypogonadisme selon les recommandations de
l’ISA, l’ISSAM, et l’EUA
Testostérone totale:
< 8 nmol/L ou 231 ng/mL
> 12 nmol/L ou 346 ng/dL
BASSE
NORMALE
Testostérone libre:
< 180 pmol/L ou 52 pg/mL (biodisponible: 3.4 nmol/L) BASSE
> 250 pmol/L ou 72 pg/mL (biodisponible: 4.8 nmol/L) NORMALE
Zone intermédiaire: TRT si le patient est symptômatique
Eur Urol 2005; 48: 1-4
Diagnostique
Hypogonadisme secondaire
Insuffisance surrénalienne
Syndrome métabolique
Autre investigation
Scan hypophysaire et cérébral avec
contraste normal.
Ostéodensitométrie osseuse normale
Recommandation de l’EAU
Les hommes chez qui le diagnostique
d’hypogonadisme est posé doivent avoir une
ostéodensitométrie pour dépister
l’ostéoporose
LE: 2
GR:B
Guidelines on male hypogonadism, EAU 2015
Traitement
Suite à une consultation en endocrinologie le patient
reçoit cortef 10 mg le matin et 5mg le soir.
Selon l’endocrinologue il ne présente pas
d’amélioration significative de ses symptômes après
2 semaines de traitement. Il persiste une fatigue
importante, de la somnolence, des palpitations avec
impression qu’il va perdre connaissance, donc
aucune amélioration avec le cortef.
Prescription de cortrosyn 1 mcg die par la suite mais
aucun changement des symptômes.
Bilan sanguin
Testostérone totale:
T biodisponible mesurée:
Prolactine:
LH:
PSA:
Glucose à jeun:
3,2 nmol/L
1,27 nmol/L
15 ug/L
3 U/L
0,19 ug/L
5,8 mmol/L
Objectifs du traitement
1. Obtenir un taux de testostérone dans la
moyenne des limites physiologiques:
Testostérone Totale:
12- 22 nmol/l
Testostérone biodisponible: 4.8-11.8 nmol/l
2. Résolution des symptômes
Traitement
Lors de la visite de contrôle faite 1 mois après
la rencontre initiale le patient se plaint
toujours des mêmes symptômes
Un TRT est débuté: Androgel: 7,5 mgr die
Réponse au TRT
Lors de la visite de contrôle faite 1 mois après le début du
traitement le patient note une réapparition des érections
nocturnes et matinales.
Il a été capable d’obtenir une érection suffisamment rigide et
persistante pour une relation sexuelle satisfaisante pour les
deux partenaires, et ce, à deux reprises.
Il note une amélioration de son humeur et de sa résistance
physique.
Il présente toujours des diaphorèses incommodantes.
Le patient et sa conjointe sont très émus durant l’entrevue.
Bilan sanguin de contrôle
Testostérone totale: 19,9
Testostérone bio:
10,41
SHBG:
14,1
PSA:
0,30
Cortisol à 8 hre:
152
Cortisol urinaire 24h: 697
Glucose à jeun:
6,1
nmol/L
nmol/L
nmol/L
ug/L
nmol/L
nmol/L
mmol/L
Évaluation des hommes atteints
d’hypo-androgénie (1 sur 3)
Étude des signes et symptômes
Symptômes d’une baisse du bien-être :tels que la
dépression, l’irritabilité, la baisse d’énergie
physique/mentale
Symptômes sexuels: tels que la baisse du désir sexuel, la
dysfonction érectile, la réduction du volume éjaculatoire
Signes physiques: tels que la baisse de la masse et de la
force musculaires, l’obésité abdominale, la diminution des
poils corporels, les antécédents de fracture, la taille des
testicules, la diminution de la taille
Évaluation de l’homme atteint
d’hypo-androgénie (2 sur 3)
Évaluation clinique complète
• Antécédents cliniques
• Examen physique
• Analyses de sang : hémogramme, glycémie à
jeun, profil lipidique, TSH, FSH, LH,
prolactine, SHBG, T totale, bioT*, PSA†
Baisse de la bioT*
BioT non
disponible*
T totale
basse
Si d’autres causes‡
des symptômes sont
identifiées, elles
doivent être traitées
en premier et
contrôlées ou
normalisées.
