Master 1 soins palliatifs * UE 4 éthique Paris, le 25 septembre 2014

MASTER 1 SOINS PALLIATIFS – UE 4 ÉTHIQUE
PARIS, LE 13 DÉCEMBRE 2016
Décider: entre rationalité et
spiritualité
Pr Jacquemin Dominique
Centre d’éthique médicale (EA7446)
Faculté de Médecine et de Maïeutique
Université Catholique de Lille
HELESI-TECO-RIRESP
Université Catholique de Louvain
ON PARLE D’UN LIEU…
• Professeur au Centre d’éthique médicale de
l’Université Catholique de Lille (EA7446 et faculté de
médecine et de Maïeutique).
• Ethique clinique, recherche, enseignement.
• Professeur à l’Université Catholique de Louvain
(éthique de la vie et théologie morale).
• Président de la commission éthique du Réseau
Santé Louvain.
ETHIQUE CLINIQUE
UNE APPROCHE PAR L’ÉTHIQUE
CLINIQUE
• Accompagner des équipes de professionnels par le
récit.
• Une expérience inscrite dans un surplus de
souffrance au regard de l’inaccomplissement
d’une visée du bien.
• Vers une compréhension, a posteriori, de la
décision en perspective de l’action.
UNE MÉTHODOLOGIE D’ÉTHIQUE
CLINIQUE
• Partir de récits cliniques relativement simples.
• D’un point de vue rationnel: qu’est-ce qui pose
question? En fonction de quoi? Selon quelles
valeurs?
• Qu’est-ce qui a été décidé dans l’intérêt ou non du
malade? Pourquoi?
• Attention:
• Pas solutionner une situation.
• Pas un jugement des personnes.
• D’abord un processus pédagogique d’apprentissage.
DES VISÉES POURSUIVIES
• D’abord relire une expérience et mieux en
appréhender les enjeux, les logiques à l’œuvre.
• Induire progressivement une pédagogie
d’apprentissage au questionnement éthique (3
ans).
• Permettre aux professionnels d’expérimenter leur
créativité éthique.
• Un espace de recherche pour le CEM: émergence
d’une certaine « mutation » de l’éthique?
UNE MUTATION DE
L’ÉTHIQUE?
A TITRE D’EXEMPLE:
EN FRANCE, LA LOI CLAEYS LEONETTI.
EN BELGIQUE, LA LÉGISLATION RELATIVE À L’EUTHANASIE.
EN FRANCE, LA LOI CLAEYSLEONETTI
• La mise en place de processus de décision
collégiale,
• Pour répondre à une demande particulière,
• Intérêt de la concertation et de la prise en compte
de l’équipe soignante.
• Avec le risque que la mise en œuvre du processus
en tant que tel devienne le « lieu » de l’éthique.
• La rencontre de critères normatifs et rationnels
comme enjeu du processus même.
EN BELGIQUE, LA LÉGISLATION
RELATIVE À L’EUTHANASIE
• Des conditions imposées pour « valider » un
processus de décision.
• Un ensemble de critères émis.
• Une « qualification » éthique du patient: autonome,
informé, consentent.
• Comme si tout pouvait se réduire à un processus
adéquat et à la rencontre de principes éthiques.
UNE CONCEPTION SOUSJACENTE DE L’ÉTHIQUE?
• L’éthique: un processus et des critères, principes?
• Cette adéquation suffit-elle pour honorer la
subjectivité des soignants et des patients?
• Autonomie, information, consentement: qu’en est-il
pour le sujet souffrant?
• Une croyance en une opérationnalité excessive de
l’éthique pensée comme seul exercice rationnel?
• Au nom de la « globalité », inscrire l’éthique dans un
« en-deçà »?
LA SPIRITUALITÉ COMME
« EN-DEÇÀ »
VIE SPIRITUELLE COMME
MOUVEMENT DU SUJET
Corps
Ethique
Vie psychique
Religieux / transcendant
VIE SPIRITUELLE
COMME MOUVEMENT DU SUJET
• Un mouvement que je porte et qui me porte
• L’incertitude, l’approche de la mort, certains
décalages de « visée du bien »: des moments qui
remettent particulièrement en mouvement les
trois ou quatre dimensions.
Corps
Ethique
Vie psychique
Religieux / transcendant
• Tenir ensemble les 3-4 éléments.
• Une influence réciproque.
• Chacun est une voie d’accès à la totalité du
mouvement.
QUELQUES ENJEUX DE FOND
• Chaque pôle représente, à égalité, une voie
d’accès à la totalité du mouvement.
• Le patient et le soignant s’inscrivent dans leur
propre mouvement d’existence: il importe de ne
pas les parcelliser.
