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Évaluation du risque cardiométabolique
Dr Gilles Côté, M.D., 20 mai 2011
Objectifs de la présentation
Choisir lest tests de dépistage les plus pertinents (et
performants) dans l’évaluation cardiovasculaire et du risque
de diabète.
Utiliser et intégrer à sa pratique, les critères du syndrome
métabolique appropriés au contexte clinique québécois.
Connaître les dernières données scientifiques quant aux
impacts sur la santé cardiovasculaire et métabolique.
Intégrer une intervention multidisciplinaire dans l’approche
thérapeutique des maladies cardiovasculaires et du diabète.
Cas clinique
Pierrette Marceau, professeur à l’Université, va bientôt prendre sa retraite.
Elle se définit comme une épicurienne. Elle a toujours aimé profité de la
vie, manger, boire du vin et n’a jamais été une adepte de quelque forme
de torture physique que ce soit (exercice). Elle affirme sa dissidence en
étant la dernière fumeuse de son département. Elle a toujours évité les
médecins. Elle dit toujours qu’elle est docteure (en psychologie).
Toutefois, elle « prend soin de sa santé » avec l’aide de sa naturopathe et
de son kinésiothérapeute.
Elle a rencontré récemment un
gynécologue qui l’a évalué, examiné et lui
a prescrit une mammographie de
dépistage pour le cancer du sein. Il lui a
recommandé de vous rencontrer en raison
d’une tension artérielle élevée et d’un bilan
sanguin qui lui apparaissait anormal.
Cas clinique
Vous notez chez Mme Marceau une tension artérielle mesurée à deux reprises
de 150/94, un tour de taille de 94 cm, un poids de 75 kilos pour une taille de 1
mètre 60. Une auscultation cardiaque et pulmonaire normale. Le bilan sanguin
montre :
• Un cholestérol total à 6,2 mmol/litre,
• Un LDL à 3,8 mmol/litre,
• Des triglycérides à 3,3 mmol/litre,
• Un HDL à 1,0 mmol/litre,
• La glycémie à jeun est à 5,9 mmol/litre
• Le bilan thyroïdien, le bilan ionique ainsi que le bilan hépatique sont normaux,
• La créatinine est tout à fait normale à 86 µmol/litre.
Comme tout bon professeur, elle pose énormément de question et désire
l’évaluation la plus précise de son risque cardiovasculaire et de son diabète.
Elle a vu sur internet qu’il existait des scanners maintenant pour voir l’état de
ses artères. Qu’en pensez-vous ?
Risque de diabète
Critères canadiens actuels
• Sujet symptomatique: soif, polyurie, polydipsie, fatigue ou
perte de poids malgré un appétit augmenté ou normal.
Une glycémie supérieure à 11,1 mmol/L prélevée à
n’importe quel moment est suffisant pour confirmer le
diagnostic.
• Sujet asymptomatique : Glycémie plasmatique à jeun
(depuis au moins 8 h) ≥ 7,0 mmol/L. Un test de
confirmation (glycémie à jeun ou test de tolérance au
glucose) doit être fait un jour différent , sauf en présence
d’une décompensation métabolique.
Prédiabète
Anomalie de la glycémie à jeun:
Définie par une glycémie à jeun entre 6,1 et 6,9 mmol/L.
Intolérance au glucose:
Définie par une glycémie 2 h post-glucose (75g) entre 7,8 et
11 mmol/L.
Hémoglobine glyquée
pour le dépistage ?
Syndrome métabolique
Critères de l’IDF (International Diabetes Federation)
Un diagnostic de syndrome métabolique est posé en présence d'obésité centrale,
définie selon le tour de taille, et de 2 autres facteurs de risque :
Tour de taille
Europoïdes (Caucasiens) Africains subsahariens1
Méditerranéens de l'Est1
Moyen-Orientaux (Arabes)1
Membres des Premières Nations2
Asiatiques et Sud-Asiatiques3
Sud ou Centraux-Américains2
1 L’utilisation
Hommes : ≥ 94 cm
Femmes : ≥ 80 cm
Hommes : ≥ 90 cm
Femmes : ≥ 80 cm
des mêmes critères que pour les Europoïdes est recommandée jusqu’à ce que des
données plus spécifiques soient disponibles.
