Erreur médicale : le soignant 2ème victime et 1er acteur
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GROUPE REPÈRES RECONNAÎTRE DÉVELOPPER la COMPÉTENCE HUMAINE du MÉDECIN Erreur médicale : le soignant, deuxième victime et premier acteur Pr Eric GALAM Département de Médecine Générale Université Paris Diderot [email protected] 5ème Congrès de la Médecine Générale de France Nice 24 juin 2011 1 Serment d’Hippocrate • J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité • Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses • Que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j'y manque 2 Principes • IMPLICATION Le vécu : réflexivité et variabilité • METABOLISATION Le temps : métabolisme et dynamiques • CONTEXTUALISATION L’espace : interactions et systémique • PERTINENCE Le réalisme et la perfectibilité Devenir médecin…et le rester « hidden curriculum » • Le médecin n’existe pas… L’important c’est l’autre (patient, médecine) • Le médecin ne compte pas …. Il faut qu’il fonctionne • Le médecin ne flanche pas ….. Il surmonte : fais des efforts ! Il est admirable : sois parfait ! • Le médecin ne se plaint pas …. Il assume : brebis galeuse Eric Galam [email protected] 4 Un vécu délicat • Ca n’arrive qu’aux autres • « Accident du travail » (*) pour le médecin • Implication et émotion • Source de stress et de burnout • Psychologique, juridique, professionnel (*) Galam É “Dédramatiser et travailler nos erreurs” Rev Prat 2005 ; 19 (686/687) : 377-380 5 Le médecin est (aussi) un être humain Je soigne Je me trompe Je gère Erreur Reproche Comme je suis Echec Culpabilité J’assume 6 La deuxième victime (1) « Quand j’étais « house officer » un autre résident n’a pas identifié les signes ECG d’une tamponnade péricardique qui aurait dû conduire le patient en urgence en salle d’opérations. La nouvelle a diffusé rapidement, le cas a été jugé de façon répétée par un jury incrédule de « pairs » et le verdict général a été qu’il s’agissait d’incompétence. J’ai été effrayé par l’absence de sympathie et je me suis demandé secrètement si j’aurais pu faire la même erreur et devenir, comme le résident malchanceux, la deuxième victime. » (*) Albert W WU British Medical Journal du 18 Mars 2000 7 La deuxième victime (2) • • • • soignant impliqué dans un événement indésirable, une erreur médicale et/ou dommages aux patients traumatisé par l'événement se sentant personnellement responsable des effets indésirables survenus au patient sentiment d’échec remettant en question expérience clinique et connaissances de base ( Scott S.D., et al.: The natural history of recovery for the health care provider “second victim” after adverse patient events. Qual Saf Health Care18:325–330, Oct. 2009) 8 Chaneliere M 2005 “Impact des événements indésirables sur la pratique des médecins généralistes: étude qualitative auprès de 15 praticiens de la région Rhône-Alpes” Thèse médecine Lyon 1 9 Mécanismes de défense • Fortement concernés par les erreurs médicales • Représentations individuelles et collectives de la responsabilité • Culture de l’organisation • Rien pour travailler vulnérabilité et ambiguïté • DENI : « art médical », oubli • MINIMISATION : bureaucratie, les autres (supérieurs, subalternes, collègues) la médecine imparfaite, le patient • DISTANCIATION :Tout le monde fait des erreurs » « j’ai fait du mieux que j’ai pu » « ça n’aurait pas pu mieux se passer » 83 entretiens et 207 questionnaires auto-administrés recueillis durant une période de 3 ans Terry Mizrahi (Mizrahi T. Managing medical mistakes : ideology, insularity and accountability among internists in training. Soc Sci Med. 1984;19(2):135-46 10 Changements constructifs : 98% • Attention aux détails, confirmation personnelle des données, demande d’avis, organisation de l’information, diminution de la confiance dans le jugement des autres • Associés à genre féminin conséquences graves inexpérience complexité des cas en tant que causes de l'erreur acceptation de la responsabilité de l'erreur ampleur des discussions à propos de l'erreur plus grande acceptation de responsabilité Questionnaire auprès de 254 internistes en formation Wu A W , Folkman S, McPhee S J, Lo B Do house officers learn from their mistakes? Qual Saf Health Care 2003;12:221–228. reprint of a paper that appeared in JAMA, 1991, Volume 265, pages 2089–2094) 11 Changements défensifs : 18 % • Garder l’erreur pour soi, éviter des patients semblables, demander plus d'examens complémentaires • Associés à réponse institutionnelle de jugement par rapport à l'erreur perception de la surcharge de travail comme cause de l'erreur • Acceptation responsabilité personnelle prédictive de capacité à - faire face - apprendre des erreurs et tirer des changements constructifs - détresse émotionnelle initiale 12 La double peine • Souffrance différente mais réelle Impact professionnel immédiat Impact professionnel fondamental : étendue Impact personnel parfois profond et prolongé Retentissement sur la qualité des soins et l’exercice : abandon, suicide • Double peine : Continuer à travailler après et pendant la procédure Etre encore plus parfait Sensibilisation à outrance (le mille pattes) Injustice : une erreur remet tout en question Insécurité juridique Galam E. La souffrance du médecin mis en cause par un patient, Responsabilité, 2009, 9, 3 13 « RCED » • RESPONSABILITE • Médecin • Implication • CONSEQUENCES • Malade • Gravité • EVITABILITE • Maladie • Potentiel amélioration • DETECTABILITE • Contexte • Potentiel juridique 14 Quelles prises en charge ? • Dispositif idéal Plus d'un tiers (354/898) 83% : interventions de soutien internes . 