Antalgie - Squarespace

Formation continue FCGA
Ethique et douleur
• France : un hôpital condamné pour non-prise en
charge de la douleur.
Antalgie : qu’est - ce qui marche ?
• « L’absence de tout traitement antalgique est
constitutive d’une faute de nature à engager la
responsabilité du centre hospitalier ».
F.Ozainne 2015
• Nathalie Lelièvre, membre de la commission "Éthique
et douleur", Espace Éthique méditerranéen 14 mars
2008
2
Douleur : mécanisme.
Définitions
3
•
•
•
•
ALLODYNIE :
Douleur pour un stimulus non douloureux
Contact du drap avec un coup de soleil = douleur.
Le seuil de douleur est réduit
•
•
•
•
HYPERALGESIE :
Douleur accrue pour un stimulus douloureux
Claque dans le dos avec coup de soleil
La réponse au dessus du seuil est augmentée
Médecine de la Douleur – Médecine Palliative
Pôle Anesthésie-Réanimations-Douleur-Urgences
Allodynie / hyperalgesie
4
Hyperalgésie
• Deux causes principales :
– Morphiniques, douleur inflammatoire
Lésion
• Elle a des conséquences immédiates et retardées
– Douleur chronique
• Prévention :
– Limiter les deux causes : morphiniques, inflammation
– Traiter l’hyperalgésie: kétamine, MEOPA (?),
gabapentine (antiépileptique), lidocaïne.
(Gottschalk & Smith, 2001)
5
6
1
L'analgésie multimodale
Aujourd’hui :
• Consiste à associer des médicaments
analgésiques et des techniques ayant des sites
d'action différents et complémentaires, à
l'origine d'interactions additives voire
synergiques.
En direction de
l’analgésie
multimodale
7
L'analgésie multimodale
8
Mais avant les médicaments ?
• Fonctions :
– Lutter efficacement contre la douleur
– Limiter les risques (EIG)
• Epargne morphinique
– Réduire l’hyperalgésie :
• Induite par les opiacés
• Induite par le processus inflammatoire.
9
10
Modulation de la douleur
Modulation de la
douleur
• Effort cognitif (calcul, exercice mnésique ou concentration sur
une autre modalité sensorielle) .
• Diminue l’activité dans des aires afférentes de la douleur
(cortex somatosensoriel, thalamus etc..)
• Augmente l’intensité des interactions entre des aires du
système de contrôle descendant de la douleur (thalamus,
matière grise périaqueducale etc..)
• Rétrocontrôle inhibiteur:
- influence cognitive et
psychologique.
• Diminution de l’intensité ressentie du stimulus.
11
Chantal Berna, Jules Desmeules
Modulation cognitive et émotionnelle de la douleur : mécanismes de certaines approches cliniques
révélés par les neurosciences
12
Rev Med Suisse 2009;5:1352-1355
2
Modulation de la
douleur
Modulation de la douleur
• Suggestion :
• hypnose et opération
tyroïde.
• Moins d’antalgique post-op
• Retour au travail 15 jours
plus tôt.
• Soldat vs civile :
•
• Effet placebo
• « … puissance est corrélée à la croyance,
à la fois du praticien et du patient, en
l’efficacité d’un traitement ».
influence socioculturel
« douleur honorable »
13
14
Effet placebo
Effet placebo
• Dentistes : extraction dents de sagesse
• But : évaluer l’effet antalgique induite par le
soignant.
• Mesure par tomographie par émission de positon
(TEP)
• Brûlure légère
• 3 groupes : opiacé / placebo / rien.
Dentistes
Randomisation
Intervention
Contrôle
Morphine
Naloxone
(Ingvar M., 2002)
Morphine
NaCl 0,9 %
NaCl 0,9 %
Naloxone
16
Seuil de la douleur : tous égaux ?
• Conclusion:
• Groupe A = 3 x d’effets secondaires.
17
Intensité douleur EVA
Intensité décharge fibre
C
T°
2007
Université de Turin
Médicament pour la prostate
Groupe A : information dysfonctions érectiles,
baisse de la libido.
• Groupe B : pas d’information
•
•
•
•
T°
Effet nocebo
• Seuil de la douleur = ~ 44 °= tous égaux
MAIS
• Tolérance = individuelle
18
3
Différences interethniques et douleur.
