rgo5-1

+
Physiopathologie du Reflux
Gastro-Oesophagien
Journées du DES
Avril 2014
+
Plan

Introduction

I – Physiologie et systèmes de défense contre le RGO

II – Physiopathologie et facteurs aggravants du RGO

III – Comment le RGO entraine-t-il des symptômes?

IV – Applications thérapeutiques

Conclusion
+
Reflux gastro-oesophagien
= Passage du contenu gastrique
dans l’oesophage
Physiologique :
- S’observe en période post-prandiale
- Asymptomatique
PATHOLOGIQUE
- Symptômes >2/sem
- Lésions oesophagiennes
Affection chronique
Altération de la qualité de vie pouvant être importante
+
I- Physiologie
+
Physiologie
Au repos
SSO
A la déglutition
SIO
+ Physiologie – Gradient Gastro-oesophagien
Digestion
Gradient de pression
gastrooesophagien
+
Physiologie – Systèmes de défense
SYSTEME ANTIREFLUX
1) Sphincter inférieur de l’œsophage
-
Pression basale > P intragastrique
Contraction permanente modulée par :
 Facteurs myogènes
 Facteurs neurogènes (nerf vague)
Lgt phrénooesophagien
Gradient gastrooesophagien
+
Physiologie – Systèmes de défense
SYSTEME ANTIREFLUX
1) Sphincter inférieur de l’oesophage
2) Portion intra-abdominale de l’oesophage
+
Physiologie – Systèmes de défense
SYSTEME ANTIREFLUX
1) Sphincter inférieur de l’oesophage
2) Portion intra-abdominale de l’oesophage
3) Angle de His – Système de valve
+
Physiologie – Systèmes de défense
SYSTEME DE PROTECTION MUQUEUSE
1) Mécanisme de clairance oesophagienne
-
Péristaltisme oesophagien secondaire
+
Physiologie – Systèmes de défense
SYSTEME DE PROTECTION MUQUEUSE – Paroi Oesophagienne
Défense post-épithéliale : HCO3Défense épithéliale
- Membrane à double feuillet : phospholipides hydrophobes
- Jonctions intercellulaires : empêchent le diffusion H+
- Pompes ioniques : sécrétion H+ contre Na+
Défense pré-épithéliale
-
Salive (pH 7,8-8,0): PGE2, epidermal growth factor
Mucus (glandes sous muqueuses) :
S’oppose à la diffusion de pepsine
Production d’ HCO3=> Effet tampon
+
II - Physiopathologie
+
Physiopathologie - multifactorielle
ATTEINTE DU SYSTEME ANTIREFLUX
1) Défaillance du SIO
-
Hypotension permanente du SIO : reflux sévère (15%)
Relaxations inappropriées du SIO :
• Même fréquence que chez les sujets sains
• Mais RGO associé plus fréquent : 65% (vs 30% chez
les sujets sains)
Pathophysiology of Gastroesophageal
Reflux Disease. Gastroenterol Clin North Am
2014.
Boeckxstaens GE1, Rohof WO2.
+
Relaxations transitoires du SIO
= Chutes de pression au niveau du SIO, en dehors des déglutitions ou du
péristaltisme oesophagien



Surtout en période post-prandiale ++
Physiologique : permet l’échappement de gaz gastriques
Déclenchés par multiples facteurs :


Distension gastrique
Stimulation mécanique du pharynx
Boucles réflexes vasovagales
+
Physiopathologie – Liquide gastrique

Nouvelle hypothèse de la POCHE ACIDE:

Periode post prandiale, persiste jusqu’à 2h

Se trouve au niveau cardial

Zone non tamponnée par les aliments
+
Poche acide

pH-impédancemétrie haute résolution - poche acide
+
Physiopathologie - multifactorielle
ATTEINTE DU SYSTEME ANTIREFLUX
1) Défaillance du SIO
2) Raccourcissement / disparition PIA oesophage
(obésité, hernie hiatale)
+
Physiopathologie - multifactorielle
ATTEINTE DU SYSTEME DE PROTECTION MUQUEUSE
Altération de la clairance oesophagienne :
- Trouble du péristaltisme IIaire oesophagien

