La Fibromyalgie

La Fibromyalgie
Syndrome de douleur chronique généralisée
Dr Gilles Côté, M.D., omnipraticien, médecin-conseil à
l’Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent.
Novembre 2011
La fibromyalgie
Plan de la présentation
 Définition et critères diagnostiques;
 Problèmes souvent associés;
 Diagnostic différentiel et laboratoire;
 Traitement médicamenteux et non médicamenteux.
La fibromyalgie
La fibromyalgie constitue un problème
très fréquent dans la pratique d’un
omnipraticien. Cette problématique est
beaucoup plus fréquente chez les
femmes entre 20 et 60 ans. L’hérédité
joue un rôle important. Un parent du
premier degré a un risque de 8,5 fois plus
important de souffrir de fibromyalgie.
La fibromyalgie
Cette pathologie ne pouvant être diagnostiquée qu’à l’histoire et à
l’examen, il est difficile d’arriver à un consensus sur le diagnostic.
 Le malade présente, presque toujours, en association avec
les douleurs généralisées, de la fatigue, une sensation de
raideur toute la journée ainsi qu’un sommeil fortement
perturbé;
 Le patient mentionne s’éveiller très souvent, dormir de
façon très superficielle et se réveiller aussi fatigué ou plus
qu’au coucher;
 Le patient présente une hypervigilance (il ne dort que sur
une oreille);
La fibromyalgie
 Il y a énormément de points communs et même de
superposition avec le syndrome de fatigue chronique;
 Un traumatisme peut jouer un rôle déclenchant important,
comme par exemple : un trauma cervical;
 Il n’est pas rare que les patients aient les critères du
syndrome de stress post-traumatique;
La fibromyalgie
Caractéristiques de la douleur :
 Inconfort sévère, invalidant, diffus, mal localisé, ressenti
comme une brûlure. Le patient peut présenter des
dysesthésies. Il y a souvent un certain degré de raideur
matinale;
 D’intensité fluctuante : augmente dès l’éveil, puis
s’améliore légèrement en début de journée, s’intensifie
avec la fatigue, le stress, les activités et les changements
de température.
La fibromyalgie
Critères diagnostiques (American College of Rheumatology 2003) :
 Douleur généralisée depuis plus de 3 mois;
 Touchant les 4 quadrants (gauche, droit, supérieur et
inférieur) ainsi que la colonne;
 Douleur reproduite à au moins 11 points (sur 18) à la
pression digitale (la pression avec le pouce est 4 kg soit la
pression pour amener un blanchiment de la peau;
 Fatigue ou sommeil non récupérateur, ou les deux.
La fibromyalgie
De nouveaux critères ont été publiés en 2010 utilisant un
questionnaire standardisé permettant de donner un index de
douleur et de sévérité.
 Douleur diffuse avec un index de douleur ≥ 7, un indice de
sévérité ≥ 5 ou un index de douleur entre 3 et 6 avec un
indice de sévérité ≥ 9;
 Douleur généralisée depuis plus de 3 mois;
 Le patient n’a aucune autre condition expliquant les
douleurs.
Critères de la fibromyalgie de l’American
College of Rheumatology 2010
La fibromyalgie
Le patient doit avoir des douleurs généralisées
depuis plus de 3 mois et n’avoir aucune autre
condition pouvant expliquer les douleurs.
Index d’évaluation de la douleur diffuse :
indiquer les régions qui font mal
D
Mâchoire
Épaule
Bras
Avant-bras
D
G
Hanche
Cuisse
Jambe
Pointage
G
Dos haut
Bassin
Dos bas
Thorax
Cou
/19
Critères de la fibromyalgie de l’American
College of Rheumatology 2010
Échelle de sévérité des symptômes
Pas de
problème
(0)
Fatigue
Sommeil non réparateur
Trouble de l’attention, de
la mémoire
Problème
léger, rare
(1)
La fibromyalgie
Pointage
Problème
modéré,
occasionnel
(2)
/9
Problème
sévère,
fréquent
(3)
Critères de la fibromyalgie de l’American College of Rheumatology 2010
Pointage
Symptômes somatiques
Bouche sèche
Brûlures d’estomac
0 symptôme : 0
1-10 symptômes : 1
11-24 symptômes : 2
25 et plus : 3
r Étourdissements
Faiblesse musculaire
Brûlures en urinant
Faire des bleus facilement
Côlon irritable
Fatigue
Constipation
Feux sauvages
Convulsions
Fièvre
Démangeaisons
Insomnie
r
Dépression
Mal de tête
r
Diarrhée
Nausée
Douleur\crampes abdomen
Nervosité
Douleur estomac
Perte d’appétit
Douleur musculaire
r Perte de cheveux
Douleur thorax
Sensation de manquer d’air
Engourdissements
Sensibilité au soleil
Éruptions cutanées
Sillements oreilles
/3
r
Sillements respiratoires
Spasmes de vessie
Trouble d’audition
Trouble de mémoire
Troubles du goût
Ulcères dans la bouche
Uriner souvent
Vision embrouillée
Vomissements
Yeux secs
Raynaud (décoloration
des doigts)
r
Critères de la fibromyalgie de l’American
College of Rheumatology 2010
Bilan
La fibromyalgie
Critère majeur de
fibromyalgie
1) Index de douleur diffuse
/19
2) Échelle de sévérité
des symptômes :
Sévérité des symptômes :
/9
Symptômes somatiques :
/3
Total :
/12
 Un index de douleur
diffuse ≥ à 7 avec une
échelle de sévérité des
symptômes ≥ 5 sur 12.