• Revue de la littérature
• “Il apparait qu’il n’y a pas de différence ethnique ou raciale
dans la capacité de discriminer un stimulus douloureux».
Différences interethniques et douleur
• Inégalités de traitement de la douleur par
opiacés aux urgences selon le groupe
ethnique.
– Zatzick& Dimsdale. Psychosomatic Medicine. 1990
• Ethnicité du patient influence le comportement des soignants,
en particulier la quantité d’analgésiques prescrits.
– Nget al. Psychosomatic Medicine. 1996 & Nget al. Pain.1996
(Pletcheret al. JAMA 2008)
19
Différences interethniques et douleur
• Différences raciales chez les patients recevant de la morphine en pré
hospitaliers lors de traumatisme contendants.
20
«Syndrome méditerranéen
ou transalpin»
• Douleur lombaire / genou
• Afro-américain + Hispanique < Caucasien = moins d’antalgie.
• Nord au sud de l'Europe
(Young, Hern, Alter, Barger, & Vahidnia, 2013)
• EVA + identique
• Evaluation de l'impact de l'ethnicité hispanique sur les pratiques de
gestion de la douleur aux l'urgence
• Etude prospective sur 10 années
• Pas de différence !
(Craven et al., 2014)
MAIS l’expression culturelle de
la douleur ne l’est pas !
Forme «racisme médicale»
21
(Desmeules J., EsAmb 1996 )
22
• Efficacité indirecte
– Diminue l’œdème
– Diminue la réaction inflammatoire
– Diminue la contracture musculaire
• Effet directe
– activation du contrôle de porte
– diminution de la conduction dans les fibres afférentes
– inhibition du réflexe d’axone
23
Froid : > 20 minutes +
humide.
Froid… antalgie efficace ?
24
4
Froid… antalgie efficace ?
Echelle de l’OMS : paliers.
• Au moins 20 minutes
• Humide
• Appliquer avec une certaine force (bande élastique)
• CI
– Allergie au froid et cryoglobulémie
– Syndrome de Raynaud
25
26
Et sur le terrain ?
Ca marche ou pas !
Opiacés
Analgésique central agoniste
récepteurs mu et kappa
encéphaliques et médullaires.
27
28
Etude comparative
Morphine - Fentanyl
Étude comparative:
morphine vs fentanyl
Comparaison efficacité analgésie Morphine - Fentanyl
1er janvier 2002 au 31 décembre 2004
43 cas Morphine
72 cas Fentanyl
Procédure:
•
•
•
•
10
Dosage moyen:
Morphine --> 5.0 mg
Fentanyl --> 87.8 mcg
9
8
8.2
7.7
7.1
7
10.0%
6
Formation (2 x 3 heures)
Test de connaissance + Attestation
Feuille de contrôle de qualité
Phase pilote, délégation téléphonique
VAS
•
•
•
•
6
5.9
14.7 %
5
5
4.5
4
VAS relève:
Morphine --> 6.9
Fentanyl --> 5.0
3
1
• Bolus de 2 mg de morphine
• Bolus 50 -25 -25 … fentanyl
Morphine
Fentanyl
3.9
Diminution douleur
Morphine = 39.0 %
Fentanyl = 49.3 %
2
• Limite de la comparaison : posologie
10.3%
0
0'
29
5'
10'
Temps
20'
30
5
Étude comparative:
morphine vs fentanyl
Étude comparative:
morphine vs fentanyl
Effets secondaires Fentanyl
Effets secondaires Morphine
Diminution TA >
30mmHg,
symptomatique
5%
Diminution TA < 30
mmHg,
asymptomatique
7%
Légère desaturation
1%
Nausées
5%
Sensation de
chaleur
1%
Trouble conscience
1%
Nausées
4%
Vertiges
1%
Nausées &
vomissements
5%
Nausées +
vomissements
1%
Prurit
2%
Vertiges
5%
Bouche sèche
2%
Pas d'effets
secondaires
60%
Baisse TA > ou = à
30mmHg
asymptomatique
4%
Baisse TA < à 30
mmHg
asymptomatique
3%
Pas d'effets
secondaires
84%
Données non fiable
9%
31
32
Fentanyl : sûr et efficace ? AS GE
Fentanyl : sûr et efficace ?
• Evaluation rétrospective 2005-2009
• L ’utilisation du Fentanyl pour traiter les douleurs traumatiques
par des ambulanciers, est-ce efficace et sûr ?
