CARDIOPATHIES ET SANTE DE LA REPRODUCTION 5ème Congrès National de la Société Mauritanienne de Cardiologie 31 octobre et 1er novembre 2015 Pr Serigne Abdou BA Chef de service Cardiologie CHU Aristide LE DANTEC Considérations générales L’association cardiopathie et grossesse constitue une situation à haut risque de complications cardiaques et obstétricales La fréquence de l’association varie entre 1,1 à 4,8 % en Afrique sub-saharienne Problèmes dans nos régions liés à la forte prévalence des valvulopathies rhumatismales Contraintes socio-culturelles (indigence, tabous, refus de contraception, désir de grossesse). considérations générales Docteur je suis enceinte. Qui est responsable? Le problème Cardiopathie Connue : suivi, programmation des grossesses Méconnue : dépistage ++ examen rigoureux De novo: Ischémique Dissection aortique Cardiomyopathie du péripartum Figure 1: Causes majeures de mortalité maternelle Figure 2: Evolution de la mortalité maternelle par cardiopathie Modifications cardio-vasculaires physiologiques /grossesse 1) Modifications hémodynamiques Paramètres Avant grossesse Pendant grossesse Débit cardiaque (l/min) 4-5 6 (+30 à 50 %) VES (ml) / volume sanguin 65 72 (+30 à 50 %) Fréquence cardiaque (bpm) 70 85 (17 %) PAS / PAD mmHg 110/80 105/70 (-5/-10) Résistances vasculaires systémiques RVS (dynes.cm.sec-5) 1600 1000 (-21 %) Volume plasmatique (ml) 2500 3800 (50 %) Volume globulaire (ml) 1500 1800 (50 %) Aspects physiologiques Modifications Cardiovasculaires lors de la Grossesse • volume sanguin 50% • débit cardiaque 30 - 50% – Maximum entre 5è et 8è mois – Variable selon la position • TA systolique et diastolique – Par résistances artérielles (hormones, circulation foeto-placentaire) Aspects physiologiques Modifications du débit cardiaque durant le travail Modifications cardio-vasculaires physiologiques /grossesse 2) Modifications biologiques Baisse viscosité sanguine : volume plasmatique >> volume globulaire (de 2500 à 3800 ml, soit de 50 %) ANEMIE PHYSIOLOGIQUE Augmentation masse sanguine 1/3 Augmentation taux et activité des facteurs plasmatiques de la coagulation => ↑ risque thrombo-embolique Modifications cardio-vasculaires physiologiques /grossesse 3) Modifications échocardiographiques Dilatation des cavités (DTDVG : 14 %) Epanchement péricardique de faible abondance : 40 % des femmes enceintes. Petites fuites fonctionnelles tricuspide et pulmonaire : 70 à 80 % des femmes à terme Aspects physiologiques 3 MOMENTS DIFFICILES … La fin du 2ème trimestre L’accouchement Le post-partum Aspects physiologiques Toutes ces modifications vont avoir une répercussion sur le cœur surtout quand celui-ci est malade Aspects physiologiques Si ces modifications sont nombreuses et importantes, elles sont parfaitement supportées par un cœur sain et sont incapables de « créer une cardiopathie » Principales anomalies cardio-vasculaires Cardiopathies congénitales Cardiopathies rhumatismales Cardiomyopathie du péri-partum Cardiopathie ischémique (infarctus du myocarde) Maladie veineuse thrombo-embolique L’hypertension artérielle La ménopause Cardiopathies valvulaires Séries Dakaroises La fréquence de l’association varie entre 1,1 à 4,8 % en Afrique sub-saharienne Âge jeune (en moyenne 28 ans) Âge moyen de la grossesse de 25 SA Niveau socio-économique bas : 90% Cardiopathies valvulaires Séries Dakaroises ANTECEDENTS Cardiopathie connue avant la grossesse: 74 % Durée d’évolution :6,5 ans ( 4 mois -30 