CONCLUSION Ce guide vise à améliorer la prise en charge des patients allogreffés en colligeant des connaissances pharmacologiques et nos pratiques infirmières. Votre collaboration à l’enrichissement des différentes parties qui le constituent sera la bienvenue pour des améliorations ultérieures. Guide pratique de l’infirmière de greffe de cellules souches hématopoïétiques Pour toute question ou pour nous apporter vos commentaires, contactez-nous via notre site Internet : www.infirmiereetcoordinationdegreffedemoelle.com www.sfgmtc.fr www.ebmt.org Groupe Francophone des Infirmier(e)s et Coordination de Greffe de Moelle GFIC-GM Livret réalisé par le GFIC-GM en novembre 2015 Vous pouvez également consulter les sites de nos partenaires : pour les services adultes et pédiatriques Groupe Francophone des Infirmier(e)s et Coordination de Greffe de Moelle GFIC-GM INTRODUCTION En tenant compte du rôle important des infirmières relatif à l’administration médicamenteuse et de leur mission de surveillance du patient, le G-FIC-GM a souhaité créer ce Guide pratique de l’IDE de greffe de cellules souches hématopoïétiques Ce document en format de poche se veut un outil propre à soutenir les infirmier(e)s en matière d’administration et de surveillance des médicaments. Le guide contient : Des fiches pharmaceutiques concernant les principaux traitements utilisés en greffe de cellules souches hématopoïétiques tels que les immunosuppresseurs, les antifongiques et les antiviraux. Des fiches pratiques sur les greffons de CSH et les transfusions de produits sanguins labiles. Par des recommandations simples et des repères validés par les instances scientifiques, notamment la SFGM-TC, ce guide se propose de vous aider à actualiser vos connaissances et à avoir accès à l'information qui vous concerne. SOMMAIRE Introduction Conseils pratiques pour l’utilisation des traitements : • • Immunosuppresseurs : Ciclosporine (Néoral®, Sandimmun®) Corticoïdes (Solumédrol ®, Cortancyl®, Médrol®…) MMF - Mycophénolate Mofétil (Cellcept®) SAL - Sérum anti-lymphocytaire de lapin (Grafalon®, Thymoglobuline®) Sirolimus (Rapamune®) Tacrolimus (Prograf®) Antifongiques : Amphotéricine B liposomale (Ambisome®) Caspofungine (Cancidas®) Posaconazole (Noxafil®) • Antiviraux : Cidofovir (Vistide®) Foscavir (Foscarnet®) Ganciclovir (Cymevan®) • Anticorps monoclonaux : Rituximab (Mabthera®) • Immunoglobulines • Défibrotide (Defitelio®) Transfusion de produits sanguins labiles Greffe : Administration d’un greffon Compatibilité ABO des greffons Transformation des greffons Evaluation de certaines toxicités Mucites GvH digestive – cutanée – hépatique Cystite hémorragique MVO/SOS Légende Conclusion Cs-A – Ciclosporine (Néoral® - Sandimmun®) Utilisation : Prévention du rejet du greffon Prévention et traitement de la GvH Mécanisme d’action : Médicament immunosuppresseur Formes & Présentation : IV : Sandimmun® - ampoule de 50mg/ml PO : Neoral® • capsules de 10, 25, 50, 100mg • solution buvable : flacon de 100mg/ml Posologie : IV : 3mg/kg/jour PO : 3-6mg/kg/jour La posologie est donnée à titre indicatif. Valider l’adaptation de dose de la Cs-A en fonction de la ciclosporinémie et de la fonction rénale avec le médecin responsable Préparation & Administration : IV : Dilution dans du G5% ou NaCl 0,9% Perfusion IV lente de 2 à 24 heures (variable selon les centres ) Administration en SAP ou PSE Incompatible avec du matériel en PVC PO : Prise biquotidienne, à heure fixe, à 12 heures d’intervalle, toujours de la même façon Capsules et solutions : ne pas prendre avec du pamplemousse * Conservation : IV : Avant utilisation: T° ambiante Après dilution : stable 24 heures à T° ambiante PO : Capsules : à T° ambiante, dans leur emballage d’origine Solution : à T° ambiante. Une fois le flacon ouvert : utiliser dans les 2 mois. Dans chaque fiche logo gélule pour PO et logo perf pour IV Corticoïdes : Solumedrol®, Cortancyl®, Solupred®… Utilisation : Prémédication des produits allergisants Lors des conditionnements de greffe Traitement de la GvH Mécanisme d’action : Médicaments immunosuppresseurs, anti-tumoraux et anti-inflammatoires Formes & Présentation : IV : Solumedrol® (methylprednisolone) : flacon de poudre à reconstituer de 20,40, 120, 500 mg PO : Cortancyl® (prednisone) : comprimés dosés à 1, 5, 20mg Solupred® (prednisolone) : comprimés dosés à 5, 20mg Posologie, Préparation & Administration : IV: reconstitution avec EPPI Posologie < 1mg/kg/inj° Dilution 2 à 10 G5 / NaCl 0,9% 50 ml ml service adulte Dilution G5 / NaCl 0,9% 1 à 5 service ml pédiatrique Durée IVD Entre 1 et 5mg/kg/inj° Entre 5 et 20mg/kg (bolus) * 50 ml 250 ml 2 à 20 ml 5 à 20 ml 5mg/ml IVL En IVL, 30 – 60 min >>> 60 min Ne pas dépasser une concentration maximale de 125mg/ml * Conditions particulières : Prélever une kaliémie une heure avant chaque bolus - Patient scopé Eviter si possible une administration le soir (troubles du sommeil) Sevrage : décroissance progressive des corticoïdes en cas de traitement au long cours Effets indésirables : • augmentation du risque infectieux • rétention hydrosodée : œdèmes des membres inférieurs, hypertension, prise de poids • hyperglycémie • kaliémie (risque d’hypokaliémie) • ulcère gastroduodénale • atrophie musculaire réversible • ostéoporose ; à plus long terme : ostéonécrose aseptique des grosses articulations (surtout des têtes fémorales) • atrophie cutanée • fragilité vasculaire (purpura, ecchymoses) • retard de cicatrisation • surexcitation • troubles du sommeil • cataracte cortico-induite Surveillance: • • • • • Constantes hémodynamique Poids Douleurs épigastriques Diurèse, œdèmes Glycémie, glycosurie • Dépister les signes infectieux, prélever des hémocultures de façon systématique (en fonction des protocoles de service) • Apporter des conseils hygiéno- diététiques : favoriser une alimentation hyperprotidique, pauvre en sel et en sucre • En période de sevrage surveiller les paramètres suivants : hypotension artérielle, douleurs abdominales, hypoglycémie, hyperkaliémie (risque d’ insuffisance surrénalienne ) Cellcept® - Mycophenolate Mofetil (MMF) Myfortic®- Mycophénolate sodique Utilisation : Prévention et traitement de la GvH Mécanisme d’action : Médicament Immunosuppresseur Formes & Présentation : IV :Flacon de 1g/5ml en poudre PO : Cellcept®: Comprimés non sécables de 500 mg Gélules de 250 mg Poudre pour suspension orale de 200mg/ml Myfortic®: Comprimés non sécables gastro résistants de 180 mg et 360 mg Posologie : Se référer à la prescription médicale Préparation & Administration : Voie IV : Jamais d’IV rapide ou bolus Vitesse de perfusion de 2 heures Reconstitution dans 14 ml de G5% Puis dilution dans du G5% pour une concentration maximale de 6mg/ml A administrer seul Risque élevé de précipité avec d’autres thérapeutique En pédiatrie: 15mg/Kg x2/jour (maximum 2g/jour) Voie PO : Cellcept® : Prise biquotidienne en général Gélules et comprimés avec un verre d’eau Solution à agiter avant utilisation, à diluer dans EPPI (eau purifiée) Myfortic®: Prise biquotidienne en général A prendre au cours ou en dehors des repas mais toujours se conformer au choix initial. Ne pas écraser les comprimés. Si nécessiter d'écraser les comprimés, éviter l'inhalation de la poudre ou le contact direct de la poudre avec la peau ou les muqueuses. Conservation : A l’abri de l’humidité, température inférieure à 30°C PO: Suspension buvable reconstituée à utiliser dans les 2 mois. Effets indésirables : • Diarrhées • Vomissements • Cytopénies Interactions médicamenteuses : • Aciclovir • Anti acides et IPP • Cholestyramine • Médicaments interférant sur le cycle entérohépatique • Rifampicine • Sévélamer • Norfloxacine et Métronidazole en association uniquement • Ciprofloxacine et association amoxicilline- acide clavulanique • Tacrolimus • Vaccins vivants ou atténués (généralement contreindiqués en cas de grefe) Interactions avec Myfortic : • aciclovir et ganciclovir en cas d’insuffisance rénale • Antiacides à base d'hydroxyde de magnésium et d'hydroxyde d'aluminium , cholestyramine, Vaccins vivants