22% : interruption institutionnelle participation à l'environnement de soin 20% : instauration d’une culture non blâmante 15% : éducation investigation des EI et phénomène de la seconde victime 13% : suivi systématique des événements indésirables 10% : équipe de support interne est disponible 24h sur 24 et 7 jours sur 7 10% : garantie d’un suivi prévisible pour la seconde victime 8% : stricte confidentialité 2% : soins individuels basés sur les besoins de la seconde victime • Caractéristiques générales d'infrastructure de soutien (45%) support interne impliquant des personnes connues du soignant immédiatement accessible sur le lieu du travail réassurance en face à face avec retour des collègues sur l’événement. Caring for Our Own: Deploying a Systemwide Second Victim Rapid Response Team Susan D. Scott, et coll Joint Commission Journal of Quality and Patient Safety May 2010 Volume 36 Number 5 p 233-240 15 Dispositifs de soutien • MITSS (Medically Induced Trauma Support Services (MITSS www.mitss.org ) mai 2002 • 2004 : Programme pour l'appui aux cliniciens à Kaiser Permanente réponse critique à l'événement, formation en amont et suivi • 2004 : programme de soutien aux cliniciens de l'hôpital d'enfants de Boston par le bureau de soutien au clinicien (OCS : Office of Clinician Support) : aider les personnes à comprendre ce à quoi elles font face • 2006 : soutien par les pairs à l’hôpital des femmes de Brigham de Boston culture et expérience clinique commune respectés pour leur expérience clinique aussi bien que pour leur capacité à écouter sans juger et à aller vers leurs collègues crédibilité et sécurité permettant de dépasser le stigma de la thérapie Formés à l’aide de méthodes employées avec succès depuis déjà de nombreuses années par des intervenants de premier niveau (policiers, pompiers, services médicaux) • Rapid Response System MUHC Missoury University Health Care : 5.300 personnes enseignants, personnels, étudiants, et volontaires mars 2009 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 (24/7) • Pelt F van. Peer support : health care professionals supporting each others after adverse medical events. Qual Saf Health Care 2008 : 17: 249-252 16 Signes des temps • AAPML • Pôle Santé et Sécurité des Soins : cellule d'accompagnement et de soutien des professionnels http://www.securitesoins.fr/qui-sommes-nous/cellule-d-accompagnement-et-de-soutien-desprofessionnels_fr_18_04.html Médiateur de la République : Numéro AZUR 0810 455 455 17 Le premier acteur : travailler nos erreurs • • • • • Quelle(s) erreur(s) (description) ? Pourquoi est-elle survenue ? (mécanisme) Comment la gérer (métabolisation) ? Qu’est-ce que j’en apprends (enrichissement)? Comment m’améliorer ? (prévention) Galam E Erreur médicale : à dédramatiser et travailler Présentation du guide pédagogique d'une formation REPÈRES Médecine. Volume 5, Numéro 9, 410-4, Novembre 2009, Concepts et outils DOI : 10.1684/med.2009.0478 18 « SQS » • SECURITE des patients • QUALITE des soins • SERENITE des soignants Eric GALAM Paris [email protected] 19 « AGIR » • ANALYSE de l’événement indésirable • GESTION par le système • IMPACT sur les personnes • Reconnaissance, accompagnement 20 Qualité Sécurité analyse Gestion analyse impact impact Gestion Sérénité impact Gestion analyse 21 Outils : analyser et parler • Réflexivité (RSCA) • Analyse des risques : après, pendant, avant • Risques de l’analyse : individualisation (dernier maillon) biais de rétrospection, instrumentalisation des soignants, • Signaler (Eviter l’Evitable Prescrire) • Discuter : Revue Morbi-Mortalité, Ecoute active, questionnement éthique, Balint • Annoncer dommage associé aux soins Guide HAS mars 2011 • Prises en charge, gestion collective 22 La vraie vie : to err is human (*) • • • • • • La vie n’est pas parfaite mais perfectible La médecine n’est pas une science exacte Le médecin fait partie de la médecine Patients et soignants sont solidaires Patient et médecin sont des êtres humains Et c’est une chance ! (*) Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (eds). To Err Is Human: Building a Safer Health System Washington, DC: National Academy Press, 1999 [email protected] 23 Lucidité et opportunités • Sans peur et sans reproches • Demander de l'aide, c'est fort ! • Prendre soin de soi, c'est juste ! • Réussir sa vie, c'est bien !
