Diapositive 1 - E

INFECTIONS NOSOCOMIALES ET BACTERIES MULTIRESISTANTES
I- INFECTIONS NOSOCOMIALES ( IN )
A- DEFINITION
L’infection est dite NOSOCOMIALE lorsqu’elle survient habituellement
dans les 48 h après l’admission du patient à l’hôpital, ce qui signifie qu’elle
n’est ni en incubation ni présente à l’admission.
Si l’infection survient avant les 48 h,mais est directement en rapport avec
une procédure invasive mise en place après l’admission, l’infection est
aussi considérée comme NOSOCOMIALE .
>Une infection survenant dans les 48 h après la sortie de l’hôpital est
aussi NOSOCOMIALE.
>Ce délai est étendu à 30 jours pour les INFECTIONS DE SITE
OPERATOIRE (ISO) après chirurgie et à un an si un matériel prothétique
a été mis en place.
>Toute infection survenant en moins de 48 h après l’admission du
patient à l’hôpital est dite COMMUNAUTAIRE.
B- EPIDEMIOLOGIE DES IN
Pour qu’une infection survienne, il faut :
 Un réservoir et/ou une source de micro-organismes,
 Un mode de transmission, et
 des conditions favorables au développement de l’infection chez un
patient récepteur (hôte).
1- RESERVOIR
C’est le lieu habituel et permanent où un micro-organisme persiste et se
multiplie.
RESERVOIRS HUMAINS
- INFECTIONS D’ORIGINE ENDOGENE
Le patient s’infecte avec sa propre flore.Il peut s’agir de la flore :
- d’origine dite primaire :le patient porte à son arrivée à l’hôpital ;
- la flore modifiée dite secondaire,acquise lors de son séjour à l’hôpital,dans
ce cas,une colonisation par la flore hospitalière précède l’infection.
FACTEURS DE RISQUE FAVORISANT L’IMPLANTATION DE LA FLORE
ENDOGENE SECONDAIRE DANS LES IN
- OPPORTUNITES DE LA TRANSMISSION CROISEE
. Durée d’exposition au risque,
. proximité des autres patients porteurs,
. fréquence des contacts avec le personnel de soins.
FACTEURS DE RISQUE
. Immunodépression,
. Flores commensales modifiées par les antibiotiques,
. le nombre et la durée des procédures invasives,( sonde vésicale,ventilation
assistée,cathéters,plaies opératoires ).
FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX
LES IN D’ORIGINE EXOGENE
- L’infection survient souvent d’emblée,
- sans phase de colonisation préalable,
- souvent sur un mode épidémique.
On distingue 2 types d’infections exogènes :
- Les infections liées à une contamination à partir d’un réservoir situé dans
l’environnement de proximité du malade (dispositifs médicaux et de soins).Sont
souvent dues à des bactéries à Gram négatif aérobies strictes,saprophytes de
l’environnement (Acinetobacter,Pseudomonas) contaminant un matériel
imparfaitement désinfecté ou stérilisé (épidémies des septicémies secondaires
à un perfusat contaminé).
.Les infections liées à une contamination à partir d’un réservoir situé dans
l’environnement général de l’hôpital ( eau,air ).
* L’eau sanitaire de l’hôpital
- réservoir pour les légionelles,
. réservoir pour les mycobactéries atypiques
CONDITIONS DE MULTIPLICATION DE CES BACTERIES
EAU TIEDE
-Conditions defectueuses de stockage,de circuit ou de filtration
. bras morts,entartrage des canalisations ou des ballons,système de
canalisation.
LA TRANSMISSION DE CES INFECTIONS AUX PATIENTS HOSPITALISES EST
FAVORISEE :
- soit par un terrain fragilisé ( sujet âgé ou immunodéprimé ),
- soit par une procédure invasive utilisant un matériel mal désinfecté après
contact avec l’eau sanitaire.
L’AIR
Est un vecteur d’IN de patient à patient (tuberculose,infections des voies
respiratoires ).
L’ASPERGILLOSE chez les patients immunodéprimés (patients ayant subis
des allogreffes de moelle osseuse dans les unités d’hématologie, les
patients sidéens,les patients transplantés d’organes).
