Diapositive 1 - Health Belgium

CG
MM
Les Réactions Transfusionnelles
immédiates
Ces documents ont été conçus par le groupe de travail éducation et validés par le groupe de
pilotage de BeQuinT.
BeQuinT n’est pas responsable des modifications qui pourraient être apportées aux diaporamas
par les utilisateurs.
Attention, ces présentations ont été développées comme outil de base pour la plateforme
d'e-learning, pas pour une formation "face-to-face".
Objectifs
RTI = Réaction transfusionnelle Immédiate
3
 Expliquer que les réactions transfusionnelles peuvent se produire à
n’importe quel moment - tôt ou tard par rapport à la transfusion – et quel
que soit le composant sanguin transfusé (concentré érythrocytaire,
plaquettaire, plasma, …).
 Expliquer que les RT immédiates (RTI) peuvent se présenter sous
différentes formes cliniques. Elles peuvent parfois même être difficiles à
repérer parce qu’il n’existe pas un signe clinique spécifique d’une RTI.
 Indiquer la conduite à tenir en cas de RTI.
 Montrer qu’il est important pour la sécurité du patient d’agir rapidement
et donc de pouvoir bénéficier à tout moment d’une intervention médicale
immédiate.
 Dire pourquoi les RT doivent faire l’objet d’une enquête qui permet de
documenter leur gravité et leur imputabilité à la transfusion.
 Les RT graves doivent être notifiées à l’AFMPS qui centralise les rapports
d’incidents transfusionnels, les analyse puis émet des recommandations.
Contenu
4
 Objectifs
 Définition d’une Réaction Transfusionnelle (RT)
 Classification des RT
 Fréquence des RT immédiates (= RTI)
 Symptômes et signes d’alerte
 Types de RT immédiates
 Complications d’une transfusion massive
 Actions à mener au moment d’une RT immédiate
 Rapportage et notification d’une RT
 Transfusion après une RT immédiate
 Ce qu’il faut retenir
Définition d’une réaction transfusionnelle
5
Au même titre que les médicaments, la transfusion peut avoir des effets primaires
(bénéfiques) et des effets secondaires (indésirables).
Les réactions transfusionnelles sont des effets secondaires possibles.
 Il existe différents types de réactions transfusionnelles.
 Le degré de sévérité de ce type de réaction est variable : elles peuvent mener à
une morbidité et/ou (exceptionnellement) au décès. La sévérité de la réaction
dépend de la quantité de sang transfusé et de la vitesse de transfusion: plus le
volume de composant sanguin transfusé est grand, plus la réaction sera sévère !
 Reconnaître les signes d’une RT est difficile car il n’y a pas 1 signe clinique
pathognomonique d’une RT.
 La première chose à faire en cas de RT ou de suspicion ou de signe clinique
douteux est d’arrêter la transfusion et d’appeler le médecin qui prendra les
mesures thérapeutiques appropriées.
Classification des Réactions Transfusionnelles
une question de délai ….
6
< 24 heures après la transfusion
> 24 heures après la transfusion
RT retardées = RTR
RT immédiates = RTI



Elles interviennent généralement
(mais pas toujours) dans les 15
premières minutes de la transfusion,
Elles concernent les soignants dans
les hôpitaux.
Ce sont les RTI.



Elles interviennent dans les jours
voire les semaines qui suivent la
transfusion,
Elles concernent davantage le
médecin traitant du patient.
Ce sont les RTR
Types de RT immédiates
7
 Réaction Transfusionnelle Fébrile Non Hémolytique (RTFNH)
 Réaction Transfusionnelle Hémolytique (RTH),
o
o






Incompatibilité due aux anticorps ABO ou à d’autres allo-anticorps
(mécanisme, conséquences, signes biologiques).
Lésion pulmonaire aiguë liée à la transfusion,
Réaction anaphylactique,
Œdème aigu du poumon
Réaction septique,
Réaction d’allergie,
Complications des transfusions massives.
Fréquence des RT immédiates
8
Les réactions transfusionnelles les plus fréquentes sont les RTFNH.
160
140
139
2015
120
2014
100
2013
80
2012
60
2011
40
20
6
9
Hem ABO
Hem allo
15
15
3
12
2
0
RTFNH