2 L’utilisation des mêmes critères que pour les Sud-Asiatiques est recommandée jusqu’à ce que des
données plus spécifiques soient disponibles.
3Sud-Asiatiques : personnes originaires de l’Inde, du Pakistan, du Bangladesh ou du Sri Lanka.
+ 2 autres facteurs de risque
Syndrome métabolique
Critères de l’IDF (International Diabetes Federation)
+ 2 autres facteurs de risque
Glycémie à jeun :
≥ 5,6 mmol/L
ou
Diabète de type 2 déjà diagnostiqué
Pression artérielle : Systolique ≥ 130 mmHg
ou
Diastolique ≥ 85 mmHg
ou
Traitement antihypertenseur
Triglycérides :
≥ 1,7 mmol/L
ou
Traitement pour une hypertriglycéridémie
Cholestérol HDL :
Hommes : < 1,03 mmol/L
Femmes : < 1,29 mmol/L
ou
Traitement pour une anomalie du C-HDL
Syndrome métabolique
Critères américains – NCEP III
Un diagnostic de syndrome métabolique est fait quand TROIS
ou PLUS des anomalies suivantes sont présentes :
Glycémie à jeun
> 5,6 mmol/L
Tension artérielle
> 130/85 mm Hg
Triglycérides
> 1,7 mmol/L
Cholestérol HDL
< 1,0 mmol/L (homme) < 1,3 mmol/L (femme)
Obésité abdominale > 102 cm (homme)
> 88 cm (femme)
Le tour de taille n’est pas un critère indispensable
Échelle de Framingham
Version 2009
• La version 2009 de l'échelle de Framingham permet de prédire le risque cardiovasculaire total (coronarien, cérébral, vasculaire périphérique et insuffisance
cardiaque) sur 10 ans. Le calcul est fait en fonction de l'âge, du sexe, du
tabagisme, du taux de cholestérol total et HDL et de la pression artérielle
systolique. La version 2006 de l'échelle de Framingham prédit uniquement le
risque coronarien.
• Il est inutile de calculer le risque si le patient est d'emblée à risque élevé.
•
L'âge constitue le facteur de risque le plus important.
•
Le résultat devrait être corrigé en fonction de l'histoire
familiale : en présence d’une histoire de MCV avant l’âge de 60
ans chez un parent du 1er degré le risque cardiovasculaire est
augmenté de 1,7 fois pour une femme et de 2 fois pour un
homme.
•
Selon le consensus 2009, le risque associé au syndrome
métabolique serait généralement bien évalué avec l'échelle de
Framingham, mais peut à l'occasion être sous-évalué,
particulièrement chez les femmes.
Points
Score de Reynolds
Il constitue une
alternative à l'échelle de
Framingham. En plus des
facteurs de risque
traditionnels, il intègre
l'histoire familiale et la
mesure de la protéine C
réactive à haute
sensibilité (PCRhs).
L’utilisation de la mesure de la
PCRhs pour évaluer le risque
cardio-vasculaire demeure
controversée tant chez les
chercheurs que chez les
cliniciens même si elle fait partie
des dernières recommandations
canadiennes.
www.reynoldsriskscore.org
Évaluation non invasive de l’athérosclérose
• Index tibio-brachial
• Épreuve d’effort
• Doppler carotidien
• Tomographie à faisceau d’électrons
(EBT) et la coronarographie par
tomodensitométrie à multidétecteurs
Conclusion
L’élément essentiel de l’évaluation et de la prise en charge
du patient est une vision et une approche globale du
problème.