50% chez patients RGO avec oesophagite sévère
Sommeil profond :
- Disparition du péristaltisme oesophagien
- Perte de l’effet de la gravité
 Sévérité des épisodes de RGO nocturnes : temps de
contact prolongé entre acide et muqueuse oesophagienne
+
Physiopathologie - multifactorielle
ALTERATION DE LA VIDANGE GASTRIQUE
Elévation du gradient
de pression
 nombre et durée
épisodes de RGO
+
Physiopathologie – Liquide gastrique
Reflux duodénogastrique
non acide
Acide HCl
Pepsine
Trypsine
Digestion
Lésions épith
EBO
Ulcère
Cancer
Oesophagite
Ac biliaires
Effet détergent
+
Facteurs aggravant – Hernie hiatale

= Protrusion permanente ou intermittente d’une
partie de l’estomac dans le thorax à travers le
hiatus dipahragmatique

Par glissement+++, ou mixte

Mécanismes d’aggravation du RGO





Altération de la vidange oesophagienne
Stagnation de l’acide dans le sac herniaire : position
susdiaphragmatique de la poche acide ++
 pression du SIO proportionnelle à la taille de la
hernie
 fréquence des RTSIO
Disparition du segment oesophagien intra-abdominal
+
III - Comment le RGO cause-t-il
des symptômes?
+ Comment le RGO entraîne-t-il des
symptômes?
Nerfs spinaux++
Nerf vagal
ChémoRécepteurs
ThermoRécepteurs
MécanoRécepteurs
+
Rôle de la sensibilité oesophagienne
Pas de corrélation anatomo-clinique

Hypersensibilité oesophagienne chez certains patients
souffrant d’un RGO non compliqué d’oesophagite.
Exposition
acide
Oesophagite
Acide
RGO sans
oesophagite
Acide +
Non acide +
Hypersensibilité
Pyrosis
Fonctionnel sans
RGO
Hyper
sensibilité
Hypersensibilité
+ Comment le RGO entraîne-t-il des
symptômes?
Sensibilisation
Extension en hauteur du reflux
Surexpression de Rs
Nerfs spinaux++
Nerf vagal
Médiateurs de l’inflammation
Lésions épithéliales :
perméabilité
How reflux causes symptoms: Reflux perception in gastroesophageal reflux disease
GASTROENTEROLOGY 2013 – Weijenborg et al
+
Jonctions intercellulaires
Pulm Pharmacol Ther. 2011 – Orlando et al
+
Applications thérapeutiques
MHD
-
Surélévation tête du lit
Arrêt alcool
Perte de poids
Tt médicamenteux
Tt chirurgical
IPP
Prokinétiques
AntiH2
Alginates
Antiacide
Fundoplicature de
Nissen
+
Thérapeutiques nouvelles : Esoxx®
Ac. Hyaluronique :
Favorise la cicatrisation
- Amélioration des lésions
oesophagiennes et gastriques
visibles à l’endoscopie
- Diminution de l’intensité
des symptômes en 2 sem
Chondroïtine Sulfate
Poloxamer :
Action antiProlonge le contact avec la
Inflammatoire :
muqueuse oesophagienne
+
Thérapeutiques nouvelles : RTSIO

Agoniste des récepteurs GABA : Baclofène

Réduction de la survenue des RTSIO

D’où : réduction des épisodes de reflux
One month treatment with baclofen
Total number of reflux episodes
Zhang et al – Gut 2002
Ciccaglione AF et al. Gut 2003
+
Conclusion

Point sur les idées reçues :


Ne pas confondre le RGO physiologique et pathologique
(symptômes, lésions)
Pas de correlation anatomo-clinique entre la sévérité des lésions et la
sévérité des symptômes : rôle de l’hypersensibilité oesophagienne

Il existe plusieurs mécanismes de défense contre le RGO, le
principal étant le SIO.

Pathologie fréquente, pouvant altérer la qualité de vie de
manière importante, et occasionner des complications à type
d’ulcères, sténose, EBO, cancer.

Traitement phare actuellement : IPP.

Nouvelles options thérapeutiques en développement : médicaments
agissant sur les RTSIO (baclofène) et sur la résistance muqueuse
oesophagienne