Trouble obsessionnel compulsif

Trouble obsessionnel
compulsif
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Historique
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Falret (XIXème siècle) : folie raisonnante
Janet (1903) : psychasthénie et obsessions
Freud (l’homme au rat, l’homme au loup, 1905) : névrose
obsessionnelle. Compromis entre les tendances anales et
sadiques et les interdits du surmoi. Les préoccupations sont
déplacées (accumulation et ordre au lieu de rétention ;
persécution de soi-même et rituels au lieu de sadisme) ou
inversées (souci de propreté au lieu de souillure ; peur de faire
quelque chose au lieu de l’envie d’agresser).
Marks (1988) et comportementalistes : trouble obsessionnel
compulsif. Les obsessions sont des réponses conditionnées se
manifestant sous la forme de pensées automatiques qui sont des
appréciations négatives des pensées intrusives du sujet
(anodines en elles-mêmes). Les compulsions (actes ou pensées)
sont destinées à empêcher les craintes de se réaliser. Elles
diminuent l’angoisse du sujet.
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Clinique : les obsessions
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Les obsessions sont des représentations mentales
s’imposant au sujet de façon répétitive. Elles sont
générées par son fonctionnement mental, mais ne sont
pas en accord avec ses convictions et sont à l’origine
d’angoisse contre laquelle le sujet lutte par des actes
(rituels) ou des pensées compulsives
Obsessions idéatives : pensées désagréables
envahissant le champ conscient du sujet (idées
grossières, sacrilèges, neutres)
Obsessions phobiques : peur obsédante de la maladie
ou de la saleté, crainte de la contamination, en dehors de
la présence d’un risque réel et en dehors de la présence
de situations déclenchantes
Phobie d’impulsions ou obsessions d’impulsions : peur
obsédante de réaliser un acte incongru ou irrévérencieux
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Clinique : les compulsions et les rituels
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Les compulsions sont des pensées ou des actions que
le sujet s’impose dans le but de diminuer l’angoisse
provoquée par les pensées obsédantes. Elles peuvent
avoir un caractère absurde.
Il peut s’agir de tâches mentales (arithmomanie = calculs
mentaux à accomplir de manière répétitive, ruminations)
ou comportementales (lavage, vérifications) à accomplir.
Elles apaisent très temporairement le sujet qui éprouve
bientôt un doute quant à leur caractère salutaire et se
sent contraint de remettre en œuvre ses compulsions
On appelle rituels l’ensemble des comportements
répétitifs ou de façon plus restrictive ceux qui n’ont pas
de rapport logique avec les obsessions (rituels
d’habillage ou de rangement par exemple)
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Caractéristiques des obsessions et
des compulsions
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Le sujet souffre de leur aspect contraignant,
Leur réalisation peut nécessiter une durée très
importante (plusieurs heures) au détriment des
autres activités du patient,
Il a conscience qu’elles sont pathologiques,
Il ne peut s’empêcher de réaliser les compulsions
sous peine de ressentir une angoisse importante et
ne peut chasser les pensées obsédantes de son
esprit
Thèmes : religieux (sacrilège, blasphème, péché,
expiation), santé (contamination, hygiène), dangers
physiques (couteaux, feu), ordre (rangement,
collection), etc.
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Thèmes (obsessions)
• moral : « folie du doute », « maladie des scrupules »
• religieux, métaphysique : Dieu, la vie, la mort
• ordre, symétrie, précision
• pureté, protection corporelle contre les
contaminations « délire du toucher »
• sexualité
• agressivité : peur d’être agressif envers lui ou les
autres
• écoulement du temps
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Obsessions idéatives
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Elles sont représentées par l’intrusion répétitive d’idées (morales,
religieuses etc..), de mots ou d’images mentales obscènes,
dégoûtantes, absurdes.
Elles entraînent dans la vie du patient des ruminations sans fin,
des scrupules perfectionnistes, une vie uniquement imaginaire.