BioT normale*
T totale
normale
Rechercher
d’autres causes‡
* Le taux de bioT est préférable Si le taux de bioT n’est pas disponible, le taux de testostérone libre calculé peut être utilisé.
† Se reporter aux intervalles de référence locaux des valeurs normales.
‡ Les autres causes peuvent comprendre la dépression, la dysfonction sexuelle, les troubles thyroidiens, l’ostéoporose sénile,
les troubles neurologiques, le diabètes, les effets de certains médicaments, etc.
Recommandations de l’EAU
Le dosage de T doit être fait avant 11.00 h
A.M. à jeun
LE: 2 GR: A
Recommandation de l’EAU
La TT doit être dosée à au moins 2 reprises avec
une méthode sure. De plus, chez les hommes
avec:
TT à la limite inférieure de la N:
Il faut doser la T Biodisponible
Possibilité d’un dosage anormal de la SHBG:
Il faut doser la T Biodisponible
LE: 1
GR: A
Évaluation des hommes atteints
d’hypo-androgénie (complète)
Évaluation clinique complète
• Antécédents cliniques
Si d’autres causes‡ des symptômes
sont identifiées, elles doivent être
traitées en premier et contrôlées ou
normalisées.
• Examen physique
• Analyses de sang : Hémogramme, glycémie à jeun, profil
lipidique,
TSH, FSH, LH, prolactine, SHBG, T totale, Biot*, PSA†
Baisse de la
bioT
BioT non
disponible
T totale
basse
BioT normale
T totale
normale
Rechercher
d’autres causes‡
LH ou FSH normales/élevées
Prolactine normale
PSA normal
Toucher rectal normal
Envisager le
traitement de
remplacement par la
testostérone
Toucher rectal anormal ou
PSA élevé
D’autres examens sont
requis pour exclure
l’éventualité d’un cancer
de la prostate ou d’une
HBP grave
LH ou FSH basses/normales
Prolactine élevée
D’autres examens sont requis pour
exclure l’éventualité d’un adénome
hypophysaire
Suivi de la PSA
Il est préférable de demander une consultation
en urologie si:
Le taux de PSA avant le TRT est > 4.0 ng/ml, ou
> 3.0 ng/ml chez les hommes à risque
Le taux de PSA après le début du TRT augmente
de 1,4 ng/ml sur une période d’un an
La vélocité de la PSA est > 0.4 ng/ml sur une
période d’au moins 2 ans, commençant 6 mois
après le début du TRT
Suivi de la PSA
Il est normal d’avoir une augmentation de 0.4
ng/ml de la PSA dans les 6 mois suivant le
début du TRT
Il est important de recontrôler une élévation de
la PSA avec un second test car il y a une
variabilité d’environ 40% entre chaque test
Contre-indications au TRT
Cancer de la prostate
Cancer du sein
Apnée du sommeil sévère
Infertilité et désir d’avoir un enfant
Hématocrite > 0.54%
Luts sévère (IPSS > 19)
Insuffisance cardiaque classe IV
Guidelines on male hypogonadism, EAU 2015
Choix de traitement
1. Injectables : i.m ou s.c.
2. Oral
3. Transdermiques
Injectables
Suspension de testostérone dans l’huile.
Disponible en concentration variable
Délatestryl 200 mg/ml
Depo-testostérone 100 mg/ml
Dose habituelle de 150-200 mg aux 2
semaines ou la moitié aux semaines
(0,25 a 0,75 cc s.c. une fois par sem.)
Concentration maximale en 1-2 jours.
Andriol
Undecaonate de testostérone
Dose habituelle : 80 mg bid avec les repas
Biodisponibilité de 6.8 %
Les capsules doivent être conservées à la température de la
pièce.
Corrige l’hypogonadisme chez 80 % des Patients.
Absorption lymphatique ( pas de premier passage hépatique).
Absorption augmentée par la prise d’un repas standard ( pas
besoin d’être très gras )
Concentration maximale en 4-5 heures et disparition en 10
heures.
Effets cliniques plus longs que la concentration sérique.
Androgel
Gel de testostérone dans l’alcool
La dose de départ est 5 g. et augmenter à 7.5 g. ou 10 g. au
besoin.