 Un index entre 3 et 6
avec une échelle de
sévérité des symptômes > 9 sur 12.
La fibromyalgie
Dans les faits, ces critères ont été conçus pour
permettre d’évaluer la fibromyalgie dans le
cadre d’études. En clinique, il faut envisager ce
diagnostic chez un patient présentant des
douleurs diffuses depuis plusieurs mois et un
seuil douloureux fortement diminué.
À l’examen physique, il y a une sensibilité à la
palpation diffuse plus marquée sur les points
diagnostiques identifiés ci-contre.
Un groupe de spécialiste français a
proposé cet outil de dépistage :
La fibromyalgie
Fibromyalgia Rapid Screening Tool (FiRST)
1. Mes douleurs sont localisées partout dans mon corps.
2. Mes douleurs s’accompagnent d’une fatigue générale
permanente.
3. Mes douleurs sont comme des brûlures, des décharges
électriques ou des crampes.
4. Mes douleurs s’accompagnent d’autres sensations
anormales (des fourmillements, des picotements ou des
sensations d’engourdissement dans tout mon corps).
La fibromyalgie
Fibromyalgia Rapid Screening Tool (FiRST)
5. Mes douleurs s’accompagnent d’autres problèmes de santé
comme des problèmes digestifs, urinaires, maux de tête, ou
des impatiences dans les jambes.
6. Mes douleurs ont un retentissement important dans ma
vie : en particulier sur mon sommeil, ma capacité à me
concentrer avec une impression de fonctionner au ralenti.
≤3
≥4
Fibromyalgie de moins
en moins probable
Fibromyalgie de plus
en plus probable
Total :
/6
La fibromyalgie
Problèmes souvent associés (comobirdités)
L’association de la fibromyalgie avec plusieurs autres
problèmes de santé est très forte. La présence de ces
problèmes chez un patient se plaignant de douleurs diffuses va
soulever la possibilité d’une fibromyalgie et augmente la
probabilité du diagnostic.
 Troubles mictionnels : vessie irritable, prostatodynie;
 Douleurs pelviennes chroniques, dysménorrhée;
 Céphalées chroniques (migraines);
La fibromyalgie
Problèmes souvent associés (comobirdités)
 Troubles digestifs : côlon irritable;
 Hypersensibilité diffuse :
•
Bruit, aliments, odeurs, lumière;
•
Intestinale et vésicale;
•
Aux médicaments.
La fibromyalgie
Diagnostic différentiel
Les autres pathologies pouvant donner un tableau clinique
semblable doivent être exclues à l’aide du questionnaire, de
l’examen et d’un bilan de base approprié. Les experts pensent
que la douleur dans cette pathologie est secondaire à un
dysfonctionnement au niveau du système nerveux central dans
la transmission de la douleur. Aucune modification
pathologique locale, inflammatoire ou fibreuse n’a pu être mise
en évidence, une susceptibilité génétique jouerait un rôle. Dans
certains cas, un événement précipitant traumatique, physique
ou psychologique semble avoir précipité l’apparition des
symptômes.
La fibromyalgie
Diagnostic différentiel
 Hypothyroïdie (TSH à demander);
 PAR : recherche de synovites à l’examen;
 Arthrose : douleur articulaire plutôt que musculaire, signes à
l’examen et à la radiographie;
 Polymyalgia rheumatica (rare avant 60 ans) : sédimentation
presque toujours élevée, douleur localisée à la ceinture
scapulaire et au bassin plutôt que diffuse (fibromyalgie);
 Syndrome myofascial : problème localisé plutôt que
généralisé;
 Dépression.
La fibromyalgie
Laboratoire (sert essentiellement au diagnostic différentiel) :








FSC et sédimentation;
Éviter de demander le facteur
rhumatoïde et les anticorps
Créatinine, AST, ALT, albumine;
antinucléaires s’il n’y a pas de
CPK;
synovite, car ces tests ont une
faible valeur prédictive.
Étude du sommeil si symptôme
d’apnée du sommeil;
Électrophorèse des protéines, chez la personne âgée ou si un
myélome est soupçonné;
Anticorps anti-transglutaminase si symptômes ou test de
laboratoire compatibles avec l’intolérance au gluten.