atténués, tacrolimus Surveillance: •Réalisation d’un rinçage après chaque injection •Troubles gastro-intestinaux, neurologiques Sur prescription : •NFS •Dosage avec pharmacocinétique ? À vérifier si se fait •Comme pour Cellcept, le myfortic est tératogène. Nécessité de faire signer un accord de soins aux femmes et hommes en âge de procréer pour permettre la dispensation SAL – Sérum anti-lymphocytaire de lapin (Thymoglobuline®) Utilisation : Conditionnement pré-greffe et traitement de la GvH corticorésistante Mécanisme d’action : IgG qui reconnaissent de nombreux antigènes membranaires. Induisent transitoirement une déplétion T profonde chez le patient qui permet la prise des allogreffes, en attendant le relais par les immunosuppresseurs Formes & Présentation : Injectable Flacon de 5 mg/ml (25mg / flacon) Posologie : En fonction des protocoles Préparation & Administration : A diluer dans du NaCl 0,9% ou G5% A reconstituer avec 5 ml d’EPPI Volume finale de 50 ml de soluté par flacon de thymoglobuline Temps de passage minimum : 4h Seul de préférence (éviter les bolus – l’alimentation parentérale) Prémédication nécessaire : corticoïdes – antihistaminiques – paracétamol selon les centres Perfuser lentement dans une veine de gros calibre (veinotoxicité) Effets indésirables : • Risques infectieux • cytopénies • Réaction immuno-allergique (en général immédiate) : fièvre – frissons - éruptions cutanées – hypotension – tachycardie • Maladie sérique (5 à 15 jours) : fièvre – arthralgie et/ou myalgie - prurit • Majoration thrombopénie préexistante Interactions médicamenteuses : • Ciclosporine • Tacrolimus • Mycophénolate mofétil (MMF) • Vaccins vivants atténués Surveillance: • Constantes hémodynamique rapprochée (scope si possible) • Signes cliniques d’une réaction immuno-allergique : arrêter la perfusion – alerter le médecin – adapter la vitesse de perfusion en fonction de la tolérance du patient et suivre les consignes médicales • Signes hémorragiques Sur prescription: Possibilité de faire des doses tests en pré-greffe Conservation: Avant utilisation, conserver au réfrigérateur (entre 2 °C et 8 °C). Après dilution, stable 24h entre 2 et 8°C * Il existe 2 types de SAL : -SAL de lapin : utilisé en conditionnement de greffe ère -SAL de cheval (ATGam) utilisé en 1 ligne de traitement de l’aplasie médullaire : nécessite une ATU nominative SAL – Sérum anti-lymphocytaire de lapin (GRAFALON®) Utilisation Conditionnement myélo-ablatif avant transplantation de cellules souches hématopoïétiques allogéniques Mécanisme d’action Immunoglobulines polyclonales anti- lymphocytes T humains GRAFALON® est cytotoxique contre les lymphocytes humains Formes & Présentation Solution à diluer pour perfusion Flacon de 20 mg/ml – 5 ml Posologie 10 à 30 mg/kg/jour, du jour -3 au jour -1 avant la transplantation de cellules souches Préparation & Administration A diluer dans 250 à 500 ml de NaCl 0,9 % Perfusion IV pendant une durée d'au moins 4 heures (traitement standard) ère 1 administration à perfuser à une vitesse réduite pendant les 30 premières minutes au moins Perfuser lentement dans une veine de gros calibre (veinotoxicité) Prémédication nécessaire : corticoïdes – antihistaminiques – paracétamol selon les centres Effets indésirables • Risques infectieux • Réaction immuno-allergique (en général immédiate) : douleurs thoraciques et musculaires - fièvre - frissons éruptions cutanées - hypotension – tachycardie - œdème, détresse respiratoire • Hypotension • Majoration d’une thrombocytopénie Interactions médicamenteuses • Ciclosporine • Tacrolimus • Mycophénolate mofétil (MMF) • Vaccins vivants atténués : Risque de maladie généralisée éventuellement mortelle Surveillance • Constantes hémodynamique rapprochée (scope si possible) • Signes cliniques d’une réaction immuno-allergique : arrêter la perfusion – alerter le médecin – adapter la vitesse de perfusion en fonction de la tolérance du patient et suivre les consignes médicales • Signes hémorragiques Sur prescription: Possibilité de faire des doses tests en pré-greffe GRAFALON® ne doit pas être dilué avec une solution glucosée, du sang, des dérivés sanguins et une solution contenant des lipides ou de l'héparine. GRAFALON® ne doit pas être mélangé dans le même flacon de perfusion avec un autre produit et doit donc toujours être administré par une ligne de perfusion séparée. Conservation Avant utilisation, conserver au réfrigérateur (entre 2 °C et 8 °C). Utilisation immédiate après préparation * Il existe 2 types de SAL : -SAL de lapin : utilisé en conditionnement de greffe ère -SAL de cheval (ATGam) utilisé en 1 ligne de traitement de l’aplasie médullaire / sous ATU nominative Rapamune ® - Sirolimus Utilisation : ème Généralement, en 2 ligne du traitement de la GvH chronique Peut-être utilisé en prévention Mécanisme d’action : Médicament immunosuppresseur Inhibition du récepteur mTOR Formes & Présentation : PO Comprimés de 0,5 mg, 1 mg, 2 mg Flacon pour solution buvable 60 ml à 1mg/ml Posologie : Se référer à la prescription médicale Préparation & Administration : A prendre 4 heures avant ou après la ciclosporine Les concentrations de sirolimus vont diminuer lorsque la ciclosporine sera arrêtée. Soit toujours pendant les repas soit toujours en dehors des repas A prendre avec de l’eau ou du jus d’orange (Pas de jus de pamplemousse*) Plusieurs comprimés à 0,5 mg ne doivent pas être utilisés en remplacement d'autres dosages de comprimé (ex: 1mg n’est pas bio équivalent à 2 x 0,5mg) Pour la solution buvable , à prendre immédiatement si on utilise un récipient en plastique. Conservation : Pour les comprimés : A conserver à une température ne dépassant pas 25 °C. Conserver les plaquettes thermoformées des comprimés dans le suremballage extérieur, à l'abri de la lumière. Pour la solution buvable : A conserver au réfrigérateur (entre 2 °C et 8 °C). A conserver dans le flacon d'origine à l'abri de la lumière. Si nécessaire, le patient peut conserver les flacons à température ambiante sans dépasser 25 °C pendant une courte durée (24 heures). Après ouverture : Durée de conservation du flacon : 30 jours. Dans la seringue doseuse : 24 heures (à température ambiante, ne dépassant pas 25 °C). Après dilution : La préparation doit être utilisée immédiatement. Effets indésirables : • Risque infectieux • Troubles du métabolisme et de la nutrition • Œdèmes périphériques • Troubles gastro-intestinaux • Troubles hépatiques et hématologiques • Hyperlipidémie • Acné • Retard de cicatrisation Interactions médicamenteuses : Surveillance des taux palsmatiques Toxicité néphrologique et neurologique quand associée aux inhibiteurs de la calcineurine (ciclosporine, prograf), cytopénies, hypertriglycéridémie. Surveillance: Conseils hygiéno-diététiques (régime hypo-lipidique) Surveillance de la muqueuse buccale En cas de vomissements : • dans l’heure : reprendre le traitement avec accord de l’hématologue • > 1 heure : ne pas le reprendre Sur prescription : • Dosage des taux sanguins • Bilan lipidique, hépatique, rénal *Les inhibiteurs du cytochrome P450 (comme le pamplemousse) diminuent la métabolisation de la ciclosporine???. risque d’accumulation de ciclosporine et d'apparition d'effets secondaires dépendants de la dose. Prograf ® - Tacrolimus Utilisation : Prévention et traitement de la GvH chronique Mécanisme d’action : Médicament immunosuppresseur Formes & Présentation : IV : Ampoules de 5mg/ml PO : Gélules : 0,5 mg, 1 mg, 5 mg Gélules LP (Advagraf) : 0,5 mg, 1 mg , 3 mg, 5 mg Sachet de granulés unidose (Modigraf) : 0,2 mg, 1 mg pour suspension buvable Posologie : Se référer à la prescription médicale Préparation & Administration : Voie IV : Perfusion en continu sur 24 h dans du G5% ou NaCl 0.9% en flacon de verre ou poche de polyéthylène Volume totale entre 20 et 500 ml Pas de bolus Pas plus de 7 jours d’utilisation IV Incompatible avec du matériel en PVC Voie PO : A jeun, 1 heure avant ou 2-3 heures après le repas Prise par 12 h sauf la forme LP (1 fois/J) Pas de jus de pamplemousse* Gélules à avaler entière avec de l’eau Le contenu