L*utilisation du fentanyl intra-nasal pour les douleurs cancéreuses
publicité
L’utilisation du fentanyl par voie d’administration intranasale pour les douleurs cancéreuses aiguës Par Sébastien Mubayed Résident en médecine familiale UMF Cité de la Santé Superviseur: Dr Jordan Volpato 27 mai 2016 Plan de la présentation Cas clinique Pertinence du sujet Question PICO Méthodologie Résultats Discussion Conclusion Cas clinique Breakthrough cancer pain (BTCP) Paroxysme de douleur surajouté à une douleur chroniquement bien contrôlée 40-80% des patients 3-6 épisodes par jour Pic en 1-15 minutes Durée < 45-60 minutes ♀, 68 ans RC: Douleurs aiguës ATCD: • Cancer pulmonaire pluri-métastatique HMA: • 3e consultation en 2 mois pour douleurs aiguës • Non soulagée par fentanyl (timbre), décadron, méthadone et dilaudid PRN Pertinence du sujet Plans de traitement actuels mal adaptés à la gestion des BTCP Médication longue action insuffisante pour paroxysmes de douleur Latence d’action des molécules PO PRN (30 minutes) Modalités sous-cutanées moins accessibles http://www.subsysspray.com/breakthrough-cancer-pain/overview Question clinique et pertinence Dans un souci de soins palliatifs humains et de plus en plus axés sur le traitement à domicile, l’utilisation du fentanyl intranasal serait-il une option de traitement efficace dans la gestion des BTCP chez les patients atteints de néoplasie suivis en soins palliatifs? Question PICO Population • Patients atteints d’une néoplasie • Suivis en soins palliatifs • Souffrant de BTCP • Utilisation du fentanyl intranasal comme moyen de contrôle de la BTCP Intervention Comparaison • Autres modalités de contrôle des douleurs aiguës (particulièrement les molécules d’opiacés per os PRN) • Placebo • Efficacité en terme de soulagement de la douleur aiguë (échelle clinique) Outcome Méthodologie Rencontres de préparation: • Mme Danielle Rose, bibliothécaire à la Cité de la Santé (CSL) • Dr. Laroche, médecin en soins palliatifs (CSL) Préparation Articles traitant du fentanyl intranasal en termes: • • • • D’efficacité De sécurité D’appréciation D’impact sur la qualité de vie • De tolérance à long terme Objectifs Langues: MeSH etde sous-MeSH: Moteurs Mots clés: recherche: • • • • • • • Anglais Palliative PubMed carecancer Breakthrough Medication Français → OVID MEDLINE pain administration mode Cochraneintranasal Fentanyl :Fentanyl intranasal, Cochrane RS fentanyl, neoplasia, TripDataBase Intranasal pain DARE Palliative care Google Scholar Neoplasia Première collecte de données Méthodologie Critères d’inclusion: Critères d’exclusion: • Type d’études (ECR, méta-analyses, études de cohorte) • Puissance • Issue axée sur l’impact clinique (réduction de la douleur) • Études récentes • Pas de distinction entre FPNS et INFS • Fentanyl SL ou transmuqueux plutôt qu’intranasal • Dyspnée plutôt que douleur • Population pédiatrique • Cancers non confirmés 30 articles trouvés Exclusion de certaines études 5 études répondants aux critères ont été retenues: • 3 études cliniques randomnisées (ECR) • 2 études de cohorte 5 études Recherche sur Pubmed Recherche sur Cochrane et cochrane RS 30 articles 10 articles trouvés Ne répondant pas aux critères d’inclusion (8) Répondants aux critères d’exclusion (17) Opinion d’expert (2) Ne répondant pas aux critères d’inclusion (3) Doublons (5) Aucune étude Aucun nouvel article 2 études de cohorte 3 ECR Recherche sur: - Tripdatabase - DARE - Google Scholar - OVID MEDLINE Résultats Étude Portenoy et al. (2010) Participants 83 patients 76 à la fin de l’étude ECR à double insu Cancer confirmé 36 centres (USA, Costa Morphine ou Rica, équivalent Argentine) ≥ 60 mg/jr 1-4 BTCP/ jr Stables Pas ATCD d’abus Intervention Fentanyl Pectin Nasal Spray (FPNS) Issue primaire Somme de la différence d’intensité de la douleur moyenne à 30 min. (SPID30) Titration pour dose efficace (100-200-400 ou Échelle de 800 ug) douleur (1 à 10) FPNS vs placebo (ratio 7:3) Journal électronique 8 semaines Nombreuses issues 2° 4 épisodes traités/jr max. Résultats SPID30: ↓ 2,12 points par rapport au placebo (p < 0,0001; 95% IC) Résultats significatifs pour toutes les issues 2° Effets secondaires minimes 70% satisfaction facilité d’utilisation du FPNS Résultats Étude Mercadante et al. (2014) Étude de cohorte prospective observationnelle 4 centres en Italie Participants 75 patients 34 à 3 ms 12 à 6 ms Traités avec opioïdes + fentanyl intranasal Morphine ou équivalent ≥ 60 mg/jr 1-3 BTCP/ jr Pronostic ≥ 6 mois Détails Issues Dose moyenne Effets 2° avec de fentanyl utilisation intranasal: prolongée 87-119 ug Efficacité sur les 6 mois BTCP Mesures à chaque mois (T0 à T6) Qualité du sommeil Nombres d’arrêts (et raisons) Résultats Nombreux perdus de vue Morts et abandons Pas d’arrêt pour effets 2°sévères 42% d’effets 2° légers (7% modérés) et non causé par l’INFS Qualité du sommeil s’améliore jusqu’à T4 (p ≤ 0.043) Efficacité excellente jusqu’à T3 (p≤ 0.0005) Résultats Étude Kongsgaard et al. (2014) Étude de cohorte prospective observationnelle (2009 à 2012) Participants Détails 309 patients Titration 107 à la fin fentanyl 50de l’étude 100-200 ug Cancer confirmé BTCP Intra et extra hospitalier 61 centres : Danemark, France, Grèce, Non traités Irlande, avec fentanyl Norvège, intranasal Suisse et UK 3 mois Données T0 4ème sem 13ème sem Issues Succès de la titration et du maintien de la dose Autres issues: - Brief Pain Inventory Short form (BPI-SF) - Patient Treatment Satisfaction Scale (PTSS) - Effets 2° - Changement dans analgésie de base Résultats Arrêt: décès (23,3%), incapacité (15,2%) Succès titration (84,5%) pas de changement dose de maintenance T0-T13 Peu de changement de l’analgésie de base Réduction BPI-SF T0-T4 sem (p ≤ 0.001) ↑ PTSS de T0-4 sem (p ≤ 0.001) Peu effets 2° légers, 1 sérieux, 0 fatal Résultats Étude Fallon et al. (2011) ECR double insu Participants 110 patients 84 titrés 79 à la fin de l’étude Cancer confirmé 35 centres en Europe et Inde 1-4 BTCP/jr morphine ≥ 60mg/jr Stable Intervention Titration (100200-400-800 ug) Traitement à double insu (3 à 21 jours) Fentanyl intranasal vs morphine à libération rapide PO 10 BTCP Ratio 1:1 Morphine à 1/6e dose quotidienne Issue primaire Résultats Différence PID15 ↓ 0,33 points (p < 0,05) d’intensité de douleur à 15 min. PID15-60 : ↓ significative avec (PID15) fentanyl intranasal (p < 0,05) Échelle de douleur Résultats significatifs pour les issues 2° (1 à 10) Journal électronique Nombreuses issues 2° Plupart des effets 2° minimes 14 effets 2° sérieux (12 fentanyl in, 2 morphine PO), surtout à 400-800 ug (suspicion abus) Résultats Étude Thronaes et al. (2015) ECR double insu (2011 à 2013) 11 centre Européens (Norvège, Hongrie, Russie) Participants Intervention 46 patients 38 titrés 16 au final Titration (50100-200-400 ug) Cancer Efficacité (200-400 ug) 8 BTCP ratio 6:2 (fentanyl vs placebo) Pronostic ≥3mois BTCP 3/sem à 4/jr Morphine ou équivalent ≥ 60 mg/jr Stables Tolérance (50-100-200400ug) 12 sem. Issue primaire Résultats Différence d’intensité de douleur à 10 min (PID10) Arrêts: décès, refus, effets 2° Échelle de douleur (1 à 10) PID10-60min significatif en faveur du fentanyl (p ≤ 0,002) Nombreuses issues 2° (lié à tolérance) PID10 ↓ 0,9 points p/r au placebo Résultats significatifs pour les issues 2° Effets ORL légers Effets 2nd légers (242) et sérieux (13) 1 dépression respiratoire causée par 400 ug fentanyl IN Discussion Forces des études: Sujet d’actualité ECR et cohortes prospectives Critères de sélection rigoureux Centrées sur l’impact clinique Discussion Validité interne 30-50% pertes de vue (abandons, décès): Throanes et al (46 38 16) et Mercadante et al (75 34 12) Utilisation de “l’intention de traiter” pour puissance