Les anticoagulants et antiagregants_JDV_2016

Mr. Jean Farci 74 ans
• Bilan préopératoire au cabinet pour changement de PTG:
– Cardiopathie ischémique:
• IdM il y a 6 mois
• s/p PTCA et stent actif il y a 6 mois
– Fibrillation auriculaire
– HTA
– Insuffisance rénale modérée
• Traitement:
–
–
–
–
–
Aspirine Cardio ® 100 mg/j
Plavix® clopidogrel 75 mg/j
Xarelto ® rivaroxaban 20 mg/j
Cordarone ® 200 mg/j
Beloc Zok ® 10 mg/j
Comment gérer les antiagrégants?
• Faut-t-il arrêter l’aspirine?
• Quand?
• Faut-t-il arrêter le Plavix?
• Quand?
Gestion des antiagrégants :
Prophylaxie IIaire Aspirine 100mg/j à continuer
Chirurgie à bas risque
hémorragique
(sauf neurochirurgie stop 3 jours préopératoires)
Chirurgie à risque hémorragique modéré ou élevé
Risque thrombotique modéré :
-Stent nu > 6 semaines
-Stent actif > 12 mois
Continuer double
antiagrégation
Arrêter :
Risque thrombotique élévé :
-Stent nu < 6 semaines
-Stent actif < 12 mois
- Prasugrel : 7 jours
- Ticagrelor : 5 jours
- Clopidogrel : 5 jours (ALR 7 j )
DE FAÇON GÉNÉRALE NE PAS PLANIFIER DE
CHIRURGIE ELECTIVE PENDANT LA DURÉE DE LA
DOUBLE ANTI-AGRÉGATION
Considérer relais par
anti-GPIIbIIIa à j -3
(Tirofiban® iv p.ex)
Comment gérer les anticoagulants?
• Faut-t-il arrêter le Xeralto?
• Quand?
• Faut-t-il un relais avec HBPM?
• Quand?
Gestion des anticoagulants :
Gestion des anticoagulants : Les NACO
Interruption/substitution des anticoagulants :
Risque thrombo-embolique
CHA2DS2 – VASc 2 Score
Bas
•TVP ≥ 3 mois
•Valve aortique mécanique en rythme
sinusal
•FA sans thrombus, embolisme et
CHA2-DS2-VASc < 4
Insuffisance cardiaque / dysfonction VG
1
Hypertension
1
Age
1
65 – 74
Age ≥ 75
2
AVC / AIT / thrombo-embolisme
2
Artériopathie
1
Diabète
1
Femme
1
Haut
•TVP < 3 mois
•Valve mitrale mécanique en rythme
sinusal
•FA valvulaire (sténose mitrale ou valve
mécanique)
•FA non-valvulaire si CHA2-DS2-VASc
Score ≥ 4
•Malignité si Kohrana Score ≥ 3
•Syndrome antiphospholipide (Ab pos)
Khorana Score
Site of cancer
Interruption anticoagulation
sans substitution
Estomac, pancreas, cérébral
2
Poumon, lymphom. Gyn, vessie, rein, testiculaire
1
Thrombocytes > 350G/L
1
Hb < 10 g/dL ou utilisation EPO
1
Leucocytes > 11 G/L
1
BMI > 35
1
Interruption anticoagulation
substitution Héparine / HBPM
Interruption/substitution des anticoagulants :
Comment gérer le timing opératoire?
• Faut-t-il opérer ce patient dans ces conditions?
• Quand?
Risque de complications majeures peropératoires:
• Risque lié à la chirurgie:
– Urgent / électif
– Chirurgie cardiaque
– Chirurgie majeure / intermédiaire / mineure
• Risque lié au patient :
– Comorbidités
– Antiagrégants et anticoagulants
Take-Home message:
• De façon générale, ON N’ARRÊTE PAS L’ASPIRINE
• Pas planifier de chirurgie pendant toute la durée de la double
antiagrégation ou d’une anti-coagulation d’une durée
déterminée, sauf si le pronostic vital du patient est compromis
• La gestion des antiagrégants ou des anticoagulants
pendant la phase périopératoire doit être faite de manière
multidisciplinaire
(Généraliste/chirurgien/anesthésiste/cardiologue)