Allergie
Septique
RTFNH = Réact. Transfusionnelle Fébrile Non Hémolytique
Hem ABO = réact. hémolytique sur incompatibilité ABO
Hem allo = réact. hémolytique due à des Ac autres que ABO
Allergie grave= gonflement des muqueuses et organes internes




OAP
TRALI
Autres
Septique = contamination bactérienne
OAP = Œdème aigu du poumon
TRALI : Transfusion Related Acute Lung Injury
Autres
Fréquence des RT immédiates
9
160
140
Ac anti-leuco /
anti-Plaquettes
du Receveur
139
2015
120
Anticorps non
détectés au
labo avant Tf
100
Erreur
identification
80
2014
2013
Contamination
bactérienne
Allergie
grave
60
40
20
6
9
Hem ABO
Hem allo
15
15
3
2012
Ac antiLeuco/Plaquet.
du Donneur
2
2011
12
0
RTFNH




Allergie
Septique
RTFNH = Réact. Transfusionnelle Fébrile Non Hémolytique
Hem ABO = réact. hémolytique sur incompatibilité ABO
Hem allo = réact. hémolytique due à des Ac autres que ABO
Allergie grave= gonflement des muqueuses et organes internes




OAP
TRALI
Autres
Septique = contamination bactérienne
OAP = Œdème aigu du poumon
TRALI : Transfusion Related Acute Lung Injury
Autres
Les signes d’alerte…
10
Hyperthermie
Frissons
Agitation
Bouffées de chaleur
Douleurs lombaires
Saignement
Douleurs thoraciques
Sensation de chaleur
Nausées
Pâleur
Diarrhée
Hypotension (voire collapsus)
Hypertension
Urticaire
Prurit
Vomissements
Tachycardie
Surveillance des signes d’alerte
11
 La surveillance du patient pendant la transfusion est donc essentielle car c’est la
meilleure façon de repérer le ou les symptômes(s) annonciateurs d’une éventuelle RT.
 C’est la raison pour laquelle les paramètres vitaux doivent être mesurés
régulièrement et notés dans le dossier du patient.
Avant
Tf
5 – 15
min
Fin ou
arrêt de Tf
En cas de
symptôme
T°




Pulsations




TA




Etat général




Paramètre
 Il faut aussi expliquer au patient qu’une réaction est toujours possible et l’encourager
à appeler lui même l’infirmière au cas où il ressentirait des signes anormaux,
… et redoubler de vigilance pour les patients inconscients …
Causes habituelles des RTI
12
Symptômes
Cause habituelle
Fièvre
- Anticorps anti-leucocytes ou anti-protéines plasmatiques
chez le receveur
- Contamination bactérienne
- Hémolyse
- Injection passive de cytokines
Sepsis
- Contamination du composant sanguin
Hémolyse intravasculaire
- Incompatibilité ABO ou dans un autre système, en relation
avec un allo-anticorps qui fixe le Complément
Hémolyse extravasculaire
- Incompatibilité avec un anticorps de type IgG qui ne fixe pas
le Complément
Allergie (légère-grave)
- Anticorps anti-protéines plasmatiques (rarement anti-IgA)
Hypervolémie
- Transfusion trop rapide
Lésion pulmonaire aiguë
liée à la transfusion
- OAP : Œdème Aigu du Poumon : surcharge volumique
- TRALI : anticorps anti-HLA chez le donneur
Hypotension
- Production de bradykinines
RTFNH : la plus fréquente
13
Réaction Transfusionnelle Fébrile Non Hémolytique
 La manifestation clinique la plus fréquente des réactions
transfusionnelles aiguës est une élévation de température de
>1°C (ou > à 38°C) sans hémolyse avec frissons, malaise et
sensation de froid.
 Fréquence: CP (0-2%) > CE (<1%) >>> PFC
 Etiologie: elle est souvent inconnue. Pour les RT en cas de
transfusion de plaquettes, des anticorps anti-leucocytes (antiHLA) chez le receveur sont souvent impliqués.
 Symptômes: Fièvre lors de la transfusion ou jusqu’à 4 heures après et/ou frissons,
nausées, vomissements.
 Traitement: médicament anti-pyrétique (paracétamol, AINS). Ne reprendre les
transfusions qu’après avoir exclu une réaction hémolytique, une contamination
bactérienne ou une lésion pulmonaire aiguë liée à la transfusion.
 Prévention : la déleucocytation, mais elle n’a pas éradiqué toutes les RTFNH.
L’hémolyse immunologique
14
Réaction transfusionnelle hémolytique
Etiologie:
 L’incompatibilité ABO
… elle peut être fatale !!!
 Les incompatibilités dans d’autres systèmes de groupe sanguin :
en plus de ABO, il existe plus de 30 systèmes de groupe sanguin
qui peuvent causer une incompatibilité.
 Symptômes: Ils débutent généralement dans les minutes qui suivent le début de la
transfusion. Les signes cliniques et biologiques sont :


