Guide_IDE_relecture_pharmacie_IYA

CONCLUSION
Ce guide vise à améliorer la prise en charge
des patients allogreffés en colligeant des
connaissances pharmacologiques et nos
pratiques infirmières.
Votre collaboration à l’enrichissement des
différentes parties qui le constituent sera la
bienvenue
pour
des
améliorations
ultérieures.
Guide pratique de
l’infirmière de greffe
de cellules souches
hématopoïétiques
Pour toute question ou pour nous apporter
vos commentaires, contactez-nous via notre
site Internet :
www.infirmiereetcoordinationdegreffedemoelle.com
www.sfgmtc.fr
www.ebmt.org
Groupe Francophone des
Infirmier(e)s et
Coordination de Greffe de Moelle
GFIC-GM
Livret réalisé par le GFIC-GM en novembre 2015
Vous pouvez également consulter les sites de
nos partenaires :
pour les services
adultes et
pédiatriques
Groupe Francophone des
Infirmier(e)s et
Coordination de Greffe de Moelle
GFIC-GM
INTRODUCTION
En tenant compte du rôle important des
infirmières relatif à l’administration
médicamenteuse et de leur mission de
surveillance du patient, le G-FIC-GM a souhaité
créer ce
Guide pratique de l’IDE de greffe de
cellules souches hématopoïétiques
Ce document en format de poche se veut un
outil propre à soutenir les infirmier(e)s en
matière d’administration et de surveillance des
médicaments.
Le guide contient :
 Des fiches pharmaceutiques concernant les
principaux traitements utilisés en greffe de
cellules souches hématopoïétiques tels que
les immunosuppresseurs, les antifongiques
et les antiviraux.
 Des fiches pratiques sur les greffons de CSH
et les transfusions de produits sanguins
labiles.
Par des recommandations simples et des
repères validés par les instances scientifiques,
notamment la SFGM-TC, ce guide se propose de
vous aider à actualiser vos connaissances et à
avoir accès à l'information qui vous concerne.
SOMMAIRE
Introduction
Conseils pratiques pour l’utilisation des traitements :
•
•
Immunosuppresseurs :
 Ciclosporine (Néoral®, Sandimmun®)
 Corticoïdes (Solumédrol ®, Cortancyl®,
Médrol®…)
 MMF - Mycophénolate Mofétil
(Cellcept®)
 SAL - Sérum anti-lymphocytaire de lapin
(Grafalon®, Thymoglobuline®)
 Sirolimus (Rapamune®)
 Tacrolimus (Prograf®)
Antifongiques :
 Amphotéricine B liposomale
(Ambisome®)
 Caspofungine (Cancidas®)
 Posaconazole (Noxafil®)
•
Antiviraux :
 Cidofovir (Vistide®)
 Foscavir (Foscarnet®)
 Ganciclovir (Cymevan®)
•
Anticorps monoclonaux :
 Rituximab (Mabthera®)
•
Immunoglobulines
•
Défibrotide (Defitelio®)
Transfusion de produits sanguins labiles
Greffe :
 Administration d’un greffon
 Compatibilité ABO des greffons
 Transformation des greffons
Evaluation de certaines toxicités
 Mucites
 GvH digestive – cutanée – hépatique
 Cystite hémorragique
 MVO/SOS
Légende
Conclusion
Cs-A – Ciclosporine (Néoral® - Sandimmun®)
Utilisation :
Prévention du rejet du greffon
Prévention et traitement de la GvH
Mécanisme d’action :
Médicament immunosuppresseur
Formes & Présentation :
IV : Sandimmun® - ampoule de 50mg/ml
PO : Neoral®
• capsules de 10, 25, 50, 100mg
• solution buvable : flacon de 100mg/ml
Posologie :
IV : 3mg/kg/jour
PO : 3-6mg/kg/jour
La posologie est donnée à titre indicatif.
Valider l’adaptation de dose de la Cs-A en fonction
de la ciclosporinémie et de la fonction rénale avec le
médecin responsable
Préparation & Administration :
IV :
Dilution dans du G5% ou NaCl 0,9%
Perfusion IV lente de 2 à 24 heures (variable selon
les centres )
Administration en SAP ou PSE
Incompatible avec du matériel en PVC
PO :
Prise biquotidienne, à heure fixe, à 12 heures
d’intervalle, toujours de la même façon
Capsules et solutions : ne pas prendre avec du
pamplemousse *
Conservation :
IV :
Avant utilisation: T° ambiante
Après dilution : stable 24 heures à T° ambiante
PO :
Capsules : à T° ambiante, dans leur emballage
d’origine
Solution : à T° ambiante. Une fois le flacon ouvert :
utiliser dans les 2 mois.
Dans chaque fiche
logo gélule pour PO
et logo perf pour IV
Corticoïdes : Solumedrol®, Cortancyl®, Solupred®…
Utilisation :
Prémédication des produits allergisants
Lors des conditionnements de greffe
Traitement de la GvH
Mécanisme d’action :
Médicaments immunosuppresseurs, anti-tumoraux
et anti-inflammatoires
Formes & Présentation :
IV :
Solumedrol® (methylprednisolone) : flacon de
poudre à reconstituer de 20,40, 120, 500 mg
PO :
Cortancyl® (prednisone) : comprimés dosés à 1, 5,
20mg
Solupred® (prednisolone) : comprimés dosés à 5,
20mg
Posologie, Préparation & Administration :
IV: reconstitution avec EPPI
Posologie
< 1mg/kg/inj°
Dilution
2 à 10
G5 / NaCl 0,9%
50 ml
ml
service adulte
Dilution
G5 / NaCl 0,9% 1 à 5
service
ml
pédiatrique
Durée
IVD
Entre 1 et
5mg/kg/inj°
Entre 5 et
20mg/kg
(bolus) *
50 ml
250 ml
2 à 20
ml
5 à 20 ml
5mg/ml
IVL
En IVL, 30 – 60
min
>>> 60 min
Ne pas dépasser une concentration maximale de
125mg/ml
* Conditions particulières : Prélever une kaliémie
une heure avant chaque bolus - Patient scopé
Eviter si possible une administration le soir
(troubles du sommeil)
Sevrage : décroissance progressive des corticoïdes
en cas de traitement au long cours
Effets indésirables :
• augmentation du risque infectieux
• rétention hydrosodée : œdèmes des membres
inférieurs, hypertension, prise de poids
• hyperglycémie
• kaliémie (risque d’hypokaliémie)
• ulcère gastroduodénale
• atrophie musculaire réversible
• ostéoporose ; à plus long terme : ostéonécrose
aseptique des grosses articulations (surtout des têtes
fémorales)
• atrophie cutanée
• fragilité vasculaire (purpura, ecchymoses)
• retard de cicatrisation
• surexcitation
• troubles du sommeil
• cataracte cortico-induite
Surveillance:
•
•
•
•
•
Constantes hémodynamique
Poids
Douleurs épigastriques
Diurèse, œdèmes
Glycémie, glycosurie
• Dépister les signes infectieux, prélever des
hémocultures de façon systématique (en fonction des
protocoles de service)
• Apporter des conseils hygiéno- diététiques : favoriser
une alimentation hyperprotidique, pauvre en sel et
en sucre
• En période de sevrage surveiller les paramètres
suivants : hypotension artérielle, douleurs
abdominales, hypoglycémie, hyperkaliémie (risque d’
insuffisance surrénalienne )
Cellcept® - Mycophenolate Mofetil (MMF)
Myfortic®- Mycophénolate sodique
Utilisation :
Prévention et traitement de la GvH
Mécanisme d’action :
Médicament Immunosuppresseur
Formes & Présentation :
IV :Flacon de 1g/5ml en poudre
PO :
Cellcept®:
Comprimés non sécables de 500 mg
Gélules de 250 mg
Poudre pour suspension orale de 200mg/ml
Myfortic®:
Comprimés non sécables gastro résistants de 180 mg et 360
mg
Posologie :
Se référer à la prescription médicale
Préparation & Administration :
Voie IV : Jamais d’IV rapide ou bolus
Vitesse de perfusion de 2 heures
Reconstitution dans 14 ml de G5%
Puis dilution dans du G5% pour une concentration maximale
de 6mg/ml
A administrer seul
Risque élevé de précipité avec d’autres thérapeutique
En pédiatrie: 15mg/Kg x2/jour (maximum 2g/jour)
Voie PO :
Cellcept® :
Prise biquotidienne en général
Gélules et comprimés avec un verre d’eau
Solution à agiter avant utilisation, à diluer dans EPPI (eau
purifiée)
Myfortic®:
Prise biquotidienne en général
A prendre au cours ou en dehors des repas mais toujours se
conformer au choix initial. Ne pas écraser les comprimés. Si
nécessiter d'écraser les comprimés, éviter l'inhalation de la
poudre ou le contact direct de la poudre avec la peau ou les
muqueuses.
Conservation :
A l’abri de l’humidité, température inférieure à 30°C
PO: Suspension buvable reconstituée à utiliser dans les 2
mois.