• Recensement des effets indésirables graves (EIG).
•
•
•
•
Désaturation < 88%
Dépression respiratoire FR < 10/min
Hypotension < 90 mmHg
Troubles de la conscience GCS < 14
600 ampoules :
164 cas inclus
Prehosp Emerg Care. 2006 Jan-Mar;10(1):1-7. Safety and effectiveness of fentanyl administration for
prehospital pain management. Kanowitz A, and coll.
33
34
Fentanyl : sûr et efficace ? AS GE
Fentanyl : sûr et efficace ? AS GE
10
Diminution douleur : 41,1%
Dose moyenne = 93.7 mcg
9
7.7
• EIG
8
•
•
•
•
7
6
4.5
5
4
3
FR < à 10 / min
SpO2 < à 88%
GCS < 14
Tas < 90 mmHg
2
1
0
Avant
Avantfentanyl
fentanyl (S)
Après
Aprèsfentanyl
fentanyl (H)
35
D’après : Prehosp Emerg Care. 2006 JanMar;10(1):1-7. Safety and effectiveness of fentanyl
administration for prehospital pain management.
Kanowitz A, and coll.
EIG : 3/164 = 2 %
36
6
Fentanyl : sûr et efficace ? AS GE
Fentanyl : sûr et efficace ? AS GE
• Conformité du protocole
• 3 cas
• 19 ans, doigt, 100 mcg
• 76 (46%) = non conforme
• diminution du GCS de 14 - 11 sans modification
des autres signes vitaux.
• 54 = pas d ’O2
• 3 = TA < 90 mmHg
• 34 ans, cheville, 75 mcg
• hypotension de 116/072 à 67/34 corrigée avec
250 ml NaCl.
• 87 ans, fesses, 50 mcg
• Hypotension de 124/77 à 84/57 , GCS - 1
(pace maker, chute sur malaise)
37
Oxygène : dénitrogénation préventive
38
Travail de diplôme – mai 2010
Véronique Dusserre Heagi
L’ADMINISTRATION DE
FENTANYL EN AUTONOMIE
PAR LES AMBULANCIERS
EST –ELLE EFFICACE ET
SÛRE ?
40
39
Efficace ?
Sécurité d’emploi ?
Les douleurs des 231 patients ayant reçu du fentanyl ont diminuées en moyenne de
3.77 points, soit de 7.62 (IC 95% 7.38 -- 7.86) à 3.85 (IC 95% 3.53 -- 4.16).
SOIT 51 %
41
Aucun administration d'antagoniste des opiacés,
ni de ventilation assistée ou contrôlée.
Aucun décès.
• 8 / 231 d’entre eux (3.4%)
• Effet secondaire présent HUG 1 seul patient.
• 7 autres signe vital = normale
• Spontanément,
• Apport supplémentaire d’oxygène,
• 1 x 500 ml de cristalloïde.
42
7
Fentanyl i.n. ou i.v. ?
IN ? Bulbe olfactif et / ou capillaires.
• Région olfactive 15 cm2
accès direct au SNC
• Région respiratoire130
cm2 vascularisation
+++
(S. Talegaonkar, 2004)
(Population = pédiatrique. Django Rosa, 2013)
43
44
Optimiser la biodisponiblité par voie
intranasale
La voie nez – cerveau
• Minimiser le volume - maximiser la concentration
• 0.2 to 0.3 ml par narine, idéalement 1 ml au
max.
•
(S. Talegaonkar, 2004)
45
Douleurs abdominales et opiacés.
• Fentanyl : TD ESAMB V. Dusserre-Heagi, 2010.
Dose I.V. = x 1.5
• Maximiser la surface d’absorption
• Utiliser les deux narines
• Dispersion
• Système de «brumisation»
• Entrave l’administration
• Mucus, sang , médicament vasoconstricteur
• Aspiration ou considérer une autre voie
Limites des opiacés
douleur abdo / colique néphrétique
• Effet presseur sur le muscle lisse, avec
majoration du tonus et de l'amplitude des
contractions urétérales.
• Rétention vésicale.
• Effets neuro-dysleptiques avec vertiges et
nausées sont fréquents.
• Majore les signes d'accompagnement digestif
des coliques néphrétique.
• Douleurs musculo-squelettique plaies (- 51%).
• Douleurs abdominales non traumatique (- 39%).