« La folie du doute » entraîne le patient à douter de la
responsabilité de ses actes ou des ses idées passées,
présentes, à venir.
Le plus souvent de tels actes auraient pour le patient des
conséquences irréparables.
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Obsessions phobiques
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Elles concernent des peurs en rapport avec la
crainte imaginaire d’une maladie (SIDA, cancer
etc..), d’une souillure, ou d’une contamination
(pollution, microbes etc..).
La peur est présente même en dehors de la
présence d l’objet (# névrose phobique).
Les conduites d’évitement sont peu efficaces :«
délire du toucher », évitement de la présence de
personnes malades etc..
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Obsessions
impulsives (phobie d’impulsion)
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Il s’agit de la peur de commettre contre sa volonté
un acte absurde, ridicule, sacrilège, immoral, voire
agressif ou criminel.
Il n’y a pas de passage à l’acte, le sujet lutte contre
son idée de façon anxieuse et pénible et avec une
grande culpabilité.
Parfois, cette lutte débouche sur un rituel
conjuratoire ou sur une ébauche symbolique de
l’acte sans entraîner pour lui ou son entourage de
danger.(ex : enjamber la rembarde de la fenêtre
dans le cadre d’une obsession phobique de se jeter
dans le vide).
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Compulsions
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Ce sont des actes répétitifs qui s’imposent au sujet et qu’il ne
peut s’empêcher d’accomplir. Il s’agit souvent de séquences
d’actes élémentaires dont le déroulement et la répétition sont
codifiés.
Si la séquence n’est pas respectée, le rituel est invalidé, les
actes étant répétés jusqu’à exécution parfaite.
Les thème des compulsions sont identiques à ceux des
obsessions.
La lutte anxieuse contre ces actes n’a pas la même intensité et le
patient est en partie soulagé par l’acte. En revanche, s’il ne peut
l’accomplir, il ressent une grande angoisse.
Les compulsions sont souvent secondaires aux idées
obsédantes.
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Rituels et vérifications
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Ce sont des formes plus élaborées d’actes compulsifs.
Le contraste est frappant entre l’importance que revêtent ces actions
pour le sujet, le cérémonial qui leur est attaché et la banalité des
actions.
Les rituels sont la conséquence d’actes élémentaires portant sur les
actions quotidiennes que le sujet s’oblige à effectuer : habillage, toilette,
défécation, coucher etc..
Les rituels peuvent être uniquement intériorisés, intimes :
arithmomanie, récitations de listes de mots (onomathomanie) etc.. Mais
ils sont le plus souvent extériorisés : lavage, rangement, toilette etc..
Les vérifications ont pour but de contrôler la réalisation ou l’absence de
réalisation d’un acte élémentaire : avoir fermé le gaz, la porte de la
maison ou de la voiture, ne pas laisser de trace de son passage, etc...
Les rituels et les vérifications sont souvent mis en place pour lutter
contre l’emprise des obsessions. Certains rituels ont une valeur quasimagique pour le patient.
L’entourage peut être mis à contribution pour réaliser les rituels. Le
sujet présente à leur égard une attitude tyrannique, lorsque l’entourage
tente de se dérober.
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Critères diagnostics CIM X
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Se caractérise par:
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Pensée obsédantes et/ou comportements compulsifs
récurrents,
Reconnaît les obsession comme étant sa propre pensée
mais comme étrangères à sa volonté,
Le sujet reconnaît habituellement le caractère absurde ou
inutile de ces comportements,
Les pensée obsédante ou impulsions comportementales
ont un caractère désagréable,
S’accompagne souvent d’une tension interne importante,
Le sujet ne tire aucun plaisir d’une pensée obsédant ou
d’un acte compulsif,
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Critères du DSM-IV du TOC
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Critère A. Existence soit d’obsessions, soit de compulsions.