Effets indésirables :
• Diarrhées
• Vomissements
• Cytopénies
Interactions médicamenteuses :
• Aciclovir
• Anti acides et IPP
• Cholestyramine
• Médicaments interférant sur le cycle entérohépatique
• Rifampicine
• Sévélamer
• Norfloxacine et Métronidazole en association
uniquement
• Ciprofloxacine et association amoxicilline- acide
clavulanique
• Tacrolimus
• Vaccins vivants ou atténués (généralement contreindiqués en cas de grefe)
Interactions avec Myfortic :
• aciclovir et ganciclovir en cas d’insuffisance rénale
• Antiacides à base d'hydroxyde de magnésium et
d'hydroxyde d'aluminium , cholestyramine, Vaccins
vivants atténués, tacrolimus
Surveillance:
•Réalisation d’un rinçage après chaque injection
•Troubles gastro-intestinaux, neurologiques
Sur prescription :
•NFS
•Dosage avec pharmacocinétique ? À vérifier si se fait
•Comme pour Cellcept, le myfortic est tératogène.
Nécessité de faire signer un accord de soins aux
femmes et hommes en âge de procréer pour
permettre la dispensation
SAL – Sérum anti-lymphocytaire de lapin (Thymoglobuline®)
Utilisation :
Conditionnement pré-greffe et traitement de la GvH corticorésistante
Mécanisme d’action :
IgG qui reconnaissent de nombreux antigènes
membranaires. Induisent transitoirement une déplétion T
profonde chez le patient qui permet la prise des allogreffes,
en attendant le relais par les immunosuppresseurs
Formes & Présentation :
Injectable
Flacon de 5 mg/ml (25mg / flacon)
Posologie :
En fonction des protocoles
Préparation & Administration :
A diluer dans du NaCl 0,9% ou G5%
A reconstituer avec 5 ml d’EPPI
Volume finale de 50 ml de soluté par flacon de
thymoglobuline
Temps de passage minimum : 4h
Seul de préférence (éviter les bolus – l’alimentation
parentérale)
Prémédication nécessaire : corticoïdes – antihistaminiques –
paracétamol selon les centres
Perfuser lentement dans une veine de gros calibre
(veinotoxicité)
Effets indésirables :
• Risques infectieux
• cytopénies
• Réaction immuno-allergique (en général
immédiate) : fièvre – frissons - éruptions cutanées –
hypotension – tachycardie
• Maladie sérique (5 à 15 jours) : fièvre – arthralgie
et/ou myalgie - prurit
• Majoration thrombopénie préexistante
Interactions médicamenteuses :
• Ciclosporine
• Tacrolimus
• Mycophénolate mofétil (MMF)
• Vaccins vivants atténués
Surveillance:
• Constantes hémodynamique rapprochée (scope si
possible)
• Signes cliniques d’une réaction immuno-allergique :
arrêter la perfusion – alerter le médecin – adapter la
vitesse de perfusion en fonction de la tolérance du
patient et suivre les consignes médicales
• Signes hémorragiques
Sur prescription:
Possibilité de faire des doses tests en pré-greffe
Conservation:
Avant utilisation, conserver au réfrigérateur (entre 2 °C et 8
°C).
Après dilution, stable 24h entre 2 et 8°C
* Il existe 2 types de SAL :
-SAL de lapin : utilisé en conditionnement de greffe
ère
-SAL de cheval (ATGam) utilisé en 1 ligne de
traitement de l’aplasie médullaire : nécessite une ATU
nominative
SAL – Sérum anti-lymphocytaire de lapin (GRAFALON®)
Utilisation
Conditionnement myélo-ablatif avant transplantation de
cellules souches hématopoïétiques allogéniques
Mécanisme d’action
Immunoglobulines polyclonales anti- lymphocytes T humains
GRAFALON® est cytotoxique contre les lymphocytes humains
Formes & Présentation
Solution à diluer pour perfusion
Flacon de 20 mg/ml – 5 ml
Posologie
10 à 30 mg/kg/jour, du jour -3 au jour -1 avant la
transplantation de cellules souches
Préparation & Administration
A diluer dans 250 à 500 ml de NaCl 0,9 %
Perfusion IV pendant une durée d'au moins 4 heures
(traitement standard)
ère
1 administration à perfuser à une vitesse réduite pendant
les 30 premières minutes au moins
Perfuser lentement dans une veine de gros calibre
(veinotoxicité)
Prémédication nécessaire : corticoïdes – antihistaminiques –
paracétamol selon les centres
Effets indésirables
• Risques infectieux
• Réaction immuno-allergique (en général immédiate) :
douleurs thoraciques et musculaires - fièvre - frissons éruptions cutanées - hypotension – tachycardie - œdème,
détresse respiratoire
• Hypotension
• Majoration d’une thrombocytopénie
Interactions médicamenteuses
• Ciclosporine
• Tacrolimus
• Mycophénolate mofétil (MMF)
• Vaccins vivants atténués : Risque de maladie généralisée
éventuellement mortelle
Surveillance
• Constantes hémodynamique rapprochée (scope si possible)
• Signes cliniques d’une réaction immuno-allergique : arrêter
la perfusion – alerter le médecin – adapter la vitesse de
perfusion en fonction de la tolérance du patient et suivre
les consignes médicales
• Signes hémorragiques
Sur prescription:
Possibilité de faire des doses tests en pré-greffe
GRAFALON® ne doit pas être dilué avec une solution
glucosée, du sang, des dérivés sanguins et une solution
contenant des lipides ou de l'héparine.
GRAFALON® ne doit pas être mélangé dans le même flacon
de perfusion avec un autre produit et doit donc toujours être
administré par une ligne de perfusion séparée.
Conservation
Avant utilisation, conserver au réfrigérateur (entre 2 °C et 8
°C).
Utilisation immédiate après préparation
* Il existe 2 types de SAL :
-SAL de lapin : utilisé en conditionnement de greffe
ère
-SAL de cheval (ATGam) utilisé en 1 ligne de
traitement de l’aplasie médullaire / sous ATU
nominative
Rapamune ® - Sirolimus
Utilisation :
ème
Généralement, en 2 ligne du traitement de la GvH
chronique Peut-être utilisé en prévention
Mécanisme d’action :
Médicament immunosuppresseur
Inhibition du récepteur mTOR
Formes & Présentation :
PO
Comprimés de 0,5 mg, 1 mg, 2 mg
Flacon pour solution buvable 60 ml à 1mg/ml
Posologie :
Se référer à la prescription médicale
Préparation & Administration :
A prendre 4 heures avant ou après la ciclosporine
Les concentrations de sirolimus vont diminuer lorsque la
ciclosporine sera arrêtée.
Soit toujours pendant les repas soit toujours en dehors
des repas
A prendre avec de l’eau ou du jus d’orange (Pas de jus
de pamplemousse*)
Plusieurs comprimés à 0,5 mg ne doivent pas être
utilisés en remplacement d'autres dosages de comprimé
(ex: 1mg n’est pas bio équivalent à 2 x 0,5mg)
Pour la solution buvable , à prendre immédiatement si
on utilise un récipient en plastique.
Conservation :
Pour les comprimés :
A conserver à une température ne dépassant pas 25 °C.
Conserver les plaquettes thermoformées des
comprimés dans le suremballage extérieur, à l'abri de la
lumière.
Pour la solution buvable :
A conserver au réfrigérateur (entre 2 °C et 8 °C).
A conserver dans le flacon d'origine à l'abri de la lumière.
Si nécessaire, le patient peut conserver les flacons à
température ambiante sans dépasser 25 °C pendant une
courte durée (24 heures).
Après ouverture :
Durée de conservation du flacon : 30 jours.
Dans la seringue doseuse : 24 heures (à température
ambiante, ne dépassant pas 25 °C).
Après dilution :
La préparation doit être utilisée immédiatement.
Effets indésirables :
• Risque infectieux
• Troubles du métabolisme et de la nutrition
• Œdèmes périphériques
• Troubles gastro-intestinaux
• Troubles hépatiques et hématologiques
• Hyperlipidémie
• Acné
• Retard de cicatrisation
Interactions médicamenteuses :
Surveillance des taux palsmatiques
Toxicité néphrologique et neurologique quand associée aux
inhibiteurs de la calcineurine (ciclosporine, prograf),
cytopénies, hypertriglycéridémie.
Surveillance:
Conseils hygiéno-diététiques (régime hypo-lipidique)
Surveillance de la muqueuse buccale
En cas de vomissements :
• dans l’heure : reprendre le traitement avec accord de
l’hématologue
• > 1 heure : ne pas le reprendre
Sur prescription :
• Dosage des taux sanguins
• Bilan lipidique, hépatique, rénal
*Les inhibiteurs du cytochrome P450 (comme le
pamplemousse) diminuent la métabolisation de la
ciclosporine???.  risque d’accumulation de ciclosporine et
d'apparition d'effets secondaires dépendants de la dose.