statistique Effet sur puissance et randomnisation Validité externe Cohortes provenant d’une multitude de pays européens Peu de patients provenant d’Amérique du Nord Discussion Biais lié à la douleur Biais de rappel et de jugement Douleur: expérience subjective et multidimensionnelle Biais de confusion Étude Kongsgaard: certains facteurs pris en compte Échelle de douleur de 0 à 10 Douleur n’est pas le seul facteur contribuant au bienêtre Questionnaires plus rigoureux? (AVD/AVQ) Analyse multivariée pour facteurs de confusion? Discussion Fentanyl intranasal vs placebo Non uniformité des études Financement • Sous-évaluation de l’efficacité du fentanyl intranasal en raison de l’effet placebo? • Malgré recherches: peu d’études comparant fentanyl intranasal à d’autres opioïdes PRN (ex: dilaudid sc) • En terme de doses (50 ug à 800 ug de fentanyl intranasal) • 3 études (Kongsgaard, Mercadante, Throanes) financées directement par Takeda inc. (commercialise le fentanyl intranasal) • 2 autres (Portenoy et Fallon) impliquées indirectement avec Archimed inc. Conclusion Le fentanyl intranasal semble efficace dans la gestion des BTCP chez les patients atteints de néoplasie en soins palliatifs Efficacité: profil pharmacocinétique compatible avec BTCP Sécurité: peu d’effets 2° sérieux (surtout < 200 ug) Facilité d’utilisation et appréciation Bonne tolérance à long terme Conclusion Comparer fentanyl intranasal avec injection sous-cutanées ou opioïdes PO Questionnaires standardisés Cohortes plus grandes de patients Études en Amérique du Nord Étude de l’impact socioéconomique et sur le fardeau hospitalier au Québec Références American Academy of hospice and palliative medicine, multiples publications, http://aahpm.org/, consulté le 15 mars 2016. European Association for Palliative Care, multiples publications dans ‘’Guidelines for pain’’. http://www.eapcnet.eu/, consulté le 15 mars 2016 . Marie Fallon, Carlo Reale, Andrew Davies, A.Eberhard Lux, Kirushna Kumar, Andrzej Stachowiak, Rafael Galvez (2011). Efficacy and safety of fentanyl pectin nasal spray compared with immediate-release morphine sulfate tablets in the treatment of breakthrough cancer pain: a multicenter, randomized, controlled, double-blind, double-dummy multiple-crossver study. The Journal of Supportive Oncology, pages 224-231. (DOI: 10.1016/j.suponc.2011.07.004). Morten Throanes, Lars Popper, Martin Eeg, Ellen Jaatun, Magnar Kivitberg, Stein Kaasa (2015). Efficacy and tolerability of intranasal fentanyl spray in cancer patient ith breakthrough pain. Clinical Therapeutics, volume 37, page 585-596. Multinational association of supportive care in cancer, multiples publications, http://www.mascc.org/index.php?option=com_content&id=98, consulté le 15 mars 2016 Russel K.Portenoy, Allen W.Burton, Nashat Gabrail, Donald Taylor (2010). A multicenter, placebo-controlled, double-blind, multiple-crossover study of fentanyl pectin nasal spray (FPNS) in the treatment of breakthrough cancer pain. International Association for the study of pain. Publié dans Elsevier (DOI: 10.1016/j3pain.2010.07.028). Sebastiano Mercandante, Renato Vellucci, Arturo Cuomo, Claudio Adile, Andrea Cortegiani, Alessandro Valle, Patrizia Villari, Alessandra Casuccio (2014). Long-term efficacy and tolerability of intranasal fentanyl in the treatment of breakthrough cancer pain. Suport Care Cancer, publié dans Springer, pages 1349-1354 (DOI: 10.1007/s00520-014-2491-x) Ulf E. Kongsgaard, Martin Eeg, Hanna Greisen (2014). The use of Instanyl in the treatment of breakthrough pain in cancer patients: a 3-month observational, prospective, cohort study. Support Care Cancer, publié dans Springer, pages 1655-1662. (DOI: 10.1007/s00520-014-2128-0). Remerciements Merci à Madame Danielle Rose, bibliothèque Cité de la Santé de Laval Dr Laroche, unité de soins palliatifs Cité de la Santé de Laval
