Formulaire: Signes vitaux ainées

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Hôpital de Gatineau
Hôpital de Hull
Signes vitaux ainées
(Patients de 75 ans et plus)
Soins infirmiers - Section B
ANNÉE / MOIS :
Surveillance du risque de déclin fonctionnel en cours d’hospitalisation
Détérioration du profil à domicile
Autonomie
J
H / Init.
H / Init.
H / Init.
Idem à la maison
Aide d’une personne pour :
Se lever
Marcher
Aller à la toilette
Marchette
Canne
Fauteuil roulant
S’alimenter
.
Intégrité de
la peau
Idem à la maison
Nutrition et
hydratation
Idem à la maison
Dentiers non disponibles: Haut
Bas
Difficulté à avaler
S’alimente peu
Toux pendant ou après avoir bu
ou manger
Élimination
Idem à la maison
Perte involontaire d’urine :
Rarement
Souvent
Toujours
Perte involontaire de selles :
Rarement
Souvent
Toujours
Etat cognitif et
comportement
Plaie (s)
site(s) :_____________________
Culotte d’incontinence
Constipation
Idem à la maison
Troubles cognitifs/ démence
Confusion
Trouble de la vision
Lunette
Agitation
Trouble de l’audition
Appareil : Gauche
Droit
Sommeil
Idem à la maison
Altération du sommeil
Médication au coucher
Signature : _______________________________
Signature : _________________________________
Signature : ________________________________
Signature : _________________________________
# du formulaire
Signes vitaux gériatriques (Patients de 75 ans et plus) Soins infirmiers - Section B
Paramètres /Signes vitaux