>LES SPORES D’ASPERGILLUS sont véhiculées par le flux d’air et inhalées
dans les sinus ou les voies respiratoires inférieures
>ASPERGILLOSE INVASIVE ;
PATIENT RECEPTEUR OU HOTE
Chez un patient hospitalisé,son système immunitaire peut-être détérioré dans
plusieurs circonstances :
- Immunodépression pathologique ou provoquée par une thérapeutique ;
- Rupture des barrières naturelles :
. physiques (dispositifs invasifs),
. chimiques (altération de la flore endogène par un traitement antibiotique à
large spectre.
* Patients hospitalisés en onco-hématologie, en réanimation ou dans les
unités de grands brûlés.
- Age : prématurés, personnes âgées.
TRANSMISSON CROISEE
La transmission des micro-organismes de personne à personne (soignant
ou sujet hospitalisé) s’effectue par :
- contact direct ou indirect,
- voie aérienne,
- transmission par vecteur vivant en milieu hospitalier est rare
(Ex : épidémie de gale ou de pédiculose).
1-TRANSMISSION PAR CONTACT
- PAR CONTACT DIRECT
Entre les mains contaminées de soignants et l’hôte.
La flore cutanée des mains du personnel soignant,
- le portage chronique nasal, souvent est associé au portage cutané
(Staphylococcus aureus).
Les mains du personnel soignant sont souvent contaminées par les
bactéries multirésistantes épidémiques,
L’amélioration du lavage des mains,ou le port des gants diminue le risque
de transmission croisée.
PAR CONTACT INDIRECT
S’effectue par intermédiaire d’un matériel contaminé : brassards d’un
tensiomètre contaminé par
- S.aureus résistant à la méticilline (SARM )
Thermomètres contaminés par les ENTEROCOQUES,
Les endoscopes contaminés par Clostridium difficile.
2-TRANSMISSION PAR VOIE AERIENNE
Elle survient de 2 façons :
- PAR L’INTERMEDIARE DE PETITES PARTICULES (aérosol)
Elle concerne les infections d’origine respiratoire basse
( Ex : la tuberculose, la rougeole et la varicelle).
- PAR L’INTERMEDIARE DE GRANDES PARTICULES (GOUTTELETTES)
Elle survient essentiellement par projection de microparticules dans l’air par
la toux ou mouchage qui se déposent sur les muqueuses de l’hôte ou sur du
matériel inerte (linge, dispositifs médicaux) et provoque une infection
(infections à Haemophilus influenzae, ou à méningocoque, infections virales).
3-CONTAMINATION DU SITE OPERATOIRE
Elle survient au cours de la période per-opératoire
Soit à partir de la flore du patient présente avant l’incision au niveau
du site opératoire,
Soit à partir de la flore habituelle du patient à distance du site
opératoire.
*Les flores normales de la peau et des muqueuses du sujet opéré
costituent le réservoir des micro-organismes.
II- BACTERIES MULTIRESISTANTES ( BMR )
A- DEFINITION
Les bactéries sont dites multirésistantes aux antibiotiques ( BMR ) lorsque, du
fait de l’accumulation des résistantes naturelles et acquises,elles ne sont plus
sensibles qu’à un petit nombre d’antibiotiques habituellement actifs en
thérapeutique.
> La Multirésistance concerne les bactéries des IN et des infections
communautaires ( Ex,Pneumocoque ).
B-RISQUE DE DIFFUSION EPIDEMIQUE DE BMR
PATIENTS PORTEURS DE BMR
Le patient est une source de dissémination potentielle de BMR.
- INFECTION : présence de BMR dans un site anatomique habituellement
stérile, accompagnée des signes cliniques ou biologiques d’infection
(Ex :ISO, infection urinaire asymptômatique ou bactérienne,
pneumopathie).
- COLONISATION : présence de BMR dans un site anatomique où l’espèce
est souvent présente, mais pas à l’état multirésistant ( Ex : SARM et
rhinopharynx ,EBLSE et tube digestif), ou alternativement dans un site
anatomique où l’espèce est présente mais sans signe clinique ou
biologique (Ex : Pseudomonas aeruginosa et voie aériennes supérieures ).
C-CAUSES DE DIFFUSION EPIDEMIQUE DES BMR
- Les réadmissions,
- les transferts entre hôpitaux,
- leur circulation entre les services,
- la méconnaissance du portage de BMR,
- Le portage prolongé des BMR des patients,
- la mobilité des supports génétiques (chromosome,plasmide,intégrons ).