• Tous concourent, selon leur mandat propre, à la
prise en charge de ce mouvement, sans excès de
responsabilité.
• Quelle prise au sérieux, par la réflexion éthique, de
ce qui structure une existence singulière?
LA SOUFFRANCE MORALE
DU PROFESSIONNEL…
CONFRONTÉ À LA SOUFFRANCE: LE SUJET
SOIGNANT, AGISSANT ET QUESTIONNANT
• Au regard d’une définition de l’éthique: « La
visée du bien pour soi et pour autrui dans des
institutions justes » (P. Ricoeur)
• Des décalages, des disjonctions sources de
souffrance:
- la rencontre de l’autre souffrant
- l’incapacité d’action juste
- souffrance liée à l’imaginaire professionnel
- incapacité, par manque de moyens, de
percevoir ce qui est juste
- lorsque l’identité et l’intégrité sont mises à mal
TEMPORALITÉ ET ÉVOLUTIVITÉ DES SUJETS
• On n’a pas tous la même histoire professionnelle, les
mêmes « blessures ».
• Le rapport à la vie morale est une histoire en
construction.
• Respecter la temporalité morale de tous les acteurs.
• Ne jamais enfermer dans le présent…
BIEN ET VISÉE DU BIEN…
Visée du bien
Et bien effectué
Quelle place pour le chemin?
Quelle représentation du « bien »?
PERTINENCE DE L’ÉTHIQUE POUR RENCONTRER LA
SOUFFRANCE DU PROFESSIONNEL
Deux questions:
- Comment l’éthique clinique rejoint-elle le
professionnel dans son mouvement
d’existence?
- Comment permet-elle au professionnel de
promouvoir son autonomie comme acteur
critique au cœur de la médecine?
PERTINENCE DE L’ÉTHIQUE POUR RENCONTRER LA
SOUFFRANCE DU PROFESSIONNEL
La réflexion suscite l’éthicité des soignants et
peut être pensée comme chemin d’intériorité:
- l’importance du débat
- le rapport à l’identité-intégrité morale
- l’importance de la temporalité pour le
devenir du sujet moral
MAIS QUELLES PAROLES PEUVENT ÊTRE
OUVERTES EN ÉQUIPE?
• Qu’est-ce qui peut en être dit et à qui?
• Lorsqu’on parle de souffrance, la sienne
et celle du patient, de quelle souffrance?
Dans la discussion d’équipe, sur quels
niveaux du sujet portent nos échanges?
• Que ce soit pour la situation discutée ou
pour la décision, quelle qu’elle soit, quel
niveau se trouve privilégié et pourquoi?
QUELLES OUVERTURES
POSSIBLES?
•D E S S U B J E C T I V I T É S À L ’ Œ U V R E
•D E « L A D É C I S I O N » A U X M I C R O S D É C I S I O N S
•U N E E X T E N S I O N D U Q U E S T I O N N E M E N T
DES SUBJECTIVITÉS À L’OEUVRE
• Subjectivité des acteurs et construction
argumentative de l’action, rapport à l’action.
• Une meilleure identification du décalage relatif à la
visée du bien (les 3 ou 4 pôles).
• Intérêt pour penser les notions d’identité et
d’intégrité morale.
• Une meilleure compréhension implicite entre les
professionnels.
• Pouvoir nommer le lieu d’inscription de différences
toujours possibles.
DE « LA DÉCISION » AUX MICROS
DÉCISIONS
• La décision éthique ne se construit pas toujours en
un seul temps identifié,
• mais dans un processus temporel d’attention aux
dimensions subjectives (micros décisions).
• L’éthique comme attention, dans la longueur du
temps, aux subjectivités à l’œuvre.
• Une prise en charge éthique du patient ne peut se
réduire à la dimension argumentative d’une
décision.
• Une éthique vécue comme rétroaction réfléchie
d’une intersubjectivité.
UNE EXTENSION DU
QUESTIONNEMENT
• Passer de l’éthique à la bioéthique comme plus
large contextualisation.
• La prise au sérieux du mouvement du sujet comme
critique de toute tentative de modélisation.
• Une plus large ouverture à la temporalité vécue et
décisionnelle.
• Vers une approche capacitante du patient?
EN CONCLUSION
• « Le spirituel », sans l’absolutiser, peut permettre une
meilleure compréhension de « la » souffrance et
inscrire la réflexion éthique dans un horizon plus
large.
• Au-delà des grilles décisionnelles, procédures et
seuls principes rationnels.
• Le réel ne peut se réduire aux normativités.
• Une éthique qui laisse place à la complexité des
sujets et des pratiques cliniques.
• Une réflexion éthique comme médiation du temps
et du réel, ouvrant réellement à la réalité du sujet.