le plus souvent : Hémoglobinémie (Hg) et Hémoglobinurie (Hgurie), fièvre, frissons.
et moins souvent : douleur lombaire, hypotension, nausées, vomissements,
dyspnée, blocage rénal, CIVD.
 Fréquence : ± 1 sur 15.000 composants sanguins transfusés.
 Prévention : le respect des procédures de vérification pré-transfusionnelle.
L’hémolyse sur incompatibilité ABO
C’est la réaction la plus redoutée…
15
 Dans la majorité des cas, elle est due à une erreur (humaine) survenue au
moment :
o du prélèvement pré-transfusionnel : erreur d’identification du patient
o de la mise en place de la transfusion : absence de vérification
L’incompatibilité MAJEURE
L’incompatibilité MINEURE
Introduire un Ag (A) chez un sujet
possédant l’Ac (anti-A) correspondant
A
Introduire un Ac (anti-A) chez un sujet
possédant l’Ag (A) correspondant
B
A
anti-A
anti-B
O
Anti-A/Anti-B
Quid quand on transfuse des CUP de groupe O ?
16
 Transfuser un concentré unitaire de plaquettes (CUP) de
groupe O (donc qui contient des anti-A / B) à un receveur
dont le groupe est A, B ou AB crée, de fait, une situation
d’incompatibilité mineure.
NB : Il existe des cas exceptionnels d’hémolyse lors de la transfusion de
concentrés plaquettaires de groupe O présentant des titres élevés en
anticorps anti-A et/ou anti-B à des patients de groupe A, B ou AB.
 C’est la raison pour laquelle le titre des anticorps anti-A/B
est mesuré par les ETS.


S’il est élevé, donc dangereux, la poche est étiquetée « ce
sang est à réserver exclusivement aux transfusions
isogroupes».
Si le titre est faible, la poche est dite « hémolysine
négative » et peut être attribuée sans danger à un patient
de n’importe quel groupe ABO.
Mécanisme de l’hémolyse immunologique
17
L’hémolyse des globules rouges transfusés peut être intravasculaire ou extravasculaire.
Les Ac se fixent sur l’Ag
du globule rouge
Le complexe AgAc n’active pas le
Complément
Il y a des
récepteurs pour
les Ig/C au niveau
des macrophages
Et le globule
rouges est
« phagocyté ».
C’est l’hémolyse extra-vasculaire.
Le complexe Ag-Ac
active le Complément
Quand le Complément est
activé jusqu’au bout de la
chaine, le complexe
d’attaque membranaire
(CAM) perfore la
membrane du globule
rouge
C’est l’hémolyse intra-vasculaire.
Conséquences de l’hémolyse IV
18
Quand le Complément est activé
jusqu’au bout de la chaine, le
complexe d’attaque membranaire
(CAM) fait un trou dans la
membrane du globule rouge
Lyse cellulaire
Hémoglobinémie
C’est l’hémolyse intravasculaire.
Hémoglobine libre
éliminée par le rein
Hémoglobinurie
Blocage rénal
Les RTH : sur le plan biologique
19
Lors d’une RTH, les analyses biologiques montrent que :
 Il y a de l’hémoglobine libre dans le plasma 
Hémolyse 