Obsessions : pensées, impulsions ou représentations
récurrentes et persistantes qui, à certains moments de l’affection,
sont ressenties comme intrusives et inappropriées et qui
entraînent une anxiété ou une détresse importante. Elles ne sont
pas simplement des préoccupations excessives concernant les
problèmes de sa vie réelle. Le sujet fait des efforts pour les
ignorer ou les réprimer ou pour les neutraliser par d’autres
pensées ou actions. Il reconnaît qu’elles proviennent de sa
propre activité mentale.
Compulsions : comportements répétitifs ou actes mentaux que le
sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession ou
selon certaines règles qui doivent être appliquées de manière
inflexible. Ces comportements ou actes mentaux sont destinés à
neutraliser ou à diminuer son sentiment de détresse ou à
empêcher un événement ou une situation redoutée, mais ils n’ont
pas de relation réaliste avec ce qu’ils sont censés neutraliser ou
empêcher ou ils sont manifestement excessifs.
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Critères du DSM-IV du TOC
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Critère B.
Le sujet reconnaît que ses obsessions et ses
compulsions sont excessives ou irraisonnées,
Critère C. Les obsessions et les compulsions sont à l'origine de
sentiments marqués de détresse, d'une perte de temps
considérable ou elles interfèrent de façon notable avec les activités
habituelles du sujet, son fonctionnement professionnel (ou scolaire)
ou ses activités ou relations sociales habituelles,
Critère D. Si le sujet présente un autre trouble de l'axe I, le thème
des obsessions et compulsions n’est pas lié à ce dernier (par
exemple, préoccupation liée à la nourriture dans un Trouble des
conduites alimentaires, etc.),
Critère E. Le T.O.C. ne résulte pas des effets physiologiques directs
d'une substance ni d'une affection médicale générale,
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Les principales associations de symptômes dans le trouble
obsessionnel-compulsif
OBSESSIONS
RITUELS & COMPULSIONS ÉVITEMENTS
Saleté =>
Lavage =>
très fréquents
Erreur =>
Vérifications =>
fréquence variable
Malheur =>
Rituels mentaux magiques =>
fréquence variable
Agressive =>
Rituels mentaux =>
très fréquents
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Cas clinique: peur obsédante
de commettre des erreurs
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Marie, 32 ans est infirmière à l’hôpital. Bien qu ’elle n’ait pas la
responsabilité complète des malades, elle a toujours peur de se
tromper dans la délivrance des médicaments. Elle vérifie ainsi
deux à trois fois les médicaments qu’elle donne à chaque
malade: dans l’office, elle vérifie chaque comprimé lorsqu’elle le
sort de la boite car elle se demande de façon obsédante: »estce le bon cachet? N’y a-t-il pas une erreur d’étiquetage des
médicaments? ». Elle a appris à reconnaître tous les
médicaments par la couleur et la taille des comprimés. Dans la
chambre, au moment de donner le comprimé au malade, elle
vérifie que ce médicament est bien celui qui a été prescrit par le
médecin. « N’y a-t-il pas eu une erreur de transcription », « estce que ce patient est bien le bon patient? Est-ce que je ne
donne pas à ce patient le ttt d’un autre malade ».
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Cas clinique: La peur de jeter
par erreur
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Franck, 30 ans, a peur de jeter par erreur. S’il
manipule un objet prés d’une poubelle, c’est à dire
dans la cuisine ou dans son bureau, il a peur que
cet objet ne tombe accidentellement dans la
poubelle. Il jette sans cesse un regard dans la
poubelle pour s’assurer qu’il ne s’y trouve aucun
objet important. Il jette rarement la poubelle. Quand
le sac poubelle est plein, il doit le vider dans la
cuisine et trier pour vérifier qu’il n’a rien mis par
erreur.
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Cas clinique: obsession de
malheur concernant autrui.

Adrien, 20 ans: « je passe devant un
cimetière et l’image de mon grand-père
m’apparaît en pensée. L’idée me vient que
cela pourrait lui porter malheur. J’adore mon
grand-père. Plus j’essaie de ne pas penser à
lui, plus son image est forte à l’esprit et cela
m’angoisse énormément. Si je vois une
ambulance, si je vois un hôpital, ou une
pharmacie, l’idée me vient que cela va lui
porter malheur ».