ans) Cardiopathie rhumatismale :92 % Opérées du cœur : 15,2 % Décompensation cardiaque :28 % Gestité : 2 (0 -8) Cardiopathies valvulaires Prévalence des cardiopathies rhumatismales et de la sténose mitrale 1992 2005 1992 2003 2003 2001 prothèses Grossesse possible (à programmer) Bioprothéses -Bien tolérée -Risque de dégénérescence Prothèse mécanique -Anticoagulation -Héparine : 1er trimestre et 2 semaines avant accouchement, -Reste AVK prothèses Grossesse possible (à programmer) Bioprothéses -Bien tolérée -Risque de dégénérescence Prothèse mécanique -Anticoagulation -Héparine : 1er trimestre et 2 semaines avant accouchement, -Reste AVK myocardiopathies A) Cardiomyopathie du peripartum syndrome de MEADOWS (Dysfonction cardiaque du peripartum) Dysfonction VG : 1 mois avant jusqu’à 5 mois après accouchement Cause inconnue ? Chez une femme sans cardiopathie préexistante myocardiopathies A) Cardiomyopathie du péripartum ( CMPP): syndrome de MEADOWS Facteurs de risque Race Noire Tocolyse prolongée Age > 30 ans Déficit en sélénium Multiparité Formes familiales Grossesse gémellaire Pré éclampsie et HTA gravidique Myocardites, …….. myocardiopathies A) Cardiomyopathie du péripartum ( CMPP): syndrome de MEADOWS Diagnostic Clinique Signes Insuffisance cardiaque gauche, droite voire globale Non spécifique car grossesse normale peut mimer les mêmes signes Echocardiographie : permet le diagnostic Dysfonction systolique ventriculaire gauche Cardiomyopathie dilatée hypokinétique sur CMPP myocardiopathies A) Cardiomyopathie du péripartum ( CMPP): syndrome de MEADOWS Evolution- pronostic Dépend de la normalisation de la taille et de la fonction du VG, 6 mois après la délivrance Loi des 1/3 •Normalisation •Stabilisation •Instabilité myocardiopathies B) Cardiopathies ischémiques Infarctus du myocarde Mécanisme :par athérome, par spasme coronaire, par thrombose locale, par dissection coronaire dans le post partum Facteurs de risque : accroissement de l’âge maternel, tabagisme, HTA et grossesses multiples, iatrogène (Méthergin, Parlodel) myocardiopathies B) Cardiopathies ischémiques Infarctus du myocarde Grossesse précipite la survenue de complications hémodynamiques (insuffisance cardiaque) rythmiques de récidive d’IDM mort fœtale et prématurité myocardiopathies B) Cardiopathies ischémiques Infarctus du myocarde Coronarographie chez les femmes (N: 87) 26,5% 73,5% femmes en âge de procréer N= 23 femmes ménopausées N= 64 Risque fœtal Mortalité périnatale : la viabilité fœtale compromise dans les cardiopathies graves et compliquées. Dépend de 3 facteurs principaux : • fibrillation auriculaire : mortalité x 2 • insuffisance cardiaque : x 5 • cyanose : 50 % de mortalité Accouchement Période dangereuse Accouchement en milieu obstétrical présence cardiologue, obstétricien, néonatologue et réanimateur Réduire la durée du travail Accouchement Excepté les cas d’accidents gravido-cardiaques mal contrôlés, la césarienne ne peut résulter que d’indications obstétricales. La voie basse naturelle reste la plus indiquée (précautions) Mode d’accouchement MATHIEU délivrance Compensation exacte des pertes pour éviter le collapsus et l’insuffisance cardiaque Délivrance dirigée Antibiothérapie préventive pour éviter l’endocardite Suites de couches Antibiothérapie systématique en cas de manœuvres obstétricales Réévaluation clinique et thérapeutique Allaitement autorisé en l’absence de : •complications, •décompensation cardiaque, •médicaments non contre-indiqués Séries dakaroises Les complications cardiaques Insuffisance cardiaque Troubles de rythme supraventriculaires Embolie pulmonaire % Séries dakaroises Les complications néonatales Hypotrophie fœtale Prématurité Mort fœtale % Séries dakaroises Mortalité maternelle 34% Prise en charge d’une patiente Souffrant de cardiopathie 1. Évaluation préconceptionnelle 2. Suivi de la grossesse 3. Gestion de l’accouchement: voie basse/césarienne? Quel terme? 