47
48
8
Opiacés versus AINS
Anti inflammatoire non stéroïdiens
•
•
•
•
Aspirine : acide acétylsalicylique
Tora-dol : ketorolac
Voltaren : diclofenac
Irfen : Ibuprofène
• Meta analyse – colique néphrétique
• 20 études / 1613 patients
• Nb / patients avec antalgie insuffisante
AINS
49
50
Buscopan
Opiacés ET AINS
• Ketorolac (Toradol) et Diclofenac (Voltaren)
• Butylscopolamine = dérivé de l’atropine.
• Inhibition de la biosynthèse (COX) des
prostaglandines.
• Activité spasmolytique muscles lisses :
– du tube digestif, des voies biliaires et des voies urogénitales.
• Effet anticholinergique
• Potentialisation :
• Affinité élevée pour les récepteurs muscariniques et
nicotiniques.
– 25 à 50 % d’opiacés en moins = réduction des
risques et EIG.
– Relation linéaire entre diminution opiacés et
nausées et vomissements
(Marret, Kurdi, Zufferey, & Bonnet, 2005)
blocage ganglionnaire viscéral.
• +++ Cellules musculaires de l’abdomen et du pelvis.
51
52
Colique néphrétique :
Morphine + Toradol + Buscopan
Buscopan
Effets secondaires
• Troubles de l’accommodation.
• Mydriase, augmentation de la pression
intraoculaire.
• Tachycardie.
• Vertiges.
• Inhibition de la sécrétion salivaire.
• Dyshidrose (eczéma bulleux) .
• Rétention urinaire
• 89 patients sur 13 mois
• Morphine + Toradol + Buscopan
• Efficacité :
– Trithérapie 5.9 / 10 vs bithérapie 7.1/10 p=0.024
• Réadministration morphine
– Trithérapie 15.2 % vs bithérapie 32.6 %
• Conclusion : diminution douleur de 1,2 /10 !
53
– Statistiquement significatif (p=0.024)
– Cliniquement non significative (?)
54
9
1,2 / 10 est-ce cliniquement différent ?
• Objectif : définir cliniquement la différence
minimale d’intensité de la douleur.
• 156 patients
– EVA
– “petit peu mieux”- “identique” - “petit peu plus
mal”
• Moyenne = 12 mm ( 10 – 14 selon l’intensité
de la douleur)
(Kelly, 2001)
55
Mélange équimolaire
oxygène/protoxyde d’azote (MEOPA)
• 50 % Oxygène
• 50 % protoxyde d’azote
• N2O2
56
ENTONOX®
Propriétés physiques
Mélange prêt à l'emploi (50 % N2O / 50 % O2)
— Reste gazeux sous une pression élevée
— Sensible à la température : < - 5 °C, le N2O
commence à se condenser, créant une phase liquide
au fond de la bouteille (démixtion)
— Stocker la bouteille en position horizontale à plus de
+ 10 °C.
58
MEOPA
• Effet analgésique
– élément majeur justifiant son utilisation
– dose dépendant,
– mécanisme multiple, complexe, controversé
MEOPA
Effets indésirables
• Impact hémodynamique négatif
– déprime le baroréflexe, la contractilité myocardique
augmente le tonus sympathique
– impact clinique modéré (Shiga CJA 2003)
• Limite l’hyperalgésie postopératoire
– rôle essentiel du couple glutamate/ récepteur NMDA
– le N2O/O2 pourrait participer à la réduction des
phénomènes de sensibilisation centrale
• Impact cérébral
– augmente le débit sanguin cérébral, le métabolisme
cérébral et la pression intracrânienne
10
ENTONOX®
MEOPA
Effets indésirables
• Toxicité neurohématologique
Fréquents (1 à 10 %)
Vertiges, étourdissements, euphorie
Nausées, vomissements
– Inactive la vitamine B12 (cobalamine) indispensable à la
synthèse de l’ADN et de la myéline et tissus à
renouvellement rapide
– Interaction avec l’hématopoïèse et le système nerveux
– Tableau neuroanémique polyneuropathies
(consommation répétée).