Prograf ® - Tacrolimus
Utilisation :
Prévention et traitement de la GvH chronique
Mécanisme d’action :
Médicament immunosuppresseur
Formes & Présentation :
IV :
Ampoules de 5mg/ml
PO :
Gélules : 0,5 mg, 1 mg, 5 mg
Gélules LP (Advagraf) : 0,5 mg, 1 mg , 3 mg, 5 mg
Sachet de granulés unidose (Modigraf) : 0,2 mg, 1 mg
pour suspension buvable
Posologie :
Se référer à la prescription médicale
Préparation & Administration :
Voie IV :
Perfusion en continu sur 24 h dans du G5% ou NaCl 0.9%
en flacon de verre ou poche de polyéthylène
Volume totale entre 20 et 500 ml
Pas de bolus
Pas plus de 7 jours d’utilisation IV
Incompatible avec du matériel en PVC
Voie PO :
A jeun, 1 heure avant ou 2-3 heures après le repas
Prise par 12 h sauf la forme LP (1 fois/J)
Pas de jus de pamplemousse*
Gélules à avaler entière avec de l’eau
Le contenu de la gélule de Prograf ®peut être mélangé à
de l'eau et administré par voie orale ou sonde
nasogastrique.
Sachet unidose de granulés pour suspension buvable à
diluer avec de l’eau à température ambiante
Conservation :
PO :
A l’abri de l’humidité
Après ouverture du blister de la plaquette thermoformée,
à prendre immédiatement
1 an après ouverture du suremballage en aluminium.
IV
Solution IV stable 24 heures après dilution à 25°C.
Effets indésirables :
• Insuffisance rénale
• Infections
• HTA/tachycardie
• Troubles neurologiques : céphalées, tremblements,
paresthésies, insomnie,
• Perte de vision et épilepsie pour la forme IV
• Hyperglycémie, diabète
• Troubles hématologiques : anémie, thrombopénie,
leucopénie
• Troubles hépatiques : augmentation bilirubine et
enzymes hépatiques
Interactions médicamenteuses :
↗ tacrolémie : azolés (Triflucan®, Vfend®, Sporanox®
…)
↘ tacrolémie : rifampicine, antiépileptiques (Dilantin®,
Di-Hydan® …),
Surveillance:
• S’assurer de la bonne tolérance de la prise per os
• Surveillance PA, glycémie, troubles neurologiques
• Conseils hygiéno-diététiques (régime
hypoglycémiant si nécessaire)
En cas de vomissements :
• dans l’heure : reprendre le traitement avec accord
de l’hématologue
• > 1 heure : ne pas le reprendre
Lors de l’injection intraveineuse : risque d’allergie surveillance des constantes - oxygène et chariot
d’urgence à proximité
Sur prescription :
•Dosage des taux sanguins
•Bilan hépatique, rénal
insulinothérapie
*Les inhibiteurs du cytochrome P450 (comme le
pamplemousse) diminuent la métabolisation du
Tacrolimus .  risque d’accumulation du Tacrolimus et
d'apparition d'effets secondaires dépendants de la
dose.
Ambisome® - Amphotéricine B liposomale
Utilisation
Traitement des mycoses systémiques et/ou profondes à
Aspergillus et Candida (adulte et enfant).
Traitement empirique des infections fongiques présumées
chez les patients fébriles en aplasie.
Mécanisme d’action
Antifongique
Forme & Présentation
Poudre pour perfusion
Flacon de 50 mg avec filtre spécial
Conservation
Avant ouverture : à une température ne dépassant pas
25°C
Après dilution ou reconstitution : utiliser immédiatement
Posologie
La dose recommandée est de 3 mg/kg/jour chez l’enfant et
l’adulte
Préparation & Administration
Ajouter 12 ml d’EPPI à chaque flacon pour obtenir 4 mg/ml
d’Ambisome®.
Agiter pendant au moins 30 sec pour obtenir une
suspension jaune transparente sans particules. Ne pas
utiliser en cas de précipitation de particules étrangères.
Prélever le volume calculé de suspension d’Ambisome®
reconstituée dans une seringue.
La concentration finale de la solution diluée doit être
comprise entre 0,2 à 2 mg/ml d'amphotéricine.
En utilisant le filtre de 5 microns fourni, instiller la
suspension d’Ambisome® reconstituée dans un récipient
stérile contenant le volume correct de solution injectable
de glucose (5 %, 10 % ou 20 %).
Utiliser un filtre différent par flacon d’Ambisome®.
Ne pas reconstituer le produit avec NaCl 0,9%
Ne pas ajouter NaCl 0,9% au produit reconstitué
Ne pas mélanger avec d'autres produits. A PASSER SEUL !
En perfusion intraveineuse stricte de 30 à 60 min dans le
sérum glucosé .
Si le patient ressent une gêne au cours de la perfusion, la
durée de la perfusion peut être prolongée (deux heures).
L'utilisation de paracétamol, d'antihistaminiques,
d'antiémétiques ou de corticoïdes aux doses usuelles se
s’est montrée efficace dans la prévention ou le traitement
des réactions d’hypersensibilité.
Effets indésirables
• Fréquents : fièvre, frissons, céphalées, dorsalgies,
douleurs thoraciques, dyspnée, hypotension,
vasodilatation, bouffées vasomotrices, tachycardie,
éruption cutanée, œdème de Quincke
• Peu fréquents : bronchospasme, choc anaphylactique,
douleurs musculo-squelettiques
• Hypokaliémie, hyponatrémie, hypocalcémie,
hypomagnésémie
Interactions médicamenteuses
• Médicaments néphrotoxiques
• Médicaments hypokaliémiants
• Médicaments susceptibles d’entrainer des torsades de
pointe
• Digitaliques
• Zidovudine
Surveillance
• Risque allergique. Diminuer le débit de la perfusion si
besoin
• Augmentation de la créatininémie
• Hypokaliémie - Hypomagnésémie
ère
• Hémodynamique surtout lors de la 1 administration
Sur prescription :
• Bilan rénal (créatininémie)
• Ionogramme sanguin (potassium - magnésium )
Cancidas® - Caspofungine
Utilisation
Traitement de la candidose ou de l’aspergillose
invasive chez les patients adultes ou pédiatriques.
Traitement empirique des infections fongiques
présumées chez les patients adultes ou pédiatriques
en neutropénie fébrile.
Mécanisme d’action
Antifongique
Forme & Présentation
Poudre à diluer pour perfusion
Flacons de 50 mg et de 70 mg
Conservation
Avant ouverture : entre 2°C et 8°C
Après reconstitution ou dilution : utiliser
immédiatement
Posologie
Adultes :
Dose de charge unique de 70 mg le 1er jour puis 50
mg/j à partir de 2ème jour.
Pour les patients > 80 kg, la dose de 70 mg/j est
maintenue tout le long du traitement.
Enfants : selon la surface corporelle du patient
– De 0 à 3 mois : 25 mg/m2/j
– De 3 à 11 mois : 50 mg/m2/j
– De 1 à 17 ans : 70 mg/m2/j en dose de charge à
J1 (max 70 mg) puis 50 mg/m2/j à partir de J2
(max 70 mg/j) (voire 70 mg/m2/j)
Préparation & Administration
Reconstituer un flacon de Cancidas® avec 10,5 ml
d’EPPI - Mélanger doucement - Vérifier la limpidité
Adultes
Diluer la solution reconstituée dans 250 ml de NaCl
0,9%. Ne pas dépasser une concentration finale de
0,5 mg/ml. Ne pas diluer dans du G5%
Pédiatrie
Prélever le volume calculé de la solution
reconstituée de Cancidas® et le diluer dans 250 ml
de NaCl 0,9%. Ne pas dépasser une concentration
finale de 0,5 mg/ml. Ne pas diluer dans du G5%.
1 fois par jour par injection IVL en 1 h de préférence
Ne pas mélanger ni perfuser Cancidas® à d’autres
médicaments
Effets indésirables
• Eruption cutanée, démangeaisons, toux, difficulté
à respirer, maux de tête
• Anémie, neutropénie, hypokaliémie
• Elévation des transaminases
Interactions médicamenteuses
• Ciclosporine
• Tacrolimus : surveiller concentrations sanguines
• Rifampicine
Surveillance
• Surveillance hémodynamique
• Surveillance de l’état général
Sur prescription :
• Bilans hépatique & rénal
Noxafil® - Posaconazole
Utilisation
Prophylaxie et traitement des infections fongiques
invasives
Mécanisme d’action / Classe thérapeutique
Antifongique
Formes & présentation
• Comprimé gastrorésistant 100 mg
• Solution buvable 40 mg/ml
Noxafil® comprimé est la formulation privilégiée pour
optimiser les concentrations plasmatiques, et fournit
généralement des expositions plasmatiques au
médicament plus élevées qu'avec Noxafil® suspension
buvable. Le comprimé et la suspension buvable ne sont pas
interchangeables du fait des différences de dosage de
chaque formulation.
Posologie
Adaptation médicale en fonction de l’indication curative ou
prophylactique
Préparation & Administration
Comprimé : Chaque dose peut être prise sans tenir compte
de la prise d'aliment. Les comprimés doivent être avalés
entiers avec de l'eau et ne doivent pas être écrasés,
mâchés ou coupés.
Solution buvable : Chaque dose de Noxafil® doit être
administrée pendant ou immédiatement après un repas.
La prise de nourriture augmente significativement
l’absorption du posaconazole. La suspension buvable doit
être bien agitée avant utilisation.
Conservation
Comprimé
Ce médicament ne nécessite pas de précautions
particulières de conservation.