de la gélule de Prograf ®peut être mélangé à de l'eau et administré par voie orale ou sonde nasogastrique. Sachet unidose de granulés pour suspension buvable à diluer avec de l’eau à température ambiante Conservation : PO : A l’abri de l’humidité Après ouverture du blister de la plaquette thermoformée, à prendre immédiatement 1 an après ouverture du suremballage en aluminium. IV Solution IV stable 24 heures après dilution à 25°C. Effets indésirables : • Insuffisance rénale • Infections • HTA/tachycardie • Troubles neurologiques : céphalées, tremblements, paresthésies, insomnie, • Perte de vision et épilepsie pour la forme IV • Hyperglycémie, diabète • Troubles hématologiques : anémie, thrombopénie, leucopénie • Troubles hépatiques : augmentation bilirubine et enzymes hépatiques Interactions médicamenteuses : ↗ tacrolémie : azolés (Triflucan®, Vfend®, Sporanox® …) ↘ tacrolémie : rifampicine, antiépileptiques (Dilantin®, Di-Hydan® …), Surveillance: • S’assurer de la bonne tolérance de la prise per os • Surveillance PA, glycémie, troubles neurologiques • Conseils hygiéno-diététiques (régime hypoglycémiant si nécessaire) En cas de vomissements : • dans l’heure : reprendre le traitement avec accord de l’hématologue • > 1 heure : ne pas le reprendre Lors de l’injection intraveineuse : risque d’allergie surveillance des constantes - oxygène et chariot d’urgence à proximité Sur prescription : •Dosage des taux sanguins •Bilan hépatique, rénal insulinothérapie *Les inhibiteurs du cytochrome P450 (comme le pamplemousse) diminuent la métabolisation du Tacrolimus . risque d’accumulation du Tacrolimus et d'apparition d'effets secondaires dépendants de la dose. Ambisome® - Amphotéricine B liposomale Utilisation Traitement des mycoses systémiques et/ou profondes à Aspergillus et Candida (adulte et enfant). Traitement empirique des infections fongiques présumées chez les patients fébriles en aplasie. Mécanisme d’action Antifongique Forme & Présentation Poudre pour perfusion Flacon de 50 mg avec filtre spécial Conservation Avant ouverture : à une température ne dépassant pas 25°C Après dilution ou reconstitution : utiliser immédiatement Posologie La dose recommandée est de 3 mg/kg/jour chez l’enfant et l’adulte Préparation & Administration Ajouter 12 ml d’EPPI à chaque flacon pour obtenir 4 mg/ml d’Ambisome®. Agiter pendant au moins 30 sec pour obtenir une suspension jaune transparente sans particules. Ne pas utiliser en cas de précipitation de particules étrangères. Prélever le volume calculé de suspension d’Ambisome® reconstituée dans une seringue. La concentration finale de la solution diluée doit être comprise entre 0,2 à 2 mg/ml d'amphotéricine. En utilisant le filtre de 5 microns fourni, instiller la suspension d’Ambisome® reconstituée dans un récipient stérile contenant le volume correct de solution injectable de glucose (5 %, 10 % ou 20 %). Utiliser un filtre différent par flacon d’Ambisome®. Ne pas reconstituer le produit avec NaCl 0,9% Ne pas ajouter NaCl 0,9% au produit reconstitué Ne pas mélanger avec d'autres produits. A PASSER SEUL ! En perfusion intraveineuse stricte de 30 à 60 min dans le sérum glucosé . Si le patient ressent une gêne au cours de la perfusion, la durée de la perfusion peut être prolongée (deux heures). L'utilisation de paracétamol, d'antihistaminiques, d'antiémétiques ou de corticoïdes aux doses usuelles se s’est montrée efficace dans la prévention ou le traitement des réactions d’hypersensibilité. Effets indésirables • Fréquents : fièvre, frissons, céphalées, dorsalgies, douleurs thoraciques, dyspnée, hypotension, vasodilatation, bouffées vasomotrices, tachycardie, éruption cutanée, œdème de Quincke • Peu fréquents : bronchospasme, choc anaphylactique, douleurs musculo-squelettiques • Hypokaliémie, hyponatrémie, hypocalcémie, hypomagnésémie Interactions médicamenteuses • Médicaments néphrotoxiques • Médicaments hypokaliémiants • Médicaments susceptibles d’entrainer des torsades de pointe • Digitaliques • Zidovudine Surveillance • Risque allergique. Diminuer le débit de la perfusion si besoin • Augmentation de la créatininémie • Hypokaliémie - Hypomagnésémie ère • Hémodynamique surtout lors de la 1 administration Sur prescription : • Bilan rénal (créatininémie) • Ionogramme sanguin (potassium - magnésium ) Cancidas® - Caspofungine Utilisation Traitement de la candidose ou de l’aspergillose invasive chez les patients adultes ou pédiatriques. Traitement empirique des infections fongiques présumées chez les patients adultes ou pédiatriques en neutropénie fébrile. Mécanisme d’action Antifongique Forme & Présentation Poudre à diluer pour perfusion Flacons de 50 mg et de 70 mg Conservation Avant ouverture : entre 2°C et 8°C Après reconstitution ou dilution : utiliser immédiatement Posologie Adultes : Dose de charge unique de 70 mg le 1er jour puis 50 mg/j à partir de 2ème jour. Pour les patients > 80 kg, la dose de 70 mg/j est maintenue tout le long du traitement. Enfants : selon la surface corporelle du patient – De 0 à 3 mois : 25 mg/m2/j – De 3 à 11 mois : 50 mg/m2/j – De 1 à 17 ans : 70 mg/m2/j en dose de charge à J1 (max 70 mg) puis 50 mg/m2/j à partir de J2 (max 70 mg/j) (voire 70 mg/m2/j) Préparation & Administration Reconstituer un flacon de Cancidas® avec 10,5 ml d’EPPI - Mélanger doucement - Vérifier la limpidité Adultes Diluer la solution reconstituée dans 250 ml de NaCl 0,9%. Ne pas dépasser une concentration finale de 0,5 mg/ml. Ne pas diluer dans du G5% Pédiatrie Prélever le volume calculé de la solution reconstituée de Cancidas® et le diluer dans 250 ml de NaCl 0,9%. Ne pas dépasser une concentration finale de 0,5 mg/ml. Ne pas diluer dans du G5%. 1 fois par jour par injection IVL en 1 h de préférence Ne pas mélanger ni perfuser Cancidas® à d’autres médicaments Effets indésirables • Eruption cutanée, démangeaisons, toux, difficulté à respirer, maux de tête • Anémie, neutropénie, hypokaliémie • Elévation des transaminases Interactions médicamenteuses • Ciclosporine • Tacrolimus : surveiller concentrations sanguines • Rifampicine Surveillance • Surveillance hémodynamique • Surveillance de l’état général Sur prescription : • Bilans hépatique & rénal Noxafil® - Posaconazole Utilisation Prophylaxie et traitement des infections fongiques invasives Mécanisme d’action / Classe thérapeutique Antifongique Formes & présentation • Comprimé gastrorésistant 100 mg • Solution buvable 40 mg/ml Noxafil® comprimé est la formulation privilégiée pour optimiser les concentrations plasmatiques, et fournit généralement des expositions plasmatiques au médicament plus élevées qu'avec Noxafil® suspension buvable. Le comprimé et la suspension buvable ne sont pas interchangeables du fait des différences de dosage de chaque formulation. Posologie Adaptation médicale en fonction de l’indication curative ou prophylactique Préparation & Administration Comprimé : Chaque dose peut être prise sans tenir compte de la prise d'aliment. Les comprimés doivent être avalés entiers avec de l'eau et ne doivent pas être écrasés, mâchés ou coupés. Solution buvable : Chaque dose de Noxafil® doit être administrée pendant ou immédiatement après un repas. La prise de nourriture augmente significativement l’absorption du posaconazole. La suspension buvable doit être bien agitée avant utilisation. Conservation Comprimé Ce médicament ne nécessite pas de précautions particulières de conservation. Suspension buvable Après première ouverture du flacon : 4 semaines Ne pas congeler Effets indésirables Neutropénie Nausées, vomissements, diarrhées Atteinte hépatique, augmentation de la bilirubine Hypokaliémie, hypomagnésémie Anorexie, diminution de l'appétit, dysgueusie Paresthésie, sensation vertigineuse, somnolence, céphalées La sécurité d'emploi et l'efficacité chez les patients pédiatriques de moins de 18 ans n'ont pas été établies Interactions médicamenteuses L’administration concomitante de posaconazole avec les médicaments anti-rejets (sirolimus, ciclosporine, tacrolimus) augmentent leurs concentrations et nécessite des réductions de dose. Le