et dans l’urine ( urine couleur bordeaux)
Normale
Patient
Pat. diluée
 Dans le sang :




le taux d’hémoglobine diminue (Hb)
L’haptoglobine est effondrée (Hp)
Les LDH augmentent (LDH)
La bilirubine indirecte augmente (Bili)
Hémolyse non immunologique
20
Il y a aussi des hémolyses d’origine non immunologique



Température inadéquate : sang trop chaud ou trop froid, …
Non respect
Transfusion de sang périmé, mal conservé,
des procédures !
Adjonction d’un médicament : hyper- ou hypotonique, …

Traumatisme : Transfusion sous pression, valve cardiaque défectueuse,
Circulation Extra Corporelle, …

… mais aussi dues à des Maladies héréditaires :






Déficit en Glucose-6-phosphate déhydrogénase,
Sphérocytose héréditaire
Enzymopathies
Thalassémies
Drépanocytose
….
RTI : lésions pulmonaires
21
Lésion pulmonaire aiguë liée à la transfusion
Transfusion-Related Acute Lung Injury (TRALI)

Symptômes: Dyspnée, hypoxémie, fièvre, hypotension, infiltrats pulmonaires bilatéraux à
l’imagerie du thorax se présentant dans les 6 heures qui suivent la transfusion.

Etiologie : Il est souvent dû à la présence d’anticorps anti-leucocytes présents chez le donneur
et transmis par transfusion; il est peu fréquent mais mortel dans 5 à 10% (ne répond pas aux
diurétiques).
Oedème pulmonaire aigu (OAP)
Transfusion-Associated Circulatory Overload (TACO)

Etiologie: Surcharge volumique due à une altération de la fonction cardiaque et/ou une vitesse
de transfusion excessive.

Symptômes: Dyspnée, orthopnée, cyanose, tachycardie (>100 battements/min), œdème des
membres inférieurs, pression veineuse centrale élevée et hypertension lors de la transfusion ou
dans les 6 heures après. Le TACO est souvent sous-rapporté.
TRALI et OAP sont des causes importantes de mortalité associée à la transfusion
RTI de type allergique
22
Réaction allergique

Etiologie: l’étiologie n’est pas claire mais concerne le plus souvent
des facteurs plasmatiques.

Prévalence: PFC >> CP > CED

Symptômes: Ils débutent entre quelques minutes et quelques heures après la transfusion :
les symptômes se limitent à la peau (démangeaisons, rougeur, urticaire). Il n y a pas de
symptômes respiratoires, cardio-vasculaires ou gastro-intestinaux.
Réaction anaphylactique

Etiologie: En général, la cause n’est pas déterminée.

Fréquence: CP >> PFC > CED

Symptômes: Ils débutent entre quelques secondes et ± 45 minutes après le début de la
transfusion: irritation de peau (urticaire), symptôme respiratoire (stridor, sibilances, douleur
au niveau du thorax, dyspnée, angoisse, cyanose), atteinte cardiovasculaire (chute de
tension, perte de conscience, choc) ou gastro-intestinale (nausées, vomissement).

Exceptionnellement la réaction transfusionnelle anaphylactique est mortelle.
RTI : de type sepsis
23
Contamination bactérienne

Etiologie: Le plus souvent, le composant sanguin est contaminé
par une bactérie venant de la peau du donneur ou introduite
par erreur lors de la manipulation ou durant le stockage du
composant.
NB : c’est également la raison pour laquelle toute manipulation qui
rompt le circuit clos d’un composant sanguin réduit significativement sa
durée de vie.

Fréquence : Plaquettes > CE >>> Plasma.