Suspension buvable
Après première ouverture du flacon : 4 semaines
Ne pas congeler
Effets indésirables
Neutropénie
Nausées, vomissements, diarrhées
Atteinte hépatique, augmentation de la bilirubine
Hypokaliémie, hypomagnésémie
Anorexie, diminution de l'appétit, dysgueusie
Paresthésie,
sensation
vertigineuse,
somnolence,
céphalées
La sécurité d'emploi et l'efficacité chez les patients
pédiatriques de moins de 18 ans n'ont pas été établies
Interactions médicamenteuses
L’administration concomitante de posaconazole avec les
médicaments
anti-rejets
(sirolimus,
ciclosporine,
tacrolimus) augmentent leurs concentrations et nécessite
des réductions de dose.
Le posaconazole peut augmenter les concentrations
plasmatiques des vinca-alcaloïdes (par exemple vincristine
et vinblastine), qui peuvent entraîner une neurotoxicité.
S'ils sont administrés simultanément, il est recommandé
d'envisager une adaptation posologique des vincaalcaloïdes
Surveillance
• De la prise du médicament selon les recommandations
Sur prescription
• Dosage avant administration
• Pozaconazolémie
• Bilan hépatique
• Ionogramme, calcémie, kaliémie, magnésémie
• Les concentrations sanguines des immunosuppresseurs
doivent être étroitement surveillées
Cidofovir
Utilisation
Traitement des infections à CMV, HHV6, BK virus, adénovirus
Mécanisme d’action
Antiviral systémique
Forme & Présentation
Solution à diluer pour perfusion de 375 mg/5 ml
Médicament sous ATU nominative
Posologie
Variable selon les indications
5 mg/kg (administrée sous forme de perfusion intraveineuse à
vitesse constante sur 1 heure). Traitement d’induction : 1 fois
par semaine pendant 2 semaines consécutives.
Traitement d'entretien : 1 fois toutes les 2 semaines.
A adapter à la fonction rénale
Préparation & Administration
Reconstitution sous une hotte à flux laminaire si possible et manipulation avec
gants chirurgicaux, lunettes protectrices, masque et une blouse hydrophobe
de type chirurgical fermée.
Diluer dans 100 millilitres de sérum physiologique à 0,9 %.
Pour minimiser les risques potentiels de néphrotoxicité,
Chaque perfusion de ce médicament doit s'accompagner
d'une préhydratation par injection IV de sérum physiologique
et de l'administration de probénécide par voie orale
Perfusion IV sur veine de gros calibre
A perfuser seul sauf sérum physiologique à 0.9% en Y.
Perfusion sur 1h à vitesse constante sur pompe.
Utilisation en pédiatrie :
Cidofovir inj. 375mg/5ml
Créatininémie et protéinurie sur une miction avant chaque
administration.
Diluer Cidofovir dans 100 ml de SSI
Traitement d'induction : 5 mg/kg sur 1 heure, 1 fois par
semaine pendant 2 semaines consécutives.
(1 mg/kg x 3/sem si atteinte rénale, sans nécessité de
probénécide)
Traitement d'entretien : 5 mg/kg 1 fois toutes les
2 semaines.
Prévention de la néphrotoxicité :
®
Probénécide (Bénémide ) cp 500 mg (sécable ou à écraser)
2 g si poids > 50kg (sinon 40 mg/kg, posologie extrapolée à
®.
partir de la dose adulte) 3 heures avant la dose de Vistide
Puis 1 g par prise si poids > 50kg (sinon 20 mg/kg/prise),
2 heures et 8 heures après la fin de la perfusion de 1 heure
de Cidofovir
Afin de réduire le risque de nausées associé à
l'administration de probénécide, il est recommandé de
prendre des aliments avant chaque prise.
Hydratation :
Hydratation de 125ml/m²/h de SSI pendant 6 heures en
ayant commencé 2 heures avant le début de la perfusion
(minimum 1 heure avant, et durée totale minimum 3
heures).
Perfusion de NaCl 0,9 % d’un volume total de 1 litre passé
sur 1 heure immédiatement avant chaque perfusion de
Cidofovir. Perfusion d’1 2ème litre de Nacl0,9% en même
temps que la perfusion de Cidofovir ou immédiatement
après celle-ci. Cette perfusion durera entre 1 et 3 heures
Conservation :
Stabilité chimique et physique après dilution jusqu’à 24h
entre 2-8C°
Effets indésirables :
•Néphrotoxique
•Neutropénie, céphalées, problèmes oculaires , nausées,
vomissements, rash, asthénie, fièvre
Interactions médicamenteuses :
médicament néphrotoxique : tenofovir disoproxil,
aminoside, amphotéricine b, foscarnet, pentamidine,
adefovir dipivoxil , vancomycine
Surveillance :
De la diurèse
Faire une bandelette urinaire (sang – protéines)
Sur prescription
Bilan rénal : Doser la créatinine sérique et le taux de
protéines dans les urines de 24h avant chaque perfusion
Foscavir® - Foscarnet
Utilisation
Traitement des infections disséminées à cytomégalovirus
(CMV).
Traitement d'attaque des infections mucocutanées à
Herpès simplex virus (HSV) résistants ou insensibles à
l'aciclovir chez les patients immunodéprimés.
Mécanisme d’action
Anti-viral
Forme & présentation
Solution injectable pour perfusion à 6 g/250 ml
Posologie
• La posologie doit être impérativement adaptée à l'état
de la fonction rénale
• Il est impératif d'associer au traitement une hydratation
par perfusion
• Traitement d'attaque des infections à CMV : 180 mg/kg/j
en 2 ou 3 perfusions d'une heure minimum chacune (60
à 90 min) associées impérativement à une hydratation
• Traitement d'attaque des infections à HSV : 80 mg/kg/j
en 2 perfusions sur une heure minimum chacune
associées impérativement à une hydratation
Préparation & Administration
Reconstitution sous une hotte à flux laminaire si possible et manipulation avec
gants chirurgicaux, lunettes protectrices, masque et une blouse hydrophobe
de type chirurgical fermée.
Conservation
Conserver à une température comprise entre 15 et
30 °C. Ne pas réfrigérer.
Après ouverture/reconstitution/dilution : le produit
doit être utilisé immédiatement.
Effets indésirables
• Toxicité rénale, élévation créatininémie
• Troubles hydro électrolytiques
• Risque d’hypocalcémie
• Irritations et/ou ulcérations génitales
• Anémie, fièvre, frissons
• Fatigue, céphalées, paresthésies, convulsions,
mouvements anormaux, vertiges, hypotension
• Nausées, vomissements, diarrhées, anorexie
• Agitation, confusion, anxiété, nervosité
• Rash, prurit, irritations
Interactions médicamenteuses
• L'administration de médicaments néphrotoxiques
potentialise la toxicité rénale du foscarnet
(aminosides, amphotéricine B, pentamidine IV).
• L'administration concomitante de médicaments
hypocalcémiants et de pentamidine accentue le
risque d'hypocalcémie sous foscarnet
• Incompatible avec les solutions de glucose à 30 %,
d'amphotéricine B, d'aciclovir sodique, de
ganciclovir, d'iséthionate de pentamidine, de
triméthoprime-sulfaméthoxazole, de vancomycine
et les solutions pouvant contenir du calcium.
Ne pas administrer le foscarnet pur dans une veine
périphérique : diluer avec du NaCl 0,9 % ou du G5 %.
Perfusion IV d’une heure minimum
Ne pas administrer le foscarnet en injection IV rapide.
Le traitement doit être associé à une hydratation. Il est
recommandé de perfuser simultanément 0,5 à 1l de NaCl
0,9 % ou de G5 % en adaptant un système de perfusion en
Y. Ne pas administrer le foscarnet sans hydratation.
Surveillance
• Toilette intime à chaque miction (risque d’ulcération
urogénitale)
• Boisson abondante
• Diurèse
• Calcémie
• Paramètres vitaux (PA, température,
• Etat général (agitation – confusion - anxiété)
En pédiatrie :
®
Foscavir inj 6g
90 mg/kg fois 2 par jour sur 2 heures pendant 14 jours pour
le CMV ou le VZV (60 mg/kg/inj pour l’HSV)
Hydratation de 125 ml/m²/h de SG5% ou de SSI pendant la
perfusion.
Sur prescription :
• Bilan rénal
• Ionogramme
=> Risque d’hypocalcémie et d’insuffisance rénale
(bilan biologique tous les 2 jours)
Cymevan® - Ganciclovir
Utilisation
Traitement précoce lors d’une excrétion réactivation virale
de CMV
Mécanisme d’action
Antiviral
Forme & Présentation
Lyophilisat pour usage parentéral de 500 mg
Posologie
- En traitement d’attaque : 5 mg/kg en perfusion à vitesse
constante pendant une heure toutes les 12h (10
mg/kg/jour) dès la sortie d’aplasie (PNN>500/mm3)
- Traitement d’entretien environ jusqu’à J100 post-greffe
(?) à la dose de 5 mg/kg/jour , 5 à 7 jours par semaine en
une seule perfusion
La posologie est à adapter à la fonction rénale
Préparation & Administration
Reconstitution sous une hotte à flux laminaire si possible et manipulation avec
gants chirurgicaux, lunettes protectrices, masque et une blouse hydrophobe
de type chirurgical fermée.