posaconazole peut augmenter les concentrations plasmatiques des vinca-alcaloïdes (par exemple vincristine et vinblastine), qui peuvent entraîner une neurotoxicité. S'ils sont administrés simultanément, il est recommandé d'envisager une adaptation posologique des vincaalcaloïdes Surveillance • De la prise du médicament selon les recommandations Sur prescription • Dosage avant administration • Pozaconazolémie • Bilan hépatique • Ionogramme, calcémie, kaliémie, magnésémie • Les concentrations sanguines des immunosuppresseurs doivent être étroitement surveillées Cidofovir Utilisation Traitement des infections à CMV, HHV6, BK virus, adénovirus Mécanisme d’action Antiviral systémique Forme & Présentation Solution à diluer pour perfusion de 375 mg/5 ml Médicament sous ATU nominative Posologie Variable selon les indications 5 mg/kg (administrée sous forme de perfusion intraveineuse à vitesse constante sur 1 heure). Traitement d’induction : 1 fois par semaine pendant 2 semaines consécutives. Traitement d'entretien : 1 fois toutes les 2 semaines. A adapter à la fonction rénale Préparation & Administration Reconstitution sous une hotte à flux laminaire si possible et manipulation avec gants chirurgicaux, lunettes protectrices, masque et une blouse hydrophobe de type chirurgical fermée. Diluer dans 100 millilitres de sérum physiologique à 0,9 %. Pour minimiser les risques potentiels de néphrotoxicité, Chaque perfusion de ce médicament doit s'accompagner d'une préhydratation par injection IV de sérum physiologique et de l'administration de probénécide par voie orale Perfusion IV sur veine de gros calibre A perfuser seul sauf sérum physiologique à 0.9% en Y. Perfusion sur 1h à vitesse constante sur pompe. Utilisation en pédiatrie : Cidofovir inj. 375mg/5ml Créatininémie et protéinurie sur une miction avant chaque administration. Diluer Cidofovir dans 100 ml de SSI Traitement d'induction : 5 mg/kg sur 1 heure, 1 fois par semaine pendant 2 semaines consécutives. (1 mg/kg x 3/sem si atteinte rénale, sans nécessité de probénécide) Traitement d'entretien : 5 mg/kg 1 fois toutes les 2 semaines. Prévention de la néphrotoxicité : ® Probénécide (Bénémide ) cp 500 mg (sécable ou à écraser) 2 g si poids > 50kg (sinon 40 mg/kg, posologie extrapolée à ®. partir de la dose adulte) 3 heures avant la dose de Vistide Puis 1 g par prise si poids > 50kg (sinon 20 mg/kg/prise), 2 heures et 8 heures après la fin de la perfusion de 1 heure de Cidofovir Afin de réduire le risque de nausées associé à l'administration de probénécide, il est recommandé de prendre des aliments avant chaque prise. Hydratation : Hydratation de 125ml/m²/h de SSI pendant 6 heures en ayant commencé 2 heures avant le début de la perfusion (minimum 1 heure avant, et durée totale minimum 3 heures). Perfusion de NaCl 0,9 % d’un volume total de 1 litre passé sur 1 heure immédiatement avant chaque perfusion de Cidofovir. Perfusion d’1 2ème litre de Nacl0,9% en même temps que la perfusion de Cidofovir ou immédiatement après celle-ci. Cette perfusion durera entre 1 et 3 heures Conservation : Stabilité chimique et physique après dilution jusqu’à 24h entre 2-8C° Effets indésirables : •Néphrotoxique •Neutropénie, céphalées, problèmes oculaires , nausées, vomissements, rash, asthénie, fièvre Interactions médicamenteuses : médicament néphrotoxique : tenofovir disoproxil, aminoside, amphotéricine b, foscarnet, pentamidine, adefovir dipivoxil , vancomycine Surveillance : De la diurèse Faire une bandelette urinaire (sang – protéines) Sur prescription Bilan rénal : Doser la créatinine sérique et le taux de protéines dans les urines de 24h avant chaque perfusion Foscavir® - Foscarnet Utilisation Traitement des infections disséminées à cytomégalovirus (CMV). Traitement d'attaque des infections mucocutanées à Herpès simplex virus (HSV) résistants ou insensibles à l'aciclovir chez les patients immunodéprimés. Mécanisme d’action Anti-viral Forme & présentation Solution injectable pour perfusion à 6 g/250 ml Posologie • La posologie doit être impérativement adaptée à l'état de la fonction rénale • Il est impératif d'associer au traitement une hydratation par perfusion • Traitement d'attaque des infections à CMV : 180 mg/kg/j en 2 ou 3 perfusions d'une heure minimum chacune (60 à 90 min) associées impérativement à une hydratation • Traitement d'attaque des infections à HSV : 80 mg/kg/j en 2 perfusions sur une heure minimum chacune associées impérativement à une hydratation Préparation & Administration Reconstitution sous une hotte à flux laminaire si possible et manipulation avec gants chirurgicaux, lunettes protectrices, masque et une blouse hydrophobe de type chirurgical fermée. Conservation Conserver à une température comprise entre 15 et 30 °C. Ne pas réfrigérer. Après ouverture/reconstitution/dilution : le produit doit être utilisé immédiatement. Effets indésirables • Toxicité rénale, élévation créatininémie • Troubles hydro électrolytiques • Risque d’hypocalcémie • Irritations et/ou ulcérations génitales • Anémie, fièvre, frissons • Fatigue, céphalées, paresthésies, convulsions, mouvements anormaux, vertiges, hypotension • Nausées, vomissements, diarrhées, anorexie • Agitation, confusion, anxiété, nervosité • Rash, prurit, irritations Interactions médicamenteuses • L'administration de médicaments néphrotoxiques potentialise la toxicité rénale du foscarnet (aminosides, amphotéricine B, pentamidine IV). • L'administration concomitante de médicaments hypocalcémiants et de pentamidine accentue le risque d'hypocalcémie sous foscarnet • Incompatible avec les solutions de glucose à 30 %, d'amphotéricine B, d'aciclovir sodique, de ganciclovir, d'iséthionate de pentamidine, de triméthoprime-sulfaméthoxazole, de vancomycine et les solutions pouvant contenir du calcium. Ne pas administrer le foscarnet pur dans une veine périphérique : diluer avec du NaCl 0,9 % ou du G5 %. Perfusion IV d’une heure minimum Ne pas administrer le foscarnet en injection IV rapide. Le traitement doit être associé à une hydratation. Il est recommandé de perfuser simultanément 0,5 à 1l de NaCl 0,9 % ou de G5 % en adaptant un système de perfusion en Y. Ne pas administrer le foscarnet sans hydratation. Surveillance • Toilette intime à chaque miction (risque d’ulcération urogénitale) • Boisson abondante • Diurèse • Calcémie • Paramètres vitaux (PA, température, • Etat général (agitation – confusion - anxiété) En pédiatrie : ® Foscavir inj 6g 90 mg/kg fois 2 par jour sur 2 heures pendant 14 jours pour le CMV ou le VZV (60 mg/kg/inj pour l’HSV) Hydratation de 125 ml/m²/h de SG5% ou de SSI pendant la perfusion. Sur prescription : • Bilan rénal • Ionogramme => Risque d’hypocalcémie et d’insuffisance rénale (bilan biologique tous les 2 jours) Cymevan® - Ganciclovir Utilisation Traitement précoce lors d’une excrétion réactivation virale de CMV Mécanisme d’action Antiviral Forme & Présentation Lyophilisat pour usage parentéral de 500 mg Posologie - En traitement d’attaque : 5 mg/kg en perfusion à vitesse constante pendant une heure toutes les 12h (10 mg/kg/jour) dès la sortie d’aplasie (PNN>500/mm3) - Traitement d’entretien environ jusqu’à J100 post-greffe (?) à la dose de 5 mg/kg/jour , 5 à 7 jours par semaine en une seule perfusion La posologie est à adapter à la fonction rénale Préparation & Administration Reconstitution sous une hotte à flux laminaire si possible et manipulation avec gants chirurgicaux, lunettes protectrices, masque et une blouse hydrophobe de type chirurgical fermée. Reconstituer le ganciclovir en injectant 10 ml d’eau PPI dans le flacon. Agiter vigoureusement le flacon. Injecter le volume calculé de ganciclovir reconstitué dans une perfusion de 100 ml de G5% ou de NaCl 0,9% Durée de perfusion : 1h Toujours perfuser en IV Ne pas injecter par voie IV rapide ou en bolus Ne pas mélanger à d’autres produits En pédiatrie : 5 mg/kg fois 2 par jour sur une heure pendant 14 jours Traitement d’entretien (à discuter) : 1 fois par jour pendant 2 à 4 semaines Conservation • Solution reconstituée dans le flacon : stable à