Symptômes: frissons, fièvre, tachycardie, nausées, vomissements, diarrhée, dyspnée,
coagulation intravasculaire disséminée.

Prévention: l’application des méthodes d’inactivation des pathogènes et le respect
rigoureux des conditions de conservation des composants sanguins non seulement
pour garantir leurs propriétés biologiques, mais aussi pour assurer leur asepsie.
Comment prouver une RTI de type sepsis
24
causalité ?
On ne peut mettre le composant sanguin en cause d’un sepsis
avec certitude que si la culture de la poche est positive et que
le germe est le même que celui trouvé dans les hémocultures
prélevées chez le patient.
=
Complications des transfusions massives
25
Définitions :
 transfusion de 10 unités CED sur une période de 24 heures ou
 transfusion de plus de 1 fois le volume sanguin en 24 heures.
 Transfusion de plus de 4 CED en moins d’une heure
Complications:
 La transfusion massive est un facteur de risque indépendant pour le
développement d’une défaillance multi-viscérale. Les complications dépendent :



du nombre d’unités de composants sanguins transfusés
de la vitesse de transfusion
de facteurs propres au patient
 En cas de transfusion rapide, il y a un risque de développer une hypocalcémie,
une hypotension et un œdème pulmonaire aigu, des problèmes de coagulation...
 Durant l’anesthésie: hyper-/hypotension, bronchospasme, rash/érythème et
hématurie;
 Problème : absence de spécificité, origine médicamenteuse possible (patient polymédiqué).
RT : que faire en cas de signe d’alerte ?
Suivre les procédures en vigueur dans l’institution
26
Dans l’immédiat :
1) Arrêter immédiatement la transfusion et maintenir une voie veineuse par une
perfusion de salin (garder le cathéter);
2) Réaliser un bref examen clinique : T°, TA, fréquence cardiaque, fréquence
respiratoire, examen des urines (couleur, débit);
3) Vérifier que le patient a reçu le produit qui lui était destiné;
4) Avertir le médecin responsable de la transfusion pour qu’il puisse, le cas échéant
instaurer un traitement approprié;
5) Dans tous les cas, renvoyer la poche au labo de la banque de sang pour analyses et
mise en culture et prélever au patient : 1 sans anticoagulant + 1 EDTA;
6) En cas de suspicion de sepsis, prélever des hémocultures chez le patient (via un autre
point de ponction) et renvoyer la poche incriminée à la banque de sang ainsi que la
trousse de transfusion (pour mise en culture) et les autres poches de la même
commande (s’il y en a).
Le rapport de Réaction Transfusionnelle
Suivre les procédures en vigueur dans l’institution
27
 Généralement, il existe dans l’institution, un
formulaire qui permet le rapportage des
réactions transfusionnelles.
 Le rapportage des RT peut être réalisé via un
formulaire ou par voie électronique.
 Sur le formulaire, le codage des symptômes
cliniques facilite la tâche du déclarant.
 La RT doit être notée dans le dossier du patient.
Description des symptômes :
 Fièvre :  <39°C  >39°C
 Nausées
 Frissons
 Hypotension
 Vomissement
 Douleur
 Angoisse
 Eruption
 Dyspnée
 Oligo-anurie
 Choc
 Ictère
 Hémoglobinurie
 OAP
 Syndrome hémorragique
 Autre : ……..
Réaction Transfusionnelle :
 Date : …/…/…..
Unité Soin : ……..
 Type de produit :  CE
 CP  PCF
 N° poche : ………………………………………………...
 Code produit : …………………………………………
 Volume transfusé (estimation) : …………. mL
 T° avant transfusion : …. °C
 T° au moment de la réaction : …… °C
 Heure de mise en place de la transfusion : …: …
 Heure du début des symptômes : ……./…….
 Durée des symptômes : ………..
 …………
 Le rapport dûment complété doit être
transmis aussi rapidement que possible à la
banque de sang.
 Après enquête, les réactions graves sont
notifiées à l’AFMPS.
Evaluation de la gravité et de l’imputabilité
28
La gravité et l’imputabilité doivent être évaluées :
 Gravité d’une RT:
0
Dysfonctionnement isolé sans manifestation clinique ou biologique
1
Absence de menace vitale (immédiate ou à long terme)
2
Morbidité sévère à long terme
3
Menace vitale immédiate
4
Décès
 Imputabilité ou lien causal :
N
Non évaluable
0
Exclu, improbable
1
Possible
2
Probable
3
Certain = démontré
Que fait le laboratoire ?
Suivre les procédures en vigueur dans l’institution
29
Pour tenter de déterminer la cause d’une RT, des analyses sont réalisées par les
laboratoire d’immuno-hématologie et de microbiologie.
 Échantillon pré-transfusionnel :