Reconstituer le ganciclovir en injectant 10 ml d’eau PPI
dans le flacon. Agiter vigoureusement le flacon.
Injecter le volume calculé de ganciclovir reconstitué dans
une perfusion de 100 ml de G5% ou de NaCl 0,9%
Durée de perfusion : 1h
Toujours perfuser en IV
Ne pas injecter par voie IV rapide ou en bolus
Ne pas mélanger à d’autres produits
En pédiatrie :
5 mg/kg fois 2 par jour sur une heure pendant 14 jours
Traitement d’entretien (à discuter) : 1 fois par jour
pendant 2 à 4 semaines
Conservation
• Solution reconstituée dans le flacon : stable à t° ambiante
pendant 12h. Ne pas conserver au réfrigérateur !
• Solution reconstituée et diluée dans la poche de
perfusion : conserver au réfrigérateur et utiliser dans les
24h
Effets indésirables
• Leuconeutropénie sévère (neutropénie sévère chez 15%
des patients)
• Thrombopénie (chez 4% des patients)
• A éviter si PN < 500/ mm³ ou plaquettes < 25.000/mm³
• Anémie
• Rêves anormaux, ataxie, coma, convulsions, psychose,
somnolence, tremblements, céphalées, nervosité,
paresthésies, étourdissements
• Fièvre, rash cutané
Interactions médicamenteuses
Probénécide, dapsone, pentamidine, flucytosine, chimios,
amphotéricine B, triméthoprime-sulfaméthoxazole,
didanosine, zidovudine, zalcitabine, imipénem-cilastatine
Surveilance sur prescription
• NFS
• Bilan rénal
Mabthera® – Rituximab (Ac anti-CD 20)
Utilisation
Réactivation EBV (Epstein–Barr virus) après allogreffe
Protocole de conditionnement pré allogreffe
Traitement de la GvH chronique de façon protocolaire ou après
RCP
Chez l’adulte
Mécanisme d’action
Cet anticorps, en se liant spécifiquement à l’antigène CD20 des
lymphocytes B, induit une apoptose, une lyse cellulaire
dépendante du complément, une cytotoxicité cellulaire.
Formes & Présentation
Injectable
Solution à diluer pour perfusion : Flacon de 100 mg et de 500
mg (10 mg/ml)
Forme sous-cutanée : 1400 mg/15 ml (120 mg/ml)
uniquement dans le cadre de lymphome non Hodgkinien,
lymphome folliculaire à grandes cellules mais ne remplace pas
la première injection qui se fera par voie intraveineuse
Posologie
2
Habituelle est de 375 mg/m une fois par semaine pendant 1 à
4 semaines pour les réactivations EBV après allogreffe
Préparation & Administration
L’administration de rituximab est associée à des réactions liées
à la perfusion, probablement imputables au relargage de
cytokines et/ou d’autres médiateurs chimiques.
Une prémédication peut être administrée une demi-heure
avant chaque perfusion associant un antipyrétique, un
antihistaminique, un corticoïde.
Diluer dans une poche de NaCl 0,9% ou du G5% afin d’obtenir
une concentration finale comprise entre 1 et 4 mg/ml
A administrer seul.
La perfusion ne doit pas être injectée rapidement ni en bolus .
Pour la première injection, débuter la perfusion à un débit de
50 mg/h puis si bonne tolérance, augmenter progressivement
toutes les 30 min de 50 mg/h  400 mg/h maximum ;
Les perfusions suivantes peuvent être débutées à 100
mg/heure puis augmentées de 100 mg/h toutes les 30 minutes
jusqu’à un maximum de 400 mg/heure.
Chez l'enfant
Pour la première perfusion, le débit initial est 25 mg x
Surface corporelle (SC)/h (sans dépasser 50 mg/h), puis en
cas de bonne tolérance, augmenter de 25 mg x SC /h toutes
les 30 minutes (sans dépasser 50 mg/h/30 mn) jusqu'à un
maximum de 200 mg x SC /h (sans dépasser 400 mg/h).
Pour les perfusions suivantes, le débit initial est de 50 mg x
SC /h (sans dépasser 100 mg/h) puis en cas de bonne
tolérance, augmenter de 25 mg x SC /h toutes les 30
minutes sans dépasser 50 mg/h toutes les 30 minutes)
jusqu'à un maximum de 200 mg x SC /h (sans dépasser 400
mg/h).
Conservation
Solution diluée de Mabthera pour perfusion est stable
chimiquement et physiquement pendant 24 heures entre
+2°C et +8°C
Effets indésirables
Toxicité allergique : poussées fébriles, frissons, rashs,
œdème, congestion des muqueuses, hypotension : ralentir
voire arrêter la perfusion, traitement symptomatique
(antihistaminiques, corticoïdes, bronchodilatateurs)
Toxicité cardiaque : hypotension, hypertension, arythmie,
tachycardie (arrêt de la perfusion)
Toxicité immunologique : ralentissement de la
reconstitution
des
lymphocytes
B,
hypogammaglobulinémie, risque infectieux.
Interactions médicamenteuses
Pas de données sur les interactions
Surveillance :
• Des constantes (température, PA, pouls, saturation en
oxygène)
• Si apparition de dyspnée, bronchospasme, rash cutané 
implique l’arrêt de la perfusion et un examen médical. En
l’absence de signes de choc anaphylactique ou de
bronchospasme sévère, la perfusion pourra être reprise
au débit de perfusion antérieur après accord médical.
• Une surveillance est nécessaire pendant au moins 60
minutes après la fin de la première perfusion.
La plupart des réactions rapportées sont d’intensité légère à
modérée. La proportion de patients affectés diminue avec le
nombre de perfusions. Les réactions décrites sont
habituellement réversibles après la diminution de la vitesse
ou l’arrêt de la perfusion du rituximab.
!!! Vigilance lors de la
ère
1
injection
Immunoglobulines humaines
polyvalentes
Utilisation
Les immunoglobulines humaines normale polyvalentes
sont utilisées dans la prise en charge
des hypogammaglobulinémies sévères et infections
récurrentes dans les allogreffes.
En prophylaxie anti-infectieuse.
Mécanisme d'action
Les immunoglobulines humaines contiennent
principalement des immunoglobulines G (IgG) qui
présentent un large spectre d'anticorps dirigés contre les
agents infectieux.
Formes & Présentation
Plusieurs spécialités sont disponibles sur le marché , en
solution prête à l’emploi ou à reconstituer
IV : Tégéline®, Clayrig®, Octagam®, Kiovig®, Privigen®,
FlebogammaDif®, Gammagard®
SC : Gammanorm®, Hizentra®
Posologie
Voie IV : 0,2 à 0,4 g/kg toutes les 3 à 4 semaines puis
discussion d’un traitement d’entretien selon la pathologie
(réduction de la dose ou espacement des cures). Les taux
résiduels doivent être maintenus au-dessus de 5 g/l.
Voie SC : variable en fonction de la spécialité
Préparation & Administration
Voie IV : débit de perfusion variable selon les spécialités,
en général 0,5 à 1 ml/kg/h au départ puis augmentation
progressive jusqu’à 4 ml/kg/h au maximum
Prémédication : uniquement si problème de tolérance à la
cure précédente
Voie SC : perfusion par voie sous-cutanée par pompe.
Augmentation progressive de la vitesse de perfusion
Conservation
Après ouverture du flacon, le contenu doit être
utilisé immédiatement.
Pour plus de détails se référer au RCP du produit.
Contre-indications
Déficit en IgA avec anticorps anti-IgA (utiliser
Gammagard®), maladie du sirop d’érable
(leucinose)
Effets indésirables
Pendant la perfusion :
• flushs
• céphalées
• frissons
• nausées
• myalgies
• rarement dyspnée
• réaction anaphylactique rare
Dans les heures ou les jours suivants la perfusion :
• réactions cutanées (eczéma, dyshidrose,
rarement érythrodermie)
• troubles hématologiques
• insuffisance rénale aiguë
• thromboses artérielles ou veineuses
Surveillance
• Des constantes hémodynamiques avant
d’augmenter le débit de perfusion
• Des effets indésirables pendant le perfusion :
arrêt temporaire de la perfusion et/ou réduction
du débit
• Assurer une hydratation suffisante, surtout si
terrain à risque
Lors de chaque perfusion :
• Vérifier la tolérance des administrations
précédentes
• Assurer la traçabilité du produit
Defitelio® - Défibrotide
Utilisation
Traitement de la Maladie Veino-Occlusive (MVO) hépatique
sévère post-greffe chez les adultes et enfants de plus d’un
mois.
La MVO hépatique sévère, appelée également Syndrome
d’Obstruction Sinusoïdal (SOS), peut survenir suite à une auto
ou une allogreffe.
Mécanisme d’action
Protection des cellules endothéliales (maintien de la structure
du cytosquelette)
Rétablissement de l’équilibre thrombo-fibrinolytique
Forme & Présentation
Solution concentrée à diluer pour perfusion à 80 mg/ml
Flacon de 200 mg dans 2,5 ml
Posologie
6,25 mg/kg toutes les six heures (25 mg/kg/jour) pendant
une durée d'au moins 21 jours
Il doit être prescrit jusqu’à la résolution complète de tous les
signes et symptômes de la MVO.