t° ambiante pendant 12h. Ne pas conserver au réfrigérateur ! • Solution reconstituée et diluée dans la poche de perfusion : conserver au réfrigérateur et utiliser dans les 24h Effets indésirables • Leuconeutropénie sévère (neutropénie sévère chez 15% des patients) • Thrombopénie (chez 4% des patients) • A éviter si PN < 500/ mm³ ou plaquettes < 25.000/mm³ • Anémie • Rêves anormaux, ataxie, coma, convulsions, psychose, somnolence, tremblements, céphalées, nervosité, paresthésies, étourdissements • Fièvre, rash cutané Interactions médicamenteuses Probénécide, dapsone, pentamidine, flucytosine, chimios, amphotéricine B, triméthoprime-sulfaméthoxazole, didanosine, zidovudine, zalcitabine, imipénem-cilastatine Surveilance sur prescription • NFS • Bilan rénal Mabthera® – Rituximab (Ac anti-CD 20) Utilisation Réactivation EBV (Epstein–Barr virus) après allogreffe Protocole de conditionnement pré allogreffe Traitement de la GvH chronique de façon protocolaire ou après RCP Chez l’adulte Mécanisme d’action Cet anticorps, en se liant spécifiquement à l’antigène CD20 des lymphocytes B, induit une apoptose, une lyse cellulaire dépendante du complément, une cytotoxicité cellulaire. Formes & Présentation Injectable Solution à diluer pour perfusion : Flacon de 100 mg et de 500 mg (10 mg/ml) Forme sous-cutanée : 1400 mg/15 ml (120 mg/ml) uniquement dans le cadre de lymphome non Hodgkinien, lymphome folliculaire à grandes cellules mais ne remplace pas la première injection qui se fera par voie intraveineuse Posologie 2 Habituelle est de 375 mg/m une fois par semaine pendant 1 à 4 semaines pour les réactivations EBV après allogreffe Préparation & Administration L’administration de rituximab est associée à des réactions liées à la perfusion, probablement imputables au relargage de cytokines et/ou d’autres médiateurs chimiques. Une prémédication peut être administrée une demi-heure avant chaque perfusion associant un antipyrétique, un antihistaminique, un corticoïde. Diluer dans une poche de NaCl 0,9% ou du G5% afin d’obtenir une concentration finale comprise entre 1 et 4 mg/ml A administrer seul. La perfusion ne doit pas être injectée rapidement ni en bolus . Pour la première injection, débuter la perfusion à un débit de 50 mg/h puis si bonne tolérance, augmenter progressivement toutes les 30 min de 50 mg/h 400 mg/h maximum ; Les perfusions suivantes peuvent être débutées à 100 mg/heure puis augmentées de 100 mg/h toutes les 30 minutes jusqu’à un maximum de 400 mg/heure. Chez l'enfant Pour la première perfusion, le débit initial est 25 mg x Surface corporelle (SC)/h (sans dépasser 50 mg/h), puis en cas de bonne tolérance, augmenter de 25 mg x SC /h toutes les 30 minutes (sans dépasser 50 mg/h/30 mn) jusqu'à un maximum de 200 mg x SC /h (sans dépasser 400 mg/h). Pour les perfusions suivantes, le débit initial est de 50 mg x SC /h (sans dépasser 100 mg/h) puis en cas de bonne tolérance, augmenter de 25 mg x SC /h toutes les 30 minutes sans dépasser 50 mg/h toutes les 30 minutes) jusqu'à un maximum de 200 mg x SC /h (sans dépasser 400 mg/h). Conservation Solution diluée de Mabthera pour perfusion est stable chimiquement et physiquement pendant 24 heures entre +2°C et +8°C Effets indésirables Toxicité allergique : poussées fébriles, frissons, rashs, œdème, congestion des muqueuses, hypotension : ralentir voire arrêter la perfusion, traitement symptomatique (antihistaminiques, corticoïdes, bronchodilatateurs) Toxicité cardiaque : hypotension, hypertension, arythmie, tachycardie (arrêt de la perfusion) Toxicité immunologique : ralentissement de la reconstitution des lymphocytes B, hypogammaglobulinémie, risque infectieux. Interactions médicamenteuses Pas de données sur les interactions Surveillance : • Des constantes (température, PA, pouls, saturation en oxygène) • Si apparition de dyspnée, bronchospasme, rash cutané implique l’arrêt de la perfusion et un examen médical. En l’absence de signes de choc anaphylactique ou de bronchospasme sévère, la perfusion pourra être reprise au débit de perfusion antérieur après accord médical. • Une surveillance est nécessaire pendant au moins 60 minutes après la fin de la première perfusion. La plupart des réactions rapportées sont d’intensité légère à modérée. La proportion de patients affectés diminue avec le nombre de perfusions. Les réactions décrites sont habituellement réversibles après la diminution de la vitesse ou l’arrêt de la perfusion du rituximab. !!! Vigilance lors de la ère 1 injection Immunoglobulines humaines polyvalentes Utilisation Les immunoglobulines humaines normale polyvalentes sont utilisées dans la prise en charge des hypogammaglobulinémies sévères et infections récurrentes dans les allogreffes. En prophylaxie anti-infectieuse. Mécanisme d'action Les immunoglobulines humaines contiennent principalement des immunoglobulines G (IgG) qui présentent un large spectre d'anticorps dirigés contre les agents infectieux. Formes & Présentation Plusieurs spécialités sont disponibles sur le marché , en solution prête à l’emploi ou à reconstituer IV : Tégéline®, Clayrig®, Octagam®, Kiovig®, Privigen®, FlebogammaDif®, Gammagard® SC : Gammanorm®, Hizentra® Posologie Voie IV : 0,2 à 0,4 g/kg toutes les 3 à 4 semaines puis discussion d’un traitement d’entretien selon la pathologie (réduction de la dose ou espacement des cures). Les taux résiduels doivent être maintenus au-dessus de 5 g/l. Voie SC : variable en fonction de la spécialité Préparation & Administration Voie IV : débit de perfusion variable selon les spécialités, en général 0,5 à 1 ml/kg/h au départ puis augmentation progressive jusqu’à 4 ml/kg/h au maximum Prémédication : uniquement si problème de tolérance à la cure précédente Voie SC : perfusion par voie sous-cutanée par pompe. Augmentation progressive de la vitesse de perfusion Conservation Après ouverture du flacon, le contenu doit être utilisé immédiatement. Pour plus de détails se référer au RCP du produit. Contre-indications Déficit en IgA avec anticorps anti-IgA (utiliser Gammagard®), maladie du sirop d’érable (leucinose) Effets indésirables Pendant la perfusion : • flushs • céphalées • frissons • nausées • myalgies • rarement dyspnée • réaction anaphylactique rare Dans les heures ou les jours suivants la perfusion : • réactions cutanées (eczéma, dyshidrose, rarement érythrodermie) • troubles hématologiques • insuffisance rénale aiguë • thromboses artérielles ou veineuses Surveillance • Des constantes hémodynamiques avant d’augmenter le débit de perfusion • Des effets indésirables pendant le perfusion : arrêt temporaire de la perfusion et/ou réduction du débit • Assurer une hydratation suffisante, surtout si terrain à risque Lors de chaque perfusion : • Vérifier la tolérance des administrations précédentes • Assurer la traçabilité du produit Defitelio® - Défibrotide Utilisation Traitement de la Maladie Veino-Occlusive (MVO) hépatique sévère post-greffe chez les adultes et enfants de plus d’un mois. La MVO hépatique sévère, appelée également Syndrome d’Obstruction Sinusoïdal (SOS), peut survenir suite à une auto ou une allogreffe. Mécanisme d’action Protection des cellules endothéliales (maintien de la structure du cytosquelette) Rétablissement de l’équilibre thrombo-fibrinolytique Forme & Présentation Solution concentrée à diluer pour perfusion à 80 mg/ml Flacon de 200 mg dans 2,5 ml Posologie 6,25 mg/kg toutes les six heures (25 mg/kg/jour) pendant une durée d'au moins 21 jours Il doit être prescrit jusqu’à la résolution complète de tous les signes et symptômes de la MVO. Préparation & Administration A diluer avec du G5 % ou du NaCl 0,9 %. La concentration finale de Defitelio doit se situer entre 4 et 20 mg/ml. Administration par perfusion IV d'une durée de deux heures Il est recommandé d'administrer la solution diluée de Defitelio en utilisant un kit pour perfusion équipé d'un filtre en ligne de 0,2 µ. Pédiatrie : Volume total de perfusion basé sur le poids du patient • Si poids > 34kg en poche de 50ml • Si poids < 34kg en pousse seringue – pour le volume de dilution, se référer