Groupe ABOD
Recherche d’anticorps irréguliers
Test de compatibilité (s’il n’a pas été réalisé)
Autres tests
Le + important :
 Échantillon post-transfusionnel :



Compatibilités , ABOD (poche et patient)
Réaction de Coombs (directe et indirecte)
Formule sanguine , haptoglobine, LDH, bili, IgA…
 Si suspicion d’une contamination bactérienne:

Hémoculture

Culture de la poche
Ne pas reprendre les
transfusions
sans avis médical
et, dans la mesure du
possible,
ne plus transfuser
tant que la cause de la
RT
n’est pas élucidée !
Transfuser après une RT ….
30
 Idéalement, les transfusions ultérieures ne devraient être envisagées que
lorsque la cause de la réaction a été identifiée (mais ce n’est pas toujours
possible).
 Des analyses de vérification doivent être réalisées sur les prélèvements
pré- et post-transfusionnels du patient ainsi que de la poche.
 La survenue d’une RTI peut amener à devoir appliquer des mesures
spécifiques pour les transfusions ultérieures :
o
o
o
Par exemple: sélectionner des composants spécifiques tels que des
concentrés plaquettaires HLA-compatibles, des concentrés érythrocytaires
irradiés, phénotypés, lavés,… en fonction des résultats des analyses,
Diminuer la vitesse de transfusion,
Administrer éventuellement des médicaments (corticoïdes,
antihistaminique).
Cheminement d’une RT  notification à l’AFMPS
31
Suivre les procédures en vigueur dans l’institution
 Le rapport de RT doit être complété avec autant de précisions que
possible (version papier ou électronique).
 Chaque RT doit être rapportée rapidement à la banque de sang.
En effet, dans certains cas de suspicion de sepsis, il peut être
important de prévenir la banque de sang qui avertira à son tour
l’ETS afin de retirer du circuit transfusionnel tous les composants
dérivés d’un don suspect.
 Chaque rapport de RT fait l’objet d’une enquête visant à
déterminer la gravité de la réaction et sa relation de causalité
avec la transfusion (= imputabilité).
 Lorsque la RT remplit les critères de gravité, elle est notifiée à
l’AFMPS par le référent hémovigilance de l’institution ou par le
responsable de la banque de sang.
 Les RT doivent aussi être présentées et analysées par le Comité de
Transfusion.
Ce qu’il faut retenir…
32
 Surveiller un patient transfusé et contrôler ses paramètres vitaux avant,
pendant et après la transfusion sont les moyens les plus efficaces pour
détecter le plus précocement possible une éventuelle RT.
 L’origine des RTI est très diversifiée et la rapidité de l’intervention médicale
est décisive pour le devenir du patient.
 Il faut éviter de transfuser un patient pendant la nuit (moins de personnel,
assistance médicale plus difficile en cas de RT, …).
 Le rapportage et l’analyse de toutes les Réactions Transfusionnelles à la
banque de sang puis au Comité de Transfusion est un élément important pour
l’amélioration de la qualité et de la sécurité de la transfusion dans l’institution.
 La notification des RT sévères à l’AFMPS est un élément-clé pour la définition
d’une politique transfusionnelle nationale efficace et pour l’émission de
recommandations éclairées.