Préparation & Administration
A diluer avec du G5 % ou du NaCl 0,9 %. La concentration
finale de Defitelio doit se situer entre 4 et 20 mg/ml.
Administration par perfusion IV d'une durée de deux heures
Il est recommandé d'administrer la solution diluée de
Defitelio en utilisant un kit pour perfusion équipé d'un filtre
en ligne de 0,2 µ.
Pédiatrie :
Volume total de perfusion basé sur le poids du patient
• Si poids > 34kg en poche de 50ml
• Si poids < 34kg en pousse seringue – pour le volume de
dilution, se référer à la réglette
Conservation
Stable 24h après dilution entre 2 et 8°C
Effets indésirables
• Coagulopathies
• Hémorragies
• Hypotension
• Vomissements
Interactions médicamenteuses
A administrer seul
L’utilisation concomitante d’un traitement
thrombolytique (t-PA) est contre-indiquée
Surveillance
• Peser le patient chaque jour
• Mesurer le périmètre ombilical 2 fois par jour, en
position allongée
• Evaluer la douleur (intensité et origine)
• Bilan entrée/sortie – Limiter l’apport de liquides
• Contrôler l’aspect des urines (couleur)
• Evaluer tous les sites pour les saignements
• Signaler tout changement dans l’évaluation du patient
au médecin
Sur prescription:
• NFS
• Bilan hépatique
• Bilan rénal
• Hémostase
TRANSFUSION DE
PRODUITS SANGUINS LABILES
LES PRINCIPES DE SECURITE
 L’unité de temps :
Contrôle simultané de l’identification du receveur et
de la poche à transfuser
 L’unité de lieu :
Contrôle ultime en présence du patient
La règle de compatibilité de CGR :
En dehors des transfusions isogroupes, ne jamais apporter
un antigène que le receveur n’a pas :
la transfusion d’hématies O à un receveur A, B, AB est
compatible
la transfusion d’hématies A à un receveur AB est
compatible
la transfusion d’hématies B à un receveur AB est
compatible
 L’unité de personne :
Réalisation de tous les contrôles par la même
personne
LES PRODUITS SANGUINS LABILES
A- Concentrés de Globules Rouges (CGR)
Indication :
Anémies (Hémoglobine (Hb) <80g/l ou Hb<90g/l chez
les patients avec antécédents cardiaques)
Mode d’administration :
Temps moyen de passage 45min-90min/poche de CGR
En pédiatrie
Pour les patients immunodéprimés le CGUA
Débit de transfusion :
•
< 6 mois 25ml/h
•
6 mois à 1 an 50ml/h
•
1à 2 ans 75ml/h
•
2 à 4 ans 100ml/h
•
4 à 10 ans 150ml/h
•
> 10 ans 250ml/h
Tout autre type de transfusion est incompatible et
entraînera un accident transfusionnel hémolytique.
Toute transfusion non- iso groupe mais compatible doit
être validée par un médecin.
Avant toute transfusion de CGR, une Recherche
d’Agglutinines Irrégulières = RAI s’impose(validité <72h).
Son principe se repose sur la détection de l’existence
d’anticorps irréguliers chez un patient en faisant réagir son
sérum vis à vis d’une gamme d’hématies tests de groupe O
et de phénotypes connus.
NB: Lors de toute transfusion, tenir compte des consignes
transfusionnelles en lien avec l’hémobiologiste de l’unité
d’allogreffe
A administrer dans les 6 h suivant leur réception dans
l’unité de soins.
TRANSFUSION DE
PRODUITS SANGUINS LABILES
B- Plaquettes
Indications :
Troubles graves de la coagulation, notamment ceux
comprenant un effondrement du taux de tous les facteurs
de coagulation.
Indications :
Thrombopénies, transfusion si:
Plaquettes
<10G/l en l’absence de
hémorragique et/ou d’hyperthermie
Plaquettes
hyperthermie
Mode d’administration :
syndrome
<20G/l si syndrome hémorragique et/ou
Plaquettes <30G/l
anticoagulants
chez
C- Plasma Frais Congelé (PFC):
les
patients
Temps moyen de passage 15-30 min. Pas de contrôle ultime
à faire. A transfuser dans les 6h suivant leur réception dans
l’unité de soins.
sous
D- Concentrés de Granulocytes d’Aphérèse (CGrA):
Mode d’administration :
Indications :
Temps moyen de passage 15-30min.
Pas de contrôle ultime à faire.
A transfuser immédiatement dès leur réception dans
l’unité.
Cellulite du siège ou de la face, autres états septiques
sévères en complément de l’antibiothérapie chez les
patients porteurs d'une hémopathie maligne.
Mode d’administration :
CPA=Concentré de plaquettes d’aphérèse. Prélevé sur 1
seul donneur par cytaphérèse, diminution du risque viral,
diminution des immunisations HLA, diminution des alloimmunisations
MCP=Mélange de concentrés de plaquettes. Obtenus par
centrifugation d’une unité de sang totale.
En pédiatrie :
CPA: 1 CPA de volume calculé à partir du taux de
11
plaquettes et du poids, 1CPA doit contenir 0,6.10
plaquettes pour 5kg de poids de de l'enfant en
hématologie
Temps de passage 2 h sur une voie veineuse périphérique
en raison du risque de leucostase pulmonaire.
A transfuser immédiatement dès la réception dans l’unité.
Les transfusions de CGrA sont administrées tous les jours, 3
à 5 jours de suite, avec une évaluation clinique jusqu'à la
maîtrise de l’état septique.
TRANSFUSION DE
PRODUITS SANGUINS LABILES
Surveillance
1. AVANT DE POSER LA TRANSFUSION D’UN PSL
Relever et noter Fréquence cardiaque (FC), Tension
artérielle (TA) et Température
+/- d’autres paramètres à la demande du prescripteur :
Saturation O2, diurèse …
2. ENSUITE
La surveillance est particulièrement attentive et
continue au moins dans les quinze premières
minutes…
La surveillance est régulière par la suite
Relever à nouveau et noter FC - TA - Température 15
MINUTES après le début de la transfusion
+/- d’autres paramètres à la demande du prescripteur :
Saturation O2, diurèse …
Puis régulièrement selon les consignes du médecin.
Il est essentiel d’être particulièrement attentif au
patient à risque de surcharge volémique (sujet âgé,
insuffisant cardiaque, sujet hypertendu, pédiatrie) :
Régler le débit selon la prescription médicale et
reprendre les constantes au minimum toutes les 20 à
30 minutes.
Attention en cas d’augmentation de la TA, une toux, une
difficulté respiratoire, des céphalées … prévenir le
médecin (auscultation)
LA CONDUITE EN CAS D’UN INCIDENT TRANSFUSIONNEL :
Les signes possibles de la mauvaise tolérance d’une transfusion
sont :
hyperthermie avec ou sans frissons, bouffées de chaleur
douleurs lombaires ou surtout thoraciques, hypotension voire
collapsus, plus rarement hypertension
prurit ou urticaire
dyspnée
nausées ou vomissements, diarrhée
saignements (en particulier aux points d’injection)
tachycardie
Agitation
3. A LA FIN de la transfusion du produit
Relever et noter FC - TA - Température
+/- d’autres paramètres à la demande du prescripteur :
Saturation O2, diurèse …
Garder la poche et le contrôle PTU au minimum 2
heures, (en hôpital de jour, l’autorisation de sortie doit
être médicale).
•
•
•
•
Arrêt immédiat de la transfusion, appel du médecin
Maintien d’une voie d’abord pour la perfusion d’un soluté
Surveillance des constantes (TA, Ps, t°,etc..)
Saisie de l’unité en cours de transfusion, des tubes de sang
disponibles et des contrôles effectués
• Faire une déclaration le plus rapidement possible au réseau
d’hémovigilance.
LE GREFFON
Don unique et vital à manipuler avec
précaution et hygiène rigoureuse
Greffon allo phénoidentique : don anonyme
(ne pas communiquer la ville d’origine etc..)
1. Les différents types de greffon et donneurs
Les cellules souches de la moelle osseuse
Les cellules souches du sang périphérique
Les cellules souches du sang placentaire
Donneur apparenté 10/10
Donneur apparenté haplo identique
Donneur non apparenté 10/10
Donneur non apparenté 9/10
3. Transformation
Transformations avant
distribution
Décongélation/ lavage
sur laveur de cellules
Réduction de volume
sur laveur de cellules
Produits concernés
- CSP autologues et USP
- DLI* : doses 2 et 3
- Moelle/CSP allogéniques :
exceptionnellement
- Moelle Allogénique après
filtration ( produit initial = 20
ml /kg poids du donneur
maximum)
Déplasmatisation sur
laveur de cellules
- Moelle/CSP allogéniques : si
incompatibilité ABO mineure
avec Ac immuns chez le donneur
Désérythrocytation sur
laveur de cellules
- Moelle allogénique : si
incompatibilité ABO majeure
- Si moelle congelée
4. Administration d’un greffon
Administration selon la procédure du service
2. Comptabilité ABO des greffons
Systématiquement vérifiée par le laboratoire pour identifier les
transformations à apporter au produit
Objectifs : Ne pas être > à 0.2 ml/kg de GR incompatibles en cas
d’incompatibilité ABO majeure et ne pas apporter d’ Ac immuns
anti A ou anti B en cas d’incompatibilité ABO mineure.