à la réglette Conservation Stable 24h après dilution entre 2 et 8°C Effets indésirables • Coagulopathies • Hémorragies • Hypotension • Vomissements Interactions médicamenteuses A administrer seul L’utilisation concomitante d’un traitement thrombolytique (t-PA) est contre-indiquée Surveillance • Peser le patient chaque jour • Mesurer le périmètre ombilical 2 fois par jour, en position allongée • Evaluer la douleur (intensité et origine) • Bilan entrée/sortie – Limiter l’apport de liquides • Contrôler l’aspect des urines (couleur) • Evaluer tous les sites pour les saignements • Signaler tout changement dans l’évaluation du patient au médecin Sur prescription: • NFS • Bilan hépatique • Bilan rénal • Hémostase TRANSFUSION DE PRODUITS SANGUINS LABILES LES PRINCIPES DE SECURITE L’unité de temps : Contrôle simultané de l’identification du receveur et de la poche à transfuser L’unité de lieu : Contrôle ultime en présence du patient La règle de compatibilité de CGR : En dehors des transfusions isogroupes, ne jamais apporter un antigène que le receveur n’a pas : la transfusion d’hématies O à un receveur A, B, AB est compatible la transfusion d’hématies A à un receveur AB est compatible la transfusion d’hématies B à un receveur AB est compatible L’unité de personne : Réalisation de tous les contrôles par la même personne LES PRODUITS SANGUINS LABILES A- Concentrés de Globules Rouges (CGR) Indication : Anémies (Hémoglobine (Hb) <80g/l ou Hb<90g/l chez les patients avec antécédents cardiaques) Mode d’administration : Temps moyen de passage 45min-90min/poche de CGR En pédiatrie Pour les patients immunodéprimés le CGUA Débit de transfusion : • < 6 mois 25ml/h • 6 mois à 1 an 50ml/h • 1à 2 ans 75ml/h • 2 à 4 ans 100ml/h • 4 à 10 ans 150ml/h • > 10 ans 250ml/h Tout autre type de transfusion est incompatible et entraînera un accident transfusionnel hémolytique. Toute transfusion non- iso groupe mais compatible doit être validée par un médecin. Avant toute transfusion de CGR, une Recherche d’Agglutinines Irrégulières = RAI s’impose(validité <72h). Son principe se repose sur la détection de l’existence d’anticorps irréguliers chez un patient en faisant réagir son sérum vis à vis d’une gamme d’hématies tests de groupe O et de phénotypes connus. NB: Lors de toute transfusion, tenir compte des consignes transfusionnelles en lien avec l’hémobiologiste de l’unité d’allogreffe A administrer dans les 6 h suivant leur réception dans l’unité de soins. TRANSFUSION DE PRODUITS SANGUINS LABILES B- Plaquettes Indications : Troubles graves de la coagulation, notamment ceux comprenant un effondrement du taux de tous les facteurs de coagulation. Indications : Thrombopénies, transfusion si: Plaquettes <10G/l en l’absence de hémorragique et/ou d’hyperthermie Plaquettes hyperthermie Mode d’administration : syndrome <20G/l si syndrome hémorragique et/ou Plaquettes <30G/l anticoagulants chez C- Plasma Frais Congelé (PFC): les patients Temps moyen de passage 15-30 min. Pas de contrôle ultime à faire. A transfuser dans les 6h suivant leur réception dans l’unité de soins. sous D- Concentrés de Granulocytes d’Aphérèse (CGrA): Mode d’administration : Indications : Temps moyen de passage 15-30min. Pas de contrôle ultime à faire. A transfuser immédiatement dès leur réception dans l’unité. Cellulite du siège ou de la face, autres états septiques sévères en complément de l’antibiothérapie chez les patients porteurs d'une hémopathie maligne. Mode d’administration : CPA=Concentré de plaquettes d’aphérèse. Prélevé sur 1 seul donneur par cytaphérèse, diminution du risque viral, diminution des immunisations HLA, diminution des alloimmunisations MCP=Mélange de concentrés de plaquettes. Obtenus par centrifugation d’une unité de sang totale. En pédiatrie : CPA: 1 CPA de volume calculé à partir du taux de 11 plaquettes et du poids, 1CPA doit contenir 0,6.10 plaquettes pour 5kg de poids de de l'enfant en hématologie Temps de passage 2 h sur une voie veineuse périphérique en raison du risque de leucostase pulmonaire. A transfuser immédiatement dès la réception dans l’unité. Les transfusions de CGrA sont administrées tous les jours, 3 à 5 jours de suite, avec une évaluation clinique jusqu'à la maîtrise de l’état septique. TRANSFUSION DE PRODUITS SANGUINS LABILES Surveillance 1. AVANT DE POSER LA TRANSFUSION D’UN PSL Relever et noter Fréquence cardiaque (FC), Tension artérielle (TA) et Température +/- d’autres paramètres à la demande du prescripteur : Saturation O2, diurèse … 2. ENSUITE La surveillance est particulièrement attentive et continue au moins dans les quinze premières minutes… La surveillance est régulière par la suite Relever à nouveau et noter FC - TA - Température 15 MINUTES après le début de la transfusion +/- d’autres paramètres à la demande du prescripteur : Saturation O2, diurèse … Puis régulièrement selon les consignes du médecin. Il est essentiel d’être particulièrement attentif au patient à risque de surcharge volémique (sujet âgé, insuffisant cardiaque, sujet hypertendu, pédiatrie) : Régler le débit selon la prescription médicale et reprendre les constantes au minimum toutes les 20 à 30 minutes. Attention en cas d’augmentation de la TA, une toux, une difficulté respiratoire, des céphalées … prévenir le médecin (auscultation) LA CONDUITE EN CAS D’UN INCIDENT TRANSFUSIONNEL : Les signes possibles de la mauvaise tolérance d’une transfusion sont : hyperthermie avec ou sans frissons, bouffées de chaleur douleurs lombaires ou surtout thoraciques, hypotension voire collapsus, plus rarement hypertension prurit ou urticaire dyspnée nausées ou vomissements, diarrhée saignements (en particulier aux points d’injection) tachycardie Agitation 3. A LA FIN de la transfusion du produit Relever et noter FC - TA - Température +/- d’autres paramètres à la demande du prescripteur : Saturation O2, diurèse … Garder la poche et le contrôle PTU au minimum 2 heures, (en hôpital de jour, l’autorisation de sortie doit être médicale). • • • • Arrêt immédiat de la transfusion, appel du médecin Maintien d’une voie d’abord pour la perfusion d’un soluté Surveillance des constantes (TA, Ps, t°,etc..) Saisie de l’unité en cours de transfusion, des tubes de sang disponibles et des contrôles effectués • Faire une déclaration le plus rapidement possible au réseau d’hémovigilance. LE GREFFON Don unique et vital à manipuler avec précaution et hygiène rigoureuse Greffon allo phénoidentique : don anonyme (ne pas communiquer la ville d’origine etc..) 1. Les différents types de greffon et donneurs Les cellules souches de la moelle osseuse Les cellules souches du sang périphérique Les cellules souches du sang placentaire Donneur apparenté 10/10 Donneur apparenté haplo identique Donneur non apparenté 10/10 Donneur non apparenté 9/10 3. Transformation Transformations avant distribution Décongélation/ lavage sur laveur de cellules Réduction de volume sur laveur de cellules Produits concernés - CSP autologues et USP - DLI* : doses 2 et 3 - Moelle/CSP allogéniques : exceptionnellement - Moelle Allogénique après filtration ( produit initial = 20 ml /kg poids du donneur maximum) Déplasmatisation sur laveur de cellules - Moelle/CSP allogéniques : si incompatibilité ABO mineure avec Ac immuns chez le donneur Désérythrocytation sur laveur de cellules - Moelle allogénique : si incompatibilité ABO majeure - Si moelle congelée 4. Administration d’un greffon Administration selon la procédure du service 2. Comptabilité ABO des greffons Systématiquement vérifiée par le laboratoire pour identifier les transformations à apporter au produit Objectifs : Ne pas être > à 0.2 ml/kg de GR incompatibles en cas d’incompatibilité ABO majeure et ne pas apporter d’ Ac immuns anti A ou anti B en cas d’incompatibilité ABO mineure. Pour les greffons allogéniques de CSP ou de MO • Incompatibilité ABO majeure : Désérythrocytation (MO uniquement ) • Incompatibilité ABO mineure transfusion Non Isogroupe : déplasmatisation (tous les produits ALLO) Le greffon doit être transfusé le plus rapidement possible en fonction de la tolérance