TSH;
Bilan phosphocalcique et PTH;
La fibromyalgie
Le diagnostic de la fibromyalgie est essentiellement
un diagnostic clinique. Il faut à la fois s’assurer de ne
pas étiqueter un patient souffrant d’une autre
maladie avec le diagnostic de fibromyalgie et éviter
une surinvestigation à la fois contre-productive et
source d’anxiété pour le patient.
Traitement
La fibromyalgie
 Il est essentiel de démontrer au patient de l’empathie et de la
compréhension vis-à-vis de ses douleurs et de ses problèmes
fonctionnels;
 L’éducation et la réassurance occupent une place fondamentale;
 Le patient doit comprendre et accepter qu’il s’agit d’une maladie
réelle et mal connue créant de la douleur,
Toute amélioration
de la fatigue et des troubles du sommeil;
 Cette maladie, contrairement aux arthrites,
n’amène pas de déformation et la grande
majorité des patients demeurent fonctionnels;
sera positive, il est
illusoire de viser une
disparition complète
des symptômes.
 Ensemble, le patient et le clinicien vont essayer diverses modalités
thérapeutiques, tant médicamenteuses que non médicamenteuses,
visant à améliorer le niveau de douleur ainsi que la qualité de vie.
Traitement
La fibromyalgie
Évolution et pronostic à long terme
Bien qu’il s’agisse d’une maladie chronique, le patient peut
avoir des périodes de relative rémission. Malheureusement,
l’amélioration par la médication et le support psychologique
est le plus souvent de légère à modérée. La maladie étant
nettement plus rare chez la personne âgée, plusieurs experts
croient qu’elle s’atténue après 60 ans.
Traitement
La fibromyalgie
Un programme d’exercices adapté à la capacité de l’individu
avec une composante cardiovasculaire doit être proposé. La
tolérance à l’effort de ces patients est souvent faible. Ils sont
plus facilement sujets que les personnes du même âge aux
douleurs, aux blessures musculaires et tendineuses associées à
toute activité physique. Le programme de conditionnement
devrait donc être de progression très lente et, idéalement,
supervisé. Les exercices de relaxation et les massages peuvent
contribuer à améliorer l’état fonctionnel et la douleur.
Les thérapies cognitivo-comportementales ont démontré des
bénéfices. Le patient doit apprendre à vivre avec les douleurs, les
troubles du sommeil et la fatigue.
Traitement
La fibromyalgie
Une médication et souvent même une association de médicaments
sont presque toujours nécessaires :
 Le patient peut prendre des analgésiques simples et à l’occasion
des anti-inflammatoires s’il n’y a pas de contre-indication. Le
tramadol peut être utilisé et, lorsque toléré, il amène des
bénéfices chez certains patients. Toutefois, son utilisation peut
être limitée par une interaction avec les antidépresseurs
(possibilité de syndrome sérotoninergique);
 Le médecin débutera une médication améliorant le sommeil et
ayant un effet sur la douleur. L’amitryptilline à faible dosage 10 à
25 mg (jusqu’à 75 mg) ou la cyclobenzaprine (Flexeril) 10 à 40 mg
sont utilisées depuis de nombreuses années et peuvent donner un
résultat satisfaisant chez les patients ayant une atteinte légère à
modérée;
Traitement
La fibromyalgie
Une médication et souvent même une association de médicaments
sont presque toujours nécessaires :
 La prégabaline (Lyrica) est de plus en plus utilisée chez les
gens souffrant de cette condition. Ce médicament, en plus
d’avoir un effet sur la douleur, a un effet sur le sommeil et
l’anxiété. Les mêmes doses que dans les douleurs
neuropathiques sont utilisées. Augmenter la dose
progressivement, un essai de quelques semaines avec une
dose totale de 300 mg par jour devrait être fait avant de
conclure à un échec;
Traitement
La fibromyalgie
Une médication et souvent même une association de médicaments
sont presque toujours nécessaires :
 Les antidépresseurs en particulier l’Effexor et le Cymbalta,
peuvent amener des bénéfices surtout chez les patients
présentant des symptômes dépressifs ou anxieux;
 Les patients ne répondant peu ou pas à ces thérapies
devraient être orientés vers les médecins ayant une
expertise de cette problématique. Les narcotiques ont très
peu (ou pas) de places dans le traitement de la fibromyalgie.
Il n’y a pas d’études ayant démontré des bénéfices.
Dans toute douleur chronique, une amélioration de
l’ordre de 30 % doit être considérée comme un succès.
Conclusion
La fibromyalgie
 La fibromyalgie est un problème clinique fréquent
important ayant des impacts considérables au niveau
socio-économique;
 C’est un diagnostic purement clinique, c’est pourquoi il
est difficile de parvenir à un consensus sur les critères
diagnostiques de la fibromyalgie;
 La prise en charge de ce problème repose sur une
relation thérapeutique basée sur l’empathie et la
compréhension où l’éducation et la réassurance
occupent une place fondamentale;
 Le traitement médicamenteux nécessite un suivi
structuré avec une sélection et un ajustement selon la
réponse et la tolérance.