Microangiopathie thrombotique paranéoplasique
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Microangiopathie thrombotique paranéoplasique Mouad HAMZAOUI Service de Néphrologie, Pr Godin Le 11/12/2014 Organigramme du CNR MAT http://www.cnr-mat.fr/document/ppt/109-organigramme-du-centre.html Sommaire • • • • • • • Définition Epidémiologie Sémiologie Diagnostics différentiels Traitement/survie Physiopathologie conclusion Définition microthrombi dans la lumière des capillaires et des artérioles de la microcirculation Anémie hémolytique mécanique + Thrombopénie périphérique + Défaillance d’organe variable D’une définition simple … Définition Besbas Net al. Kidney Int 2006; 70: 423–431 … à une pathologie complexe Epidémiologie autoimmune 11% VIH, HTA, Choc 5% Paranéoplasique 4% Etude rétrospective OKLAHOMA (USA) 01/01/1989 31/12/2007 382 patients avec MAT SHU typique exclu toxique 13% idiopathique 38% GCSH + sepsis 14% J N George et al. Journal of Clinical Apheresis 23:129–137 (2008) grossesse 7% J N George et al. Journal of Clinical Apheresis 23:129–137 (2008) diarrhée 8% Complications de 5 -6 % des cancers solides Howard MA, et al. Transfusion 2006, 46:154–6 Rare du coté de la MAT… Rare du coté du cancer Quand y penser ? MAT Pas si simple … CANCER MAT-C ATCD cancer MAT-C 0 20 40 Pourcentage des patients (%) Etude rétrospective 01/09/200001/07/2007 20 MAT-C 60 L Obric et al. The Oncologist 2009, 14:769-779. Y penser même quand il n’y a pas de cancer Comment s’orienter Signes cérébraux Dyspnée MAT idiopathique 55% Douleur thoracique MAT-C Douleurs abdominales Douleurs osseuses 50% Asthénie 95% AEG 75% Fièvre Etude rétrospective 01/09/200001/07/2007 20 MAT-C 134 MAT-idiopathique Femme 0 20 40 60 80 100 Pourcentage de patients (%) L Obric et al. The Oncologist 2009, 14:769-779. Contrairement aux MAT … installation insidieuse Comment s’orienter Erythromyélémie 85% Myélémie 90% 60% Envahissement médullaire 0 20 40 60 80 MAT-C 100 Pourcentage de patients (%) 74 0 113 50 100 150 Médiane de la créatininémie (µmol/L) MAT idiopathique Etude rétrospective 01/09/200001/07/2007 20 MAT-C 134 MAT-idiopathique L Obric et al. The Oncologist 2009, 14:769-779. Pas d’insuffisance rénale … mais anomalies hématologiques Comment s’orienter 91,8% de cancers solides métastatiques 17% SHU-like (IRA) 72% avec analyse de moelle osseuse Etude rétrospective 1979 2012 168 patients avec MAT-C dont 154 cancers solides Lechner K et al. Medicine (Baltimore) 2012, 91:195–205 81.1% envahit Métastatique … et envahissement médullaire Quel type de cancer chercher ? 80 % adénocarcinome c.prostatique 100% adénocarcinome analysé c.pulmonaire 45% adénocarcinome c.gastrique 100% adénocarcinome analysé c.mamaire 100% adénocarcinome analysé 0 10 20 Pourcentage de patients (%) L Obric et al. The Oncologist 2009, 14:769-779. 0 10 20 30 Pourcentage de patients (%) Lechner K et al. Medicine (Baltimore) 2012, 91:195–205 ADENOCARCINOME … mucineux probabelemnt Diagnostics différentiels Paranéoplasique 5% post chimio 3% cancer hématologique 2% C souches hématopoietique 1% autre 55% Idiopathique 34% Etude rétrospective Registre CNR-MAT 01/09/2000 01/07/2007 400 patients avec MAT L Obric et al. The Oncologist 2009, 14:769-779. A ne pas confondre … MAT et chimiothérapie CHIMIOTHERAPIES V X Tadros et al. Réanimation, 2013 (22):510-520 Y penser quelque soit la molécule … MITOMYCINE-C MAT Patient 1er cas en 1985 35 % en rémission 2-15 % Dose totale cumulé > 40 mg/m² Après 1 an de traitement Survenue 75 jours après la dernière administration V X Tadros et al. Réanimation, 2013 (22):510-520 Suivi HTA Mortalité 75% à 4 mois DYSPNEE Pas d’ EP Signe neurologique (16%) Contrôle tensionnel Lesesne JB et al. J Clin Oncol 1989,7:781–9 Y penser même à distance du traitement … GEMCITABINE MAT Décrit en 2006 0,25-0,4 % Dose totale cumulé > 20 000 mg/m² Cycle > 18 Après 5-8 mois de traitement Patient HTA Suivi DYSPNEE Mortalité 60% Installation insidieuse EP (2c) Pas de schizocytes (12,5%) Contrôle tensionnel V X Tadros et al. Réanimation, 2013 (22):510-520 Y penser même à distance du traitement … Le devenir des patients atteints de la MAT paranéoplasique Probabilité de survie Pas de traitement Traitement du cancer Survie en mois C.prostate ( n 15) C.pulmonaire (n 13) Survie dramatique Etude rétrospective 1979 2012 168 patients avec MAT-C dont 154 cancers solides pas de traitement C.mamaire (n 26) Traitement C.gastrique (n 34) 0 5 10 15 Médiane de survie ( mois) Lechner K et al. Medicine (Baltimore) 2012, 91:195–205 Complication sévère qui fera discuter le transfert en réanimation au cas par cas Quelle physiopathologie ? Quel traitement proposé ? Traitement Traitement symptomatique de la MAT Contrôle tensionnel Pas de Plaquette Traitement spécifique du cancer Pas de produit inducteur de MAT Echanges plasmatiques : peu efficace D’après S.Grangé ECULIZIMAB … si anomalie de la voie alterne du complément Classification physiopathologique Etude rétrospective 01/09/200001/07/2007 20 MAT-C 134 MAT-idiopathique L Obric et al. The Oncologist 2009, 14:769-779. MAT-C MAT idiopathique ADAMTS13 … activité diminuée ? Cancers hématologiques 4 : lymphome de Hodgkin 3: lymphome intravasculaire 3: lymphome nonHodgkinien 3: myélome 1: leucémie à tricholeucocyte 3 patients : Activité ADAMTS 13 basse Anticorps antiADAMTS13 Bonne réponse aux EP Pas d’Ac anti ADAMTS13 après chimiothérapie Lechner K et al. Medicine (Baltimore) 2012, 91:195–205 ADAMTS13 … dans les cancers hématologique … Déduction de la physiopathologie ? Physiopathologie proposée MICRO VAISSAUX Ischémie de l’organe d’aval CHIMIOTHERAPIE EP + ECULIZIMAB TNFα, IL-8, VEGF ADAMTS13 Mucin Facteur VW Integrin Selectin C.adénocarcinome + V. Alterne dysrégulée Conclusion • Maladie rare, y penser même en l’absence de cancer • Présentation différente des autres MAT • Physiopathologie complexe • Survie dramatique • Traitement mal déféni