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Caractéristiques cliniques
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Le degré de critique des troubles (insight) est
variable avec une implication thérapeutique
importante (diminution probable de l’efficacité des
prise en charge psychothérapique quand l’insight
diminue),
L’association significative des TOC et de certaines
pathologie d’origine partiellement neurologique:
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Le syndrôme de Gilles de la Tourette,
Les tics, le bégaiement.
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Diagnostic différentiel
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Tendance scrupuleuse ou méticuleuse sans
caractère de contrainte,
Idée fixe : pas de lutte,
Phobies : l’angoisse est provoqué par une situation
(danger extérieur) et non par une idée (intérieur),
Impulsions : décharge motrice immédiate, sans
mentalisation préalable,
Obsessions atypiques des psychotiques : idées
anormales dont le sujet n’a pas conscience qu’elles
viennent de lui ou contre lesquelles il ne lutte pas.
Associées à une froideur affective de nature
psychotique et aux autres symptômes
schizophréniques.
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Épidémiologie
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Le TOC touche 2 à 3 % de la population en
prévalence sur la vie et près environ 1,5% en
prévalence sur 6 mois,
Le TOC est la 4ème pathologie la plus
fréquente après les troubles phobiques, les
troubles liés aux toxiques (alcool, et drogue)
et les troubles dépressifs,
Sex ratio = 1.
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Évolution
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L’évolution est sévère, il n’y a pas de guérison
spontanée.
Elle évolue de façon intermittente, émaillée de
crises et d’effondrements dépressifs. La vie
professionnelle, sociale et affective est souvent
entravée. Le but parfois atteint est une ritualisation
de toute la vie.
On retrouve 1/3 de formes mineures, 1/3 de formes
graves très invalidantes, 1/3 de formes moyennes
(poussées suivies de rémissions avec souvent
extension progressive vers des
obsessions/compulsions).
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Personnalité et TOC
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L’approche traditionnelle temps à faire une
place privilégiée à la personnalité
obsessionnelle compulsive (POC),
Les travaux de la seconde moitié du XXème
montrent de manière systématique la pluralité
des personnalités pathologiques concernées,
Implication: disjoindre les prise en charge de
la personnalité et du TOC.
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Personnalité obsessionnelle
compulsive
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Perfectionnisme, méticulosité, intérêt marqué pour
les détails, les listes, l’organisation,
Priorité accordée à la profession par rapport aux
loisirs et aux relations sociales,
Caractère scrupuleux, consciencieux et rigide dans
le domaine des valeurs
Exigence à l’égard d’autrui,
Incapacité à se débarrasser des objets, même
inutiles,
Parcimonie ou avarice (fait des économies pour ne
pas risquer de manquer plus tard),
Entêtement.
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Ethiopathogénie
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
La relation entre personnalité obsessionnelle
compulsive (POC) et moins fréquente qu’attendue,
bien que non fortuite (cf Tableau),
Les approches neurobiologiques et dimensionnelle
de la personnalité donne des indications
importantes:


Les dimensions doute, indécision, perfectionnisme,
préoccupation des détails sont fortement corrélée au TOC
et POC,
Par contre l’entêtement, l’ordre et la parcimonie qui
caractérise le caractère anal ne sont pas retrouvé dans les
troubles obsessionnels.
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Personnalité
Evitante
Dépendante
POC
Passive Agressive
Schizotypique
Borderline
Histrionique
Paranoïaque
Schizoïde
Narcissique
Antisociale
Baer %
25
24
16
16
9
9
7
7
2
0
0
Black %
22
50
28
47
19
19
9
15
0
6
0
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Traitement des TOC
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Psychothérapie :
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TCC: exposition avec prévention de la réponse,
désensibilisation systématique
Psychothérapie de type analytique
Traitement pharmacologique :
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ADT : clomipramine
IRS : sertraline, paroxétine, fluvoxamine,
fluoxétine
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