4. Gestion de l’anesthésie: anesthésie périmédullaire/AG? 5. Quel monitorage? 6. Gestion des médicaments: Tocolytiques? Ocytociques? Anticoagulants? Antiarythmiques? Prise en charge d’une patiente Souffrant de cardiopathie 1. Évaluation préconceptionnelle Facteurs indépendants de mauvais pronostic NYHA >II ou cyanose Nbres de facteurs % évènements cardiaques 0 5% AVC 1 27% Troubles du rythme 2 75% FEVG< 40% Obstacle à l’éjection VG (RM ou RA serré) ATCD de décompensation cardiaque Oakley et al, EHJ 2003, 24;761-81 Contre- indication à la grossesse Malades en classe IV (classification OMS) HTA pulmonaire quelque soit la cause Fonction VG altérée < à 30% ou classe NYHA III-IV ATCD cardiopathie du péri-partum avec fonction VG altérée Sténose mitrale sévère , rétrécissement aortique serré symptomatique Syndrome de Marfan avec aorte dilatée > à 45 mm Atteinte aortique avec dilatation > 50 mm associée à 1 bicuspidie Coarctation de l’aorte sévère. Maladie thromboEmbolique veineuse Maladie thromboEmbolique veineuse Epidémiologie Incidence de la phlébite: 1/1000 grossesse (RR×4) James AH Am. J. Obstet. Gynecol 2006 Ray JG Obstet. Gynecol Surv 1999 Post-partum: RR x 20 Décès : 5 à 10/an (1/3 évitable) Association facteurs physiopathologiques +/- thrombophilie TVP plus fréquente à gauche (80-90%) Ginsberg JS Thromb Haemost 1992; 67: 519-20 Hull RD Ann Intern Med 1990; 112: 663-7 Maladie thromboEmbolique veineuse Traitement Anticoagulation -Héparine : surtout HBPM •1er trimestre •et 2 semaines avant accouchement, -Antivitamine K (AVK) le reste de la grossesse -AOD (anticoagulants oraux directs) contre-indiqués Embolie pulmonaire Et grossesse Risque élevé (x7) 5-12 MTEV/10 000 grossesses 2/3 TVP pendant la gestation 45-60% EP autour de l’accouchement 3 TVP pour 1 EP pendant grossesse Mortalité Embolie Pulmonaire (gr: 30% vs 8%) (x4) HTA et grossesse Définition Mesure de consultation PA ≥ 140 et/ ou ≥ 90 mmHg Quelque soit le terme grossesse Après 2 mesures élevées à 2 consultations différentes MAPA, automesure (125/85 mmHg) HTA et grossesse dépistage But : dépister une cardiopathie • Prise de la TA aux deux bras • Prise du pouls et fréquence cardiaque • Auscultation cardio-vasculaire (modification des bruits normaux du cœur) • Avis cardiologique au moindre doute Docteur, je suis cardiaque et enceinte Sauvez- moi avec mon enfant!!! conclusion La famille du cardiaque ne doit être ni trop nombreuse ni trop rapidement constituée Dépistage Evaluation préconceptionnelle Collaboration: Gynécologue, Cardiologue, Pédiatre, le couple myocardiopathies B) Cardiopathies ischémiques Infarctus du myocarde CORONAFRIC II Nombre total de patients = 281 (résultats préliminaires) 24,8% Prédominance masculine (sex ration = 2,98) 74,2 % Homme Femme Répartition des patients selon le genre myocardiopathies B) Cardiopathies ischémiques Infarctus du myocarde 281 coronarographies myocardiopathies B) Cardiopathies ischémiques Infarctus du myocarde 194 87 Mortalité maternelle