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Traitement de l’insuffisance
cardiaque à fraction d’éjection
préservée
Pr M Galinier
Pôle Cardio-Vasculaire et Métabolique
CHU Rangueil, Toulouse
2009
Prévalence de l’IC-FEP
Série de la Mayo Clinic
6076 patients  4596 avec FE renseignée
FEVG < 50% N=2429 FEVG≥ 50% N=2167
N.Engl.J. Med 2006;355:251-9
Pronostic de l’IC-FEP
Evolution de la survie des patients IC de 1987 à 2001
ICS
IC-FEP
N.Engl.J. Med 2006;355:251-9
Recommandations de l’ESC 2008 pour le diagnostic et le
traitement de l’IC chronique
Prise en charge de l’insuffisance cardiaque en rapport avec
une dysfonction diastolique
• Les recommandations sont largement spéculatives, du fait du peu de
données disponibles pour les patients avec IC-FEP ou dysfonction
diastolique…
• Ces patients sont exclus de presque tous les grands essais contrôlés
• En général, le traitement reste difficile et souvent insatisfaisant
• … Actuellement, il n’y a pas d’évidence claire que ces patients tirent
bénéfice d’une stratégie thérapeutique donnée
Eur Heart J 2005;26:1115-1140
Prise en charge de l’IC-FEP
EuroHeart Failure Survey
Traitement
%
IC-FEP
ICS
p
IEC
58
78
< 0.001
IEC / ARAII
62
82
< 0.001
Bêtabloquants
39
46
< 0.001
Antagonistes calciques
28
16
< 0.001
Digitaliques
31
41
< 0.001
Spironolactone
17
29
< 0.01
Eur heart J 2004;25:1214–1220
Essais dans l’IC-FEP
Essai
PEP - CHF
1 000 patients
Suivi 18 mois
CHARM PRESERVED
3 023 patients
Suivi 37 mois
I - PRESERVE
4 100 patients
Suivi de 2 à 4 ans
TOPCAT
4 500 patients
Suivi 48 mois
SENIORS
2 135 patients
Traitement Critères principaux
Critères de
jugement
Résultat
Age > 70 ans
FE > 40 % et hospitalisation dans
les 3 derniers mois pour l'IC
Mortalité ou
Critères cliniques d'IC
hospitalisation pour
(3/9 proposés)
IC
Critères échographiques
(2/4 proposés)
NS
Candesartan
vs Placebo
FE > 40 %
Hospitalisation pour cause
cardiologique
Non traités par IEC
Mortalité CV ou
hospitalisation pour
IC
NS
Irbesartan
vs Placebo
Age ≥ 60 ans
Symptômes cliniques d'IC
FEVG ≥ 45 %
Mortalité ou
hospitalisation pour
pathologie cardiaque
NS
Mortalité ou
hospitalisation pour
IC
Prévu en
2011
Perindopril
vs Placebo
Spironolactone
vs Placebo
Nevibolol
vs Placebo
IC - FEP
FEVG ≥ 45 %
Sous-groupe FE > 35 %
Anomalie cardiaque
Age > 70 ans
Hospitalisation pour IC dans les
12 derniers mois
Mortalité ou
hospitalisation CV
+
Sous-groupe
FEVG >40%
Traitement de l’IC-FEP
Traitement
symptomatique
Traitement
neuro-hormonal
Traitement
spécifique
Etiologies de l’IC-FEP
ADHERE
Acute Decompensed Heart failure National Registry
n = 52187 pts avec FE mesurée
Caractéristiques des patients
IC-FEP
(FE ≥ 40 %)
ICS
(FE < 40 %)
50.4
49.6
Age (ans)
74
70
< 0.0001
Femmes (%)
62
40
< 0.0001
77
69
< 0.0001
50
59
< 0.0001
30
35
< 0.0001
n (%)
Hypertension (%)
C. Ischémique (%)
Admission en
Cardiologie (%)
p
JACC 2006; 47: 76
Bénéfices du traitement de l’hypertension sur la prévention
des complications cardiovasculaires de l’hypertension
artérielle : méta-analyse
0
Insuffisance
cardiaque
AVC
fatal/non fatal
MCV
fatal/non fatal