D-CHOIX DES BMR PRIORITAIRES DU PROGRAMME NATIONAL
- DIFFERENTES BMR RESPONSABLES D’IN
-STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTANT A LA METHYCILLINE (SARM)
Les SARM sont impliqués dans des IN cutanées du site opératoire (30%),
des voies respiratoires et urinaires (20%)
Et les bactériémies (10%). Les SARM, résistants à toutes les
B-lactamines, sont aussi résistants aux aminosides, aux macrolides et
aux fluoroquinolones.
.ENTEROBACTERIES PRODUCTRICES DE B-LACTAMASE A SPECTRE
ETENDU (EBLSE)
Les entérobactéries dans leur ensemble représentent 35 à 40% des bactéries
responsables d’IN.Les EBLSE représentent environ 1% des bactéries isilées
des IN.Les EBLSE sont principalement impliquées dans les infections
urinaires ( plus de 50% )symptômatiques ou non,bactériémies (5 à 20%) et les
infections des plaies ou de site opératoire (10 à 20%).
Les souches d’EBLSE
- Klebsiella pneumoniae,
- Enterobacter aerogenes,
- Escherichia coli,
- Proteus mirabilis,
- Citrobacter freudii
Sont résistantes à l’ensemble des B-lactamines (sauf les céphamycines
et l’imipénème),aux aminosides et aux fluoroquinolones. La diffusion est
clonale.
ENTEROCOQUES RESISTANTS A LA VANCOMYCINE ( ERV )
Les entérocoques représentent 5 à 8% des bactéries responasbles d’IN.Les
ERV représentent environ 1% des souches d’entérocoques isolées à l’hôpital
et il y a environ 1% de porteurs d’ERV dans la population générale.Facteurs
de risque de sélection d’ERV sont, l’antibiothérapie, en particulier les
glycopeptides (vancomycine et teicoplanine). L’acquisition par transmission
croisée est possible. La diffusion est clonale.
ACINETOBACTER BAUMANNII MULTIRESISTANT ( ABR ) (RESISTANT A LA
TICARCILLINE )
Les A. baumannii représentent 2 à 4% des bactéries responsables d’IN. Ils
sont souvent à l’origine des bouffées épidémiques dans lesquelles est
impliquée la forte contamination de l’environnement des patients porteurs.
PSEUDOMONAS AERUGINOSA MULTIRESISTANT ( PAR )
Les P. aeruginosa représentent 10 à 11% des bactéries responsables d’IN. Les
souches de P. aeruginosa résistantes aux B-lactamines (ticarcilline,
ceftazidime ou imipénème) sont aussi résistantes aux aminosides et aux
fluoroquinolones.
ENTEROBACTERIES RESISTANTES AUX B-LACTAMINES PAR
HYPERPRODUCTION DE CEPHALOSPORINASE (EBCASE)
- ENTEROBACTER CLOACAE,
- ENTEROBACTER AEROGENESE,
- SERRATIA MARCESCENS,
- CITROBACTER FREUNDII.
10 à 30% des souches sont résistantes aux B-lactamines par
HYPERPRODUCTION DE CEPHALOSPORINASE. La diffusion clonale est
limitée par rapport aux EBLSE.
RESERVOIRS
Les réservoirs humains de SARM, EBLSE et ERV sont constitués par les
patients porteurs (symptômatiques ou non, infectés ou colonisés).
Les sites de portage préférentiels :
. Urines ( EBLSE et SARM ),
. Plaies ( SARM )
MODE DE TRANSMISSION
- LA TRANSMISSION EST MANUPORTEE dans la majorité des cas ( mains du
personnel médical ou paramédical ),
- LA TRANSMISSION PAR DES SUPPORTS INERTES CONTAMINES (
sthétoscopes ou brassards de tensionmètres ).
STRATEGIE ET MESURE A PRENDRE
La prévention de la diffusion par TRANSMISSION CROISEE DES BMR repose
sur deux types de mesures :
IDENTIFICATION DES PATIENTS PORTEURS
Elle concene :
- les patients déjà connus pour être porteurs de BMR et signalés d’emblée à
l’admission.
- les patients pour lesquels une BMR a été identifiée à partir des prélèvements
cliniques.