Occasionnels (0,1 à 1 %)
Fatigue
Sensation de pression dans l'oreille moyenne
Flatulences, augmentation du volume de gaz dans les intestins
• Pollution atmosphérique
– Favorise l’effet de serre, le réchauffement climatique
– N2O2 biodégradation très lente
62
ENTONOX® contre indication :
ENTONOX®
Traumatisme crânien
Hypertension intracrânienne
•
•
Pneumothorax spontané ou traumatique
Embolie gazeuse
BPCO (Emphysème)
Distension gazeuse abdominale
Occlusion intestinale
Sinusite, otite
Accident / maladie de décompression
•
•
Donner le masque
Expliquer le soin, ton calme, débit de
parole lent.
Insister sur la gestion des effets par le
patient
• «si ça va pas, vous lâchez le
masque, en 3 inspirations profondes
… y’a plus d’effet !»
Faire prendre de grandes inspirations.
Intervention récente oreille moyenne / sinus
Traumatisme maxillo-facial
Opération de l’œil
Déficit vit. B12 / acide folique non substitué
Feutres parfumés pour masque :
Fraise, orange, chocolat
Patient non collaborant
Patients avec troubles cognitifs
Phobie du masque.
63
MEOPA : efficacité ?
•
•
•
•
Kétamine
ACE 13 – 15
~ 30 patients
Efficacité :- 59 %
% EI. N=3
– Céphalées
– Angoisse
(matériel)
– Nausées
(Billieux T., 2015)
65
66
11
Kétamine
Kétamine : Efficacité.
• EVA > 7 +
(Marc Nuoffer, 2013)
– Mobilisation
– Réalignement
– Extraction
• Dormicum / kétamine
10.0
9.0
8.1
8.0
Moyenne de T 0 (EVA)
7.0
6.0
5.0
4.0
3.0
• Kétamine i.v.l.
(>60 sec).
1.9
2.0
Moyenne de T 1 (EVA)
1.0
0.0
• Titration 10 mg
Total
• 0.25 – 0.5 mg/kg
Moyenne de T 0 (EVA) Moyenne de T 1 (EVA) Moyenne de T 2 (EVA) Moyenne de T 3 (EVA)
8.1
1.9
2.7
1.8
Diminution - 76.5 %
Kétamine: effets
Kétamine : effet – dose
• A petite dose (dose antalgique):
–
–
–
–
–
Effet analgésique
Hallucinations
Effet de dissociation sans inconscience
Immobilité
Amnésie
• A haute dose (dose d’induction):
– Effet analgésique et sédatif
– Effet opioïde (récepteurs μ et δ)
(Dr Morel, ASGGE, 2011)
(Mion G., 2012)
Classification des effets des
psychotropes
Kétamine : effet – dose
Antalgique : 0,5 mg/kg
Anti hyperalgésique : 0,015 mg/kg
Psycholeptiques
(tranquilisants)
Narcose : 2 mg/kg
Psychoanaleptiques
(stimulants)
Psychodysleptiques
(hallucinogènes)
Gremion C., 2009
Anti allodynique : 0,25 mg/kg
(Mion G., 2012)
12
Paracetamol
Perfalgan
• Antalgique, antipyrétique
• Action encore peu claire
• Inhibition de synthèse de
prostaglandine au niveau cérébral
• Stimulation de la voie inhibitrice
descendante
• CI :
• Insuffisance hépato-cellulaire grave ou
maladie hépatique active grave.
• Troubles sévères de la fonction rénale
(clairance de la créatinine <10 ml/min).
• p.o. ou i.v. ?
– Efficacité idem !
• 4 g 24 h00 ou 1 g 4h00 !
DAFALGAN cpr (1 g 4x/j : 1.40 Frs)
PERFALGAN amp (1g 4x/j : 13.75 Frs)
73
74
Futur ?
Futur ?
• Lidocaïne (bolus de 2 mg/kg sur 10 min puis PSE)
• 17 études ERC / douleurs post-op
• 395 = lidocaine / 369 controls.
• Fentanyl Sufentanyl
• Puissances intrinsèques =
Sufentanil est 12 fois plus
puissant que le fentanyl.
– Diminution EVA
– Moins de toux
– 85 % d’opiacés en moins !
– 1.1 jours d’hospitalisation en moins
– Chir. Abdo +++
– Peu efficace pour les autres interventions
• Sufentanil = peu de
tachyphylaxie.
(McCarthy, Megalla, & Habib, 2010)
Futur ?
Inhibition : neuro stimulation
76
Futur ?
Inhibition : neuro stimulation
77
78
13
79
14