État d’équilibre en 2-3 jours
Réactions cutanées rares ( <10%)
Risque de transfert au conjoint ou aux enfants
Utiliser les sites d’application recommandés.
Appliquer le matin.
Ne pas prendre de douche dans les heures qui suivent
l’application.
Étendre sur une large surface, éviter le pli du coude
Attendre quelques minutes avant de mettre ses vêtements.
Absorption adéquate chez au moins 90% des utilisateurs
Axiron
Solution de testostérone dans l’alcool, 30 mg
de testostérone par activation (1,5ml)
Dose de départ de 60 mg (2 activations), dose
maximale de 120 mg (4 activations)
S’applique aux aisselles le matin, après
l’antisudorifique
Il faut éviter le contact peau à peau avec une
autre personne
On doit attendre 2 heures avant la douche
Androderm
Présentation en 2.5 ou 5 mg /jour
Reproduit la variation diurne de la testostérone
Bonne absorption chez > 90 % des patients
Possibilité de réactions cutanées.
Difficile à coller si pilosité importante.
Faire la rotation des sites
Ne pas utiliser chez les hommes qui transpirent
beaucoup.
Pour éviter les réactions cutanées:
onguent stéroïde au centre du timbre
(1-2 bouffées de Flovent)
Risque de provoquer un cancer de la
prostate chez des hommes
hypogonadiques sous TRT
R Shabsigh , E D Crawford , A Nehra et K M Slawin ,
International Journal of Impotence Research, (2009) 21, 9-23
44 articles retenus (197 consultés)
11 études randomisées et contrôlées par placebo
(900 patients).
29 études non contrôlées par placebo chez des
hommes hypogonades sans antécédent de cancer
de la prostate.
4 études non contrôlées par placebo chez des
hommes hypogonades traités pour un cancer de la
prostate.
Cancer de la prostate et TRT
11 études randomisées avec placebo
(900 hommes hypogonades):
L’incidence du cancer de la prostate
est la même dans les 2 groupes
~TRT: 1.3%
~Placebo:1.5%
Ce qui est identique aux taux de dépistage
dans la population en général
Shabsigh R,Int J Impot Res 2009;21,9-23.
Risques associés au TRT
Des études randomisées supporte l’hypothèse
que le TRT ne cause pas de changement
histologiques des tissus prostatiques
LE: 1b
Des études récentes indiquent que le TRT
n’augmente pas le risque de cancer, mais il
n’y a pas de données sur le suivi à long terme
LE: 3
Guidelines on male hypogonadism, EAU 2015
Risques associés au TRT
Il n’y a pas d’évidence d’un lien entre le TRT et
l’apnée du sommeil
LE: 3
Il n’y a pas d’évidence substantielle que le
TRT, dans les limites physiologiques, est
associé à l’apparition d’événements cardiovasculaires majeurs
LE: 1a
Guidelines on male hypogonadism, EAU 2015
Risques associés au TRT
Le TRT améliore plusieurs facteurs de risques
cardio-vasculaires importants et modifiables
LE: 1b
Le TRT, si indiqué, doit être utilisé avec
prudence chez des hommes avec des
antécédents de MCAS, IC ou TEVP
LE: 4
Avantages du TRT
Le TRT peut améliorer les symptômes, mais
plusieurs hommes hypogonades souffrent
d’une maladie chronique et sont obèses: la
réduction du poids, les changements d’
habitudes de vie et la prise en charge des
comorbidités son plus importantes que le seul
TRT
LE: 2
Guidelines on male hypogonadism, EAU 2015
Avantages du TRT
Le TRT peut améliorer la composition corporelle
(muscle/gras), la minéralisation osseuse, les
signes du syndrome métaboliques et les
problèmes de santé sexuelle
LE: 3
Chez les hommes qui reçoivent un TRT on
observe une réduction de l’IMC et du tour de
taille, une amélioration du contrôle glycémique
et du profil lipidique
LE: 2a
Symptômes et valeurs de TT
Diminution des pensées sexuelles: 8 nmol/L
Dysfonction érectile:
8.5 nmol/L
Diminution des érections matinales: 11 nmol/L
Diminution de l’énergie vitale:
13 nmol/L
Guidelines on male hypogonadism, EAU 2015