Pour les greffons allogéniques de CSP ou de MO
• Incompatibilité ABO majeure :
Désérythrocytation (MO uniquement )
• Incompatibilité ABO mineure transfusion Non Isogroupe :
déplasmatisation (tous les produits ALLO)
Le greffon doit être transfusé le plus rapidement
possible en fonction de la tolérance du patient
PREALABLE
•Connaître la procédure
•Dossier transfusionnel
•Connaître les caractéristiques donneur – receveur : identité
–groupe
•Incompatibilité ABO ou non
•RAI < 72h si MO*
•Connaissance heure d’arrivée du greffon : prévenir l’équipe
et le patient
•Prescription médicale
•Présence d’un médecin dans l’établissement joignable
•Vérification voie d’ abord
RECEPTION PAR IDE/MEDECIN
•Concordance patient / produit
•Intégrité du greffon
•Conditions de transport adéquates
4. Administration d’un greffon (suite)
B. EFFETS INDESIRABLES
Frissons fièvre
Rash cutané
Hémoglobinurie
Nausées, vomissements
Sauf ciclosporine
Selon les centres
Stop transfusion si signes majeurs , prévenir
le médecin pour évaluer, traiter et reprendre la
réinjection au plus vite .
Incidents , évènements indésirables graves :
A. Surveillance de la réinjection
Déclaration de Biovigilance
 Prendre une
fois les constantes hémodynamiques (TA PLS
T° SAO2 Diurèse) et les consigner sur la feuille de surveillance de
réinjection
ère
1
Contrôler les différents paramètres tous les ¼ d’heures pendant
ère
ème
la 1 heure puis toutes les ½ heures pendant la 2 heure.
Surveillance appuyée en cas de gros volumes et d’incompatibilité
de groupe entre donneur et receveur
Dans ces cas précis il est important de détecter les moindres
signes de surcharge ou d’hémolyse.
C. TRACABILITE
Fiche « administration d’un produit de TC »
à remplir et à renvoyer au labo de TC
Dossier transfusionnel
Dossier de soins
Mucites
1. Définition
Inflammation de la muqueuse qui recouvre l’intérieur
des cavités et viscères.
Cette inflammation est le plus souvent provoquée par un
traitement tel une radiothérapie ou une chimiothérapie.
Initialement, la muqueuse est très rouge puis des
ulcérations douloureuses apparaissent. Ces lésions
peuvent évoluer jusqu’à la nécrose. Elles sont une source
potentielle d’infection (bactérienne, candidosique,
virale)
Toutes les muqueuses peuvent être atteintes : la bouche
(stomatite), l’intestin, la vulve, le vagin.
2. Incidence des mucites
Facteurs de risque de la mucite dans l’allogreffe :







Conditionnement myéloablatif : 75-100% de
mucite (40-60% grade 3-4)
Conditionnement réduit : 19 à 30%
TBI
BMI>25
Utilisation du MTX (prophylaxie de la GVH)
surtout avec le j11
De 30 à 60 % chez les patients recevant une greffe
de cellules souches hématopoïétiques avec
conditionnement comportant une ICT et une
prophylaxie de la GVH avec Méthotrexate .
L’incidence varie en fonction de la chimiothérapie
4. Prise en charge clinique :
En préventif :
Maintien de l’hygiène buccale
Soin de bouche bicarbonate à 14 ‰ 4 à 6/ jours.
Laserthérapie sur prescription médicale 1Jour/2
En curatif :
Soin de bouche 4 à 6 / jour Paroex® ou Caphosol® avec
alternance bicarbonate à 14 ‰ pur
Si candidose :
Fungizone® orale ou Mycostatine® selon prescription médicale
Si herpès:
Zovirax pommade sur les lèvres, Zovirax ® IV si impossibilité de
prendre la voie orale.
Laserthérapie sur prescription médicale 1/jour
Ulcar ® pour les dysphagies sur prescription médicale
5. Prise en charge médicamenteuse :
Traitement de la douleur sur prescription médicale après
évaluation de celle-ci .
Traitement anti infectieux et antifongiques .
6. Surveillance :
Aspect local
3. Grades :
Evaluation de la douleur
Signes fonctionnels : Voix , déglutition , succion
Alimentation : Refus , alimentation liquide mixée ou normale .
GvH: Graft Versus Host Disease
1. Définition :
GvHD = Réaction du greffon contre l’hôte = réaction des
cellules immunocompétentes du donneur contre le tissu de
l’hôte.
La réaction du greffon contre l'hôte (GvH) est la principale
complication de la greffe de cellules souches allogéniques
Les lymphocytes T du donneur reconnaissent les cellules du receveur
comme étant étrangères et les attaquent.
La GvH résulte de réactions inflammatoires en cascade débutant
lors du conditionnement.
Environ 35 à 50% des patients recevant une greffe de cellules
souches hématopoïétiques développent une GVH aiguë.
Les principaux facteurs de risque sont :
•L’incompatibilité HLA
•L'âge du donneur et du receveur
•Le sexe, donneur femme et receveur homme
•La source de cellules souches hématopoïétiques CSH
•L’intensité du conditionnement
•La nature de la prophylaxie de la GvH mise en route
2.Quand :
Elle s’observe entre 2 et 4 semaines après la greffe ; sa période
s’étend jusqu’à environ 3-4 mois.
• GvH aigue : jusqu’à J100 post greffe
• GvH chronique : après J 100 post greffe
(environ 50 % des patients atteints de GvH aigue finissent par
présenter des manifestations de GvH chronique)
Elle doit être suspectée en cas de symptômes cliniques évocateurs
après allogreffe de CSH . Elle survient généralement à partir de J 15
ou au moment de la prise de greffe .
Si la GvHD survient avant la prise de greffe , il s’agit alors d’une GvHD
suraiguë .
Le diagnostic de la GVvH :
Il est clinique et peut être étayé par des biopsies appropriées.
3.Localisation
Les organes concernés :
• la peau
• le tube digestif
• le foie
Un ou plusieurs de ces organes peuvent être atteints.
En fonction de l’intensité des réactions, la GVH est gradée (0 à IV)
Les atteintes les plus fréquentes sont :
•L’atteinte cutanée
Elle se traduit par :
Une éruption maculopapuleuse, prurigineuse,
inflammatoire, d’évolution fluctuante, touchant le visage, la
paume des mains et la plante des pieds, douloureuse dans
les deux derniers territoires.
 Elle peut s’étendre pour toucher tout le corps.
Toutes les formes sont possibles depuis l’éruption localisée
jusqu’au syndrome de Lyell.
. L’ atteinte se porte aussi au niveau des conjonctives, des
lèvres, des organes génitaux externes ainsi que des follicules
pileux pouvant donner un aspect d'horripilation.
Le diagnostic est le plus souvent clinique .
•L’atteinte digestive
Elle se traduit par :
Une diarrhée aqueuse inodore, verdâtre, pouvant
atteindre plusieurs litres par jour.
Des nausées et des vomissements, anorexie
Les formes sévères associent des crampes abdominales
et/ou un iléus paralytique et/ou la présence de sang dans
les selles
L’ensemble de la microbiologie doit être vérifié (virologie des selles,
recherche de Clostridium difficile, parasitologie des selles,
pathogènes bactériens )
GvH: Graft Versus Host Disease
l’atteinte hépatique
Elle se traduit par :
Prise en charge infirmière
1. L’ éducation du patient
• Une augmentation de la bilirubine conjuguée (tableau de
cholestase)
 Ictère
Le patient a déjà été informé lors de l’entretien pré greffe des
risques et signes de GVH mais il est important avant la sortie de
l’hôpital de parfaire son éducation.
• Des nausées, des vomissements souvent associés à des
douleurs du quadrant supérieur droit de l'abdomen
Pour l’aider dans son auto-surveillance l’équipe soignante lui
remet :
• Un livret explicatif
• Un carnet de suivi post greffe qu’il rapportera à
chaque consultation.
Il faut éliminer une MVO cliniquement et faire
systématiquement une écho doppler abdominale avant de
traiter une GvHD hépatique, une atteinte hépatique
parfaitement isolée peut faire discuter une PBH.
La GvH aigue est classée en plusieurs grades (0 à IV) dépendant du
nombres d’organes affectés et de l’étendue de l’atteinte. Le
pronostic des patients présentant une GvH de grade III/IV est
sombre .
Le patient sera suivi très régulièrement les 3 premiers mois.
 Si des signes survenaient à la maison entre les consultations
le patient ou sa famille doit appeler immédiatement l’hôpital.
2. Les soins spécifiques cutanés
Les premiers soins consistent en l’application des corticoïdes locaux.
Dès les premiers signes la surveillance est primordiale :
 Il est capital de décrire dans les dossiers de soins l’évolution de la GVH
(amélioration / stabilisation / extension ) et les zones affectées.
En cas d’évolution vers un grade III-IV
 Collaboration avec le service des grands brûlés ou dermatologie. Les
soins promulgués se feront stérilement.
Il ne faut pas oublier les soins ophtalmiques :
Hydratation, désinfection, nettoyage et parfois pose de coque afin
d’éviter que les paupières ne collent
Il faut également adapter les soins de bouche au fur et à mesure de
l’évolution
3. Les soins spécifiques digestifs
Feuille de surveillance des selles quotidienne
 aspect / quantité /coloration /odeur.
4. La surveillance générale
La GVHD aiguë survient soit les 100 premiers jours (GVHD aiguë
« classique ») soit après et dans ce cas est appelée GVHD aiguë
tardive, ce qui est relativement fréquent dans un contexte
d’allogreffe après conditionnement non myélo-ablatif.
Si la GVHD aiguë s’accompagne de signes de GVHD chronique, il
s’agit d’un syndrome mixte ou syndrome de chevauchement.
D’autres organes peuvent être atteints et la GVHD peut
s’accompagner de fièvre mais seuls la peau, le tube digestif et le
foie sont pris en compte dans la classification de la GVHD aiguë.
La surveillance du patient est fréquente sur le plan général avec
prise de constante afin de dépister un éventuel état de choc ou
un sepsis
5. Prise en charge de la douleur
Evaluation de la douleur et administration antalgique sous
prescription médicale
les terminaisons nerveuses sont intactes dans la GVH
cutanée ce qui rend la douleur intense voire insupportable lors
des soins
6. Prise en charge psychologique
•La souffrance liée à la perte d’autonomie et à la perte de
l’image corporelle génère une anxiété profonde et requiert
une prise de conscience permanente pour améliorer le bien
être du patient.
•La douleur est souvent associée à une dépression ou à de
l’agressivité qui doit être identifiée et traitée.
GvH: Graft Versus Host Disease
La GVH chronique :
La maladie chronique du greffon contre l’hôte (GVH
chronique) demeure une complication fréquente de la
greffe de cellules souches hématopoïétique allogéniques.
Si la survenue de maladies chroniques du greffon contre
l’hôte s’associe à un effet anti–leucémique, elle est
malheureusement associée à un risque important de
mortalité lié à la transplantation ainsi qu’à une morbidité
notable impactant la qualité de vie des patients .
Le diagnostic est essentiellement clinique survenant le
plus souvent chez un patient aux antécédents de GVH
aiguë.
Un organe, plus souvent plusieurs organes / tissus
peuvent être atteints par la GVH chronique : peau,
ongles, bouche, yeux, appareil génital, foie, poumon,
muscles, fascia, articulations ….
Les conséquences sont fonctionnelles et vitales avec un
risque infectieux augmenté.
La GvH chronique se définit également comme :
• Des critères de pronostiques simples peuvent
également être appliqués (Akpaek 2001) et 3
catégories de patients ont pu être identifiées en
fonction de l’existence ou non des critères suivants :
1. GvHD chronique progressive
2. Thrombopénie ˂100G/L
3. Atteinte cutanée ˃ 50 % de la surface
corporelle
Ainsi on distingue :
Les bas risques : aucun facteur de risque
Les risques intermédiaires : un ou deux facteurs de
risque
Les hauts risques : 3 facteurs de risque
Tableau d’évaluation de la GVHc
Cystite hémorragique
Définition
Saignement diffus aigu ou insidieux de la muqueuse
vésicale.
L’ensemble de l’arbre urinaire peut être atteint.
La cystite hémorragique (CH) est une complication majeure
de l’allo-CSH.
Dans la littérature, l’incidence de CH chez les patients en
post-greffe est de 16-26 %.
Dans la forme précoce de la cystite hémorragique (24 à 72
heures post-greffe), la cause principale est toxique : ex
cyclophosphamide
La forme tardive (> 7 jours post-greffe) est plus souvent
liée à une réactivation virale et peut être favorisée par
l’importance de l’immunosuppression.
Manifestation précoces : Pollakiurie diurne et
nocturne, dysurie, cystalgies avec spasmes vésicaux,
impériosité mictionnelle et hématurie
Causes non infectieuses
• Chimiothérapie : Cyclophamide, Ifosmamide, Bususlfan
• Radiothérapies : TBI jusqu’à 15-20 ans après
Manifestations tardives : Cystalgies, pollakiurie,
impériosité, troubles mictionnels isolés, hématuries
récidivantes, en abondance et fréquence variables
pouvant aller jusqu’au caillotage vésical avec
rétention d’urine
Causes infectieuses
• Virus : ADV,BKV , HVS, CMV
• Bactéries : E.Coli , Staphsaprrophyticus, Proteus mirabilis
, Klebseilla
• Parasites : Schistosomiase, Echinococcose
• Champignons: C Albicans , Cneoformans , A fumagitus
Conduite à tenir en cas de CH soupçonnée :
• Analyse d’urine sur 24 H
• Bilan de coagulation complet, NFP ( TP, INR,
Fibrinogène, Facteur de coagulation )
• Urée et créatinine
• Cytologie urinaire
• Protéinurie
• Virologie 5 (PCR)
Cystite hémorragique
MVO / SOS
1
Définition
Surveillance IDE
La Maladie Veino-Occlusive (MVO) ou Syndrome
d’Obstruction Sinusoïdale (SOS) est définie par une
atteinte des cellules endothéliales sinusoïdales suivie
d’une obstruction des veines centrolobulaires.
La cause principale d’apparition d’une MVO est la greffe
de moelle. Typiquement, elle s’accompagne de la
survenue d’un ictère cholestatique, d’une ascite et
d’une hépatomégalie douloureuse dans les 20 jours
suivant la greffe. Il existe aussi des formes tardives de
MVO survenant au-delà de 3-4 semaines post-greffe.
Incidence
2
Dans une analyse poolée de 135 études portant sur 24
920 patients greffés, l’incidence moyenne du SOS était
de:
• 13,7% chez les patients ayant reçu une TCSH,
• 8,7% chez les receveurs d’autogreffe,
• 12,9% chez les receveurs d’allogreffe.
Chez les receveurs de conditionnements à intensité
réduite (RIC), il a été observé une incidence du SOS de 4 à
3
5%.
4,5
précoces
Principaux indicateurs
• Prise de poids isolée, rétention sodée, œdème, ascite
• Hépatomégalie
• Douleur abdominale, douleur de l’hypochondre droit
• Élévation de la bilirubinémie, ictère
• Elévation des enzymes hépatiques
• Thrombopénie
réfractaire
aux
transfusions
plaquettaires
• Défaillance multiviscérale (rénale, pulmonaire, etc.)
Éléments diagnostiques
• Peser le patient chaque jour
• Mesurer le périmètre ombilical 2 fois par jour, en
position allongée
• Évaluer la douleur (intensité et origine)
• Bilan entrée / sortie
• Aspect des urines (couleur)
• Surveiller les bilans biologiques :
• Numération formule sanguine (NFS)
• Bilan hépatique
• Bilan rénal
• Hémostase
• Évaluer tous les sites pour les saignements
• Limiter l’apport de liquides
1.Kuhnowski F. et al. Syndrome d’obstruction sinusoïdale (maladie
veino-occlusive). Réanimation 2007;16(7-8):626-31.
2.Coppell JA. et al. Hepatic veno-occlusive disease following stem cell
transplantation: incidence, clinical course, and outcome. Biol Blood
Marrow Transplant 2010;16:157-68.
3.Shimoni A. et al. Comparison between two fludarabine-based
reduced intensity conditioning regimens before allogeneic
hematopoietic stem-cell transplantation: fludarabine/melphalan is
associated with higher incidence of acute graft-versus-host disease
and non-relapse mortality and lower incidence of relapse than
fludarabine/busulfan. Leukemia 2007;21:2109–16.
4.Guieze R. et al. Complications hepatiques des allogreffes de cellules
souches hematopoietiques. Réanimation 2004;13:399-406.
5.Kuhnowski F, Camps S, Terris B. Syndrome d’obstruction sinusoidale
(maladie veino-occlusive). Réanimation 2007;16:626-31.
6.Eisenberg S. Hepatic Sinusoidal Obstruction Syndrome in Patients
Undergoing Hematopoietic Stem Cell Transplant. Oncol Nurs Forum
2008;35:385–97.
LEGENDES
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Ac : anticorps
CPU : contrôle pré-transfusionnel ultime
CSP : cellules souches périphériques
DLI : injection lymphocytes du donneur (donor
lymphocyte lnfusion)
D : Donneur
EPPI : Eau Pour Préparation Injectable
GR : Globules Rouges
GvH : Graft versus Host (Réaction du greffon
contre l’hôte)
HTA : Hypertension Artérielle
IDE : Infirmier(e) Diplômé(e) d’état
IVD : Injection Veineuse Directe
IVL : Injection intra Veineuse Lente
MO : Moelle Osseuse
MVO : Maladie Veino-Occlusive
NaCl 0,9%: sérum salé 0,9%
PA : Pression Artérielle
PSE : Pousse Seringue Electrique
R : Receveur
SAP : Seringue Auto-Pulsée
SC : Voie Sous-Cutanée
SG5%: Sérum Glucosé 5%
SOS : Syndrome d’Obstruction Sinusoïdale
TA : Tension (pression) Artérielle
TC : Thérapie Cellulaire
USP : Unité de Sang Placentaire
IV : Voie Intraveineuse
PO : voie Per Os