Elle comprend :
- la détection de la multirésistance au laboratoire,
- la notification rapide et claire par le laboratoire au service d’hygiène
des patients porteurs de BMR,
- la signalisation des patients porteurs de BMR dans le service
d’hospitalisation,
- la mise en place d’un système d’information relative au portage de
BMR,permettant d’identifier rapidement les patients porteurs de BMR lors
d’une hospitalisation ultérieure ou d’un transfert dans un autre service ou
un autre hôpital.
ISOLEMENT TECHNIQUE
Vise à constituer une BARRIERE PHYSIQUE autour d’un patient porteur de
BMR pour éviter la dissémination des BMR.
Les d’isolement technique comprennent :
- la signalisation,
- l’équipement,
- l’organisation du travail,
* Pour être acceptées, les mesures d’isolement technique doivent être
expliquées au patient et à son entourage.
L’ISOLEMENT TECHNIQUE REPOSE SUR LES MESURES DE
DESINFECTION/LAVAGE DES MAINS
LAVAGE ANTISEPTIQUE ( HYGIENIQUE ) DES MAINS,APRES CONTACT
AVEC LE PORTEUR ,
- DESINFECTION DES MAINS NON SOUILL2ES AVEC UNE SOLUTION
HYDRO-ALCOOLIQUE ( SHA ) PAR FRICTION ?
INSTALLATION D’UN LAVABO EQUIPE ( DISTRIBUTEURS DE SAVON
LIQUIDE ET DE PAPIER ESSUIE-MAINS ) PAR CHAMBRE DE PATIENTS,
- LE PORT DE GANTS A USAGE UNIQUE NON STERILS LORS DE TOUS LES
CONTACTS AVEC LE PATIENT PORTEUR DE BMR,DANS CERTAINS CAS
AVEC SON ENVIRONNEMENT IMMEDIAT.
* L’utilisation des gants ne dispense en aucun cas du lavage des mains
après contact.
- LE PORT DE TABLIER OU SURBLOUSE LORS DE SOINS
PARTICULI7REMENT CONTAMINANTS OU EXPOSANT A UN CONTACT
LARGE AVEC LE PATIENT ( EX :KINESITHERAPIE,REFECTION DU LIT…),
- L’UTILISATION DE MATERIEL DE SOINS RESERVE A CHAQUE PATIENT
PORTEUR DE BMR ( MATERIEL DE
TOILETTE ?TENSIOMETRE ?STHETOSCOPE…),
- LA GESTION RIGOUREUSE DES EXCRETA ET DECHETS ,
- NETTOYAGE ET DESINFECTION ADAPTES DE L’ENVIRONNEMENT
IMMEDIAT DES PATIENTS PORTEURS DE BMR ( POINT D’EAU,SURFACES ).
* LA LEVEE DE L’ISOLEMENT TECHNIQUE
L’ISOLEMENT TECHNIQUE EST MAINTENU TANT QUE LE PATIENT RESTE
PORTEUR DE BMR (CONFIRME OU SUSPECT ).
ISOLEMENT GEOGRAPHIQUE
Il se fait en chambre individuelle ou à défaut en chambre à plusieurs lits
regroupant des patients porteurs du même type de BMR.
Un personnel médical ou paramédical dédié différent de celui affecté aux
autres patients.
Les soins et les visites médicales sont assurés en allant du << SECTEUR NON
BMR>> au <<SECTEUR BMR>> .
MESURES COMPLEMENTAIRES
DEPISTAGE DES PATIENTS PORTEURS DE BMR
1- A l’admission ( patients transférés ) ou ayant les antécédents
d’hospitalisation dans des services à forte incidence à BMR.
2- En cours d’hospitalisation ( services à risque élevé de transmission croisée
de BMR en situation épidémique ).
3- Traitement des réservoirs humains :
- traitement du portage nasal de SARM,
- traitement du portage digestif des BLSE.
POLITIQUE D’UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES
Consiste
A la mise en place d’une surveillance systématique de la résistance aux
antibiotiques :
Guide les choix thérapeutiques individuels,
- définit les protocoles d’antibiothérapie,
- définit l’antibiotype des bactéries isolées comme marqueur
épidémiologique,
- identifie les BMR,
- détecte l’émergence de nouveaux caractères de résistance chez des
bactéries responsables d’IN.