du patient PREALABLE •Connaître la procédure •Dossier transfusionnel •Connaître les caractéristiques donneur – receveur : identité –groupe •Incompatibilité ABO ou non •RAI < 72h si MO* •Connaissance heure d’arrivée du greffon : prévenir l’équipe et le patient •Prescription médicale •Présence d’un médecin dans l’établissement joignable •Vérification voie d’ abord RECEPTION PAR IDE/MEDECIN •Concordance patient / produit •Intégrité du greffon •Conditions de transport adéquates 4. Administration d’un greffon (suite) B. EFFETS INDESIRABLES Frissons fièvre Rash cutané Hémoglobinurie Nausées, vomissements Sauf ciclosporine Selon les centres Stop transfusion si signes majeurs , prévenir le médecin pour évaluer, traiter et reprendre la réinjection au plus vite . Incidents , évènements indésirables graves : A. Surveillance de la réinjection Déclaration de Biovigilance Prendre une fois les constantes hémodynamiques (TA PLS T° SAO2 Diurèse) et les consigner sur la feuille de surveillance de réinjection ère 1 Contrôler les différents paramètres tous les ¼ d’heures pendant ère ème la 1 heure puis toutes les ½ heures pendant la 2 heure. Surveillance appuyée en cas de gros volumes et d’incompatibilité de groupe entre donneur et receveur Dans ces cas précis il est important de détecter les moindres signes de surcharge ou d’hémolyse. C. TRACABILITE Fiche « administration d’un produit de TC » à remplir et à renvoyer au labo de TC Dossier transfusionnel Dossier de soins Mucites 1. Définition Inflammation de la muqueuse qui recouvre l’intérieur des cavités et viscères. Cette inflammation est le plus souvent provoquée par un traitement tel une radiothérapie ou une chimiothérapie. Initialement, la muqueuse est très rouge puis des ulcérations douloureuses apparaissent. Ces lésions peuvent évoluer jusqu’à la nécrose. Elles sont une source potentielle d’infection (bactérienne, candidosique, virale) Toutes les muqueuses peuvent être atteintes : la bouche (stomatite), l’intestin, la vulve, le vagin. 2. Incidence des mucites Facteurs de risque de la mucite dans l’allogreffe : Conditionnement myéloablatif : 75-100% de mucite (40-60% grade 3-4) Conditionnement réduit : 19 à 30% TBI BMI>25 Utilisation du MTX (prophylaxie de la GVH) surtout avec le j11 De 30 à 60 % chez les patients recevant une greffe de cellules souches hématopoïétiques avec conditionnement comportant une ICT et une prophylaxie de la GVH avec Méthotrexate . L’incidence varie en fonction de la chimiothérapie 4. Prise en charge clinique : En préventif : Maintien de l’hygiène buccale Soin de bouche bicarbonate à 14 ‰ 4 à 6/ jours. Laserthérapie sur prescription médicale 1Jour/2 En curatif : Soin de bouche 4 à 6 / jour Paroex® ou Caphosol® avec alternance bicarbonate à 14 ‰ pur Si candidose : Fungizone® orale ou Mycostatine® selon prescription médicale Si herpès: Zovirax pommade sur les lèvres, Zovirax ® IV si impossibilité de prendre la voie orale. Laserthérapie sur prescription médicale 1/jour Ulcar ® pour les dysphagies sur prescription médicale 5. Prise en charge médicamenteuse : Traitement de la douleur sur prescription médicale après évaluation de celle-ci . Traitement anti infectieux et antifongiques . 6. Surveillance : Aspect local 3. Grades : Evaluation de la douleur Signes fonctionnels : Voix , déglutition , succion Alimentation : Refus , alimentation liquide mixée ou normale . GvH: Graft Versus Host Disease 1. Définition : GvHD = Réaction du greffon contre l’hôte = réaction des cellules immunocompétentes du donneur contre le tissu de l’hôte. La réaction du greffon contre l'hôte (GvH) est la principale complication de la greffe de cellules souches allogéniques Les lymphocytes T du donneur reconnaissent les cellules du receveur comme étant étrangères et les attaquent. La GvH résulte de réactions inflammatoires en cascade débutant lors du conditionnement. Environ 35 à 50% des patients recevant une greffe de cellules souches hématopoïétiques développent une GVH aiguë. Les principaux facteurs de risque sont : •L’incompatibilité HLA •L'âge du donneur et du receveur •Le sexe, donneur femme et receveur homme •La source de cellules souches hématopoïétiques CSH •L’intensité du conditionnement •La nature de la prophylaxie de la GvH mise en route 2.Quand : Elle s’observe entre 2 et 4 semaines après la greffe ; sa période s’étend jusqu’à environ 3-4 mois. • GvH aigue : jusqu’à J100 post greffe • GvH chronique : après J 100 post greffe (environ 50 % des patients atteints de GvH aigue finissent par présenter des manifestations de GvH chronique) Elle doit être suspectée en cas de symptômes cliniques évocateurs après allogreffe de CSH . Elle survient généralement à partir de J 15 ou au moment de la prise de greffe . Si la GvHD survient avant la prise de greffe , il s’agit alors d’une GvHD suraiguë . Le diagnostic de la GVvH : Il est clinique et peut être étayé par des biopsies appropriées. 3.Localisation Les organes concernés : • la peau • le tube digestif • le foie Un ou plusieurs de ces organes peuvent être atteints. En fonction de l’intensité des réactions, la GVH est gradée (0 à IV) Les atteintes les plus fréquentes sont : •L’atteinte cutanée Elle se traduit par : Une éruption maculopapuleuse, prurigineuse, inflammatoire, d’évolution fluctuante, touchant le visage, la paume des mains et la plante des pieds, douloureuse dans les deux derniers territoires. Elle peut s’étendre pour toucher tout le corps. Toutes les formes sont possibles depuis l’éruption localisée jusqu’au syndrome de Lyell. . L’ atteinte se porte aussi au niveau des conjonctives, des lèvres, des organes génitaux externes ainsi que des follicules pileux pouvant donner un aspect d'horripilation. Le diagnostic est le plus souvent clinique . •L’atteinte digestive Elle se traduit par : Une diarrhée aqueuse inodore, verdâtre, pouvant atteindre plusieurs litres par jour. Des nausées et des vomissements, anorexie Les formes sévères associent des crampes abdominales et/ou un iléus paralytique et/ou la présence de sang dans les selles L’ensemble de la microbiologie doit être vérifié (virologie des selles, recherche de Clostridium difficile, parasitologie des selles, pathogènes bactériens ) GvH: Graft Versus Host Disease l’atteinte hépatique Elle se traduit par : Prise en charge infirmière 1. L’ éducation du patient • Une augmentation de la bilirubine conjuguée (tableau de cholestase) Ictère Le patient a déjà été informé lors de l’entretien pré greffe des risques et signes de GVH mais il est important avant la sortie de l’hôpital de parfaire son éducation. • Des nausées, des vomissements souvent associés à des douleurs du quadrant supérieur droit de l'abdomen Pour l’aider dans son auto-surveillance l’équipe soignante lui remet : • Un livret explicatif • Un carnet de suivi post greffe qu’il rapportera à chaque consultation. Il faut éliminer une MVO cliniquement et faire systématiquement une écho doppler abdominale avant de traiter une GvHD hépatique, une atteinte hépatique parfaitement isolée peut faire discuter une PBH. La GvH aigue est classée en plusieurs grades (0 à IV) dépendant du nombres d’organes affectés et de l’étendue de l’atteinte. Le pronostic des patients présentant une GvH de grade III/IV est sombre . Le patient sera suivi très régulièrement les 3 premiers mois. Si des signes survenaient à la maison entre les consultations le patient ou sa famille doit appeler immédiatement l’hôpital. 2. Les soins spécifiques cutanés Les premiers soins consistent en l’application des corticoïdes locaux. Dès les premiers signes la surveillance est primordiale : Il est capital de décrire dans les dossiers de soins l’évolution de la GVH (amélioration / stabilisation / extension ) et les zones affectées. En cas d’évolution vers un grade III-IV Collaboration avec le service des grands brûlés ou dermatologie. Les soins promulgués se feront stérilement. Il ne faut pas oublier les soins ophtalmiques : Hydratation, désinfection, nettoyage et parfois pose de coque afin d’éviter que les paupières ne collent Il faut également adapter les soins de bouche au fur et à mesure de l’évolution 3. Les soins spécifiques digestifs Feuille de surveillance des selles quotidienne aspect / quantité /coloration /odeur. 4. La surveillance générale La GVHD aiguë survient soit les 100 premiers jours (GVHD aiguë « classique ») soit après et dans ce cas est appelée GVHD aiguë tardive, ce qui est relativement fréquent dans un contexte d’allogreffe après conditionnement non myélo-ablatif. Si la GVHD aiguë s’accompagne de signes de GVHD chronique, il s’agit d’un syndrome mixte ou syndrome de chevauchement. D’autres organes peuvent être atteints et la GVHD peut s’accompagner de fièvre mais seuls la peau, le tube digestif et le foie sont pris en compte dans la classification de la GVHD aiguë. La surveillance du patient est fréquente sur le plan général avec prise de constante afin de dépister un éventuel état de choc ou un sepsis 5. Prise en charge de la douleur Evaluation de la douleur et administration antalgique sous prescription médicale les terminaisons nerveuses sont intactes dans la GVH cutanée ce qui rend la douleur intense voire insupportable lors des soins 6. Prise en charge psychologique •La souffrance liée à la perte d’autonomie et à la perte de l’image corporelle génère une anxiété profonde et requiert une prise de conscience permanente pour améliorer le bien être du patient. •La douleur est souvent associée à une dépression ou à de l’agressivité qui doit être identifiée et traitée. GvH: Graft Versus Host Disease La GVH chronique : La maladie chronique du greffon contre l’hôte (GVH chronique) demeure une complication fréquente de la greffe de cellules souches hématopoïétique allogéniques. Si la survenue de maladies chroniques du greffon contre l’hôte s’associe à un effet anti–leucémique, elle est malheureusement associée à un risque important de mortalité lié à la transplantation ainsi qu’à une morbidité notable impactant la qualité de vie des patients . Le diagnostic est essentiellement clinique survenant le plus souvent chez un patient aux antécédents de GVH aiguë. Un organe, plus souvent plusieurs organes / tissus peuvent être atteints par la GVH chronique : peau, ongles, bouche, yeux, appareil génital, foie, poumon, muscles, fascia, articulations …. Les conséquences sont fonctionnelles et vitales avec un risque infectieux augmenté. La GvH chronique se définit également comme : • Des critères de pronostiques simples peuvent également être appliqués (Akpaek 2001) et 3 catégories de patients ont pu être identifiées en fonction de l’existence ou non des critères suivants : 1. GvHD chronique progressive 2. Thrombopénie ˂100G/L 3. Atteinte cutanée ˃ 50 % de la surface corporelle Ainsi on distingue : Les bas risques : aucun facteur de risque Les risques intermédiaires : un ou deux facteurs de risque Les hauts risques : 3 facteurs de risque Tableau d’évaluation de la GVHc Cystite hémorragique Définition Saignement diffus aigu ou insidieux de la muqueuse vésicale. L’ensemble de l’arbre urinaire peut être atteint. La cystite hémorragique (CH) est une complication majeure de l’allo-CSH. Dans la littérature, l’incidence de CH chez les patients en post-greffe est de 16-26 %. Dans la forme précoce de la cystite hémorragique (24 à 72 heures post-greffe), la cause principale est toxique : ex cyclophosphamide La forme tardive (> 7 jours post-greffe) est plus souvent liée à une réactivation virale et peut être favorisée par l’importance de l’immunosuppression. Manifestation précoces : Pollakiurie diurne et nocturne, dysurie, cystalgies avec spasmes vésicaux, impériosité mictionnelle et hématurie Causes non infectieuses • Chimiothérapie : Cyclophamide, Ifosmamide, Bususlfan • Radiothérapies : TBI jusqu’à 15-20 ans après Manifestations tardives : Cystalgies, pollakiurie, impériosité, troubles mictionnels isolés, hématuries récidivantes, en abondance et fréquence variables pouvant aller jusqu’au caillotage vésical avec rétention d’urine Causes infectieuses • Virus : ADV,BKV , HVS, CMV • Bactéries : E.Coli , Staphsaprrophyticus, Proteus mirabilis , Klebseilla • Parasites : Schistosomiase, Echinococcose • Champignons: C Albicans , Cneoformans , A fumagitus Conduite à tenir en cas de CH soupçonnée : • Analyse d’urine sur 24 H • Bilan de coagulation complet, NFP ( TP, INR, Fibrinogène, Facteur de coagulation ) • Urée et créatinine • Cytologie urinaire • Protéinurie • Virologie 5 (PCR) Cystite hémorragique MVO / SOS 1 Définition Surveillance IDE La Maladie Veino-Occlusive (MVO) ou Syndrome d’Obstruction Sinusoïdale (SOS) est définie par une atteinte des cellules endothéliales sinusoïdales suivie d’une obstruction des veines centrolobulaires. La cause principale d’apparition d’une MVO est la greffe de moelle. Typiquement, elle s’accompagne de la survenue d’un ictère cholestatique, d’une ascite et d’une hépatomégalie douloureuse dans les 20 jours suivant la greffe. Il existe aussi des formes tardives de MVO survenant au-delà de 3-4 semaines post-greffe. Incidence 2 Dans une analyse poolée de 135 études portant sur 24 920 patients greffés, l’incidence moyenne du SOS était de: • 13,7% chez les patients ayant reçu une TCSH, • 8,7% chez les receveurs d’autogreffe, • 12,9% chez les receveurs d’allogreffe. Chez les receveurs de conditionnements à intensité réduite (RIC), il a été observé une incidence du SOS de 4 à 3 5%. 4,5 précoces Principaux indicateurs • Prise de poids isolée, rétention sodée, œdème, ascite • Hépatomégalie • Douleur abdominale, douleur de l’hypochondre droit • Élévation de la bilirubinémie, ictère • Elévation des enzymes hépatiques • Thrombopénie réfractaire aux transfusions plaquettaires • Défaillance multiviscérale (rénale, pulmonaire, etc.) Éléments diagnostiques • Peser le patient chaque jour • Mesurer le périmètre ombilical 2 fois par jour, en position allongée • Évaluer la douleur (intensité et origine) • Bilan entrée / sortie • Aspect des urines (couleur) • Surveiller les bilans biologiques : • Numération formule sanguine (NFS) • Bilan hépatique • Bilan rénal • Hémostase • Évaluer tous les sites pour les saignements • Limiter l’apport de liquides 1.Kuhnowski F. et al. Syndrome d’obstruction sinusoïdale (maladie veino-occlusive). Réanimation 2007;16(7-8):626-31. 2.Coppell JA. et al. Hepatic veno-occlusive disease following stem cell transplantation: incidence, clinical course, and outcome. Biol Blood Marrow Transplant 2010;16:157-68. 3.Shimoni A. et al. Comparison between two fludarabine-based reduced intensity conditioning regimens before allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation: fludarabine/melphalan is associated with higher incidence of acute graft-versus-host disease and non-relapse mortality and lower incidence of relapse than fludarabine/busulfan. Leukemia 2007;21:2109–16. 4.Guieze R. et al. Complications hepatiques des allogreffes de cellules souches hematopoietiques. Réanimation 2004;13:399-406. 5.Kuhnowski F, Camps S, Terris B. Syndrome d’obstruction sinusoidale (maladie veino-occlusive). Réanimation 2007;16:626-31. 6.Eisenberg S. Hepatic Sinusoidal Obstruction Syndrome in Patients Undergoing Hematopoietic Stem Cell Transplant. Oncol Nurs Forum 2008;35:385–97. LEGENDES • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Ac : anticorps CPU : contrôle pré-transfusionnel ultime CSP : cellules souches périphériques DLI : injection lymphocytes du donneur (donor lymphocyte lnfusion) D : Donneur EPPI : Eau Pour Préparation Injectable GR : Globules Rouges GvH : Graft versus Host (Réaction du greffon contre l’hôte) HTA : Hypertension Artérielle IDE : Infirmier(e) Diplômé(e) d’état IVD : Injection Veineuse Directe IVL : Injection intra Veineuse Lente MO : Moelle Osseuse MVO : Maladie Veino-Occlusive NaCl 0,9%: sérum salé 0,9% PA : Pression Artérielle PSE : Pousse Seringue Electrique R : Receveur SAP : Seringue Auto-Pulsée SC : Voie Sous-Cutanée SG5%: Sérum Glucosé 5% SOS : Syndrome d’Obstruction Sinusoïdale TA : Tension (pression) Artérielle TC : Thérapie Cellulaire USP : Unité de Sang Placentaire IV : Voie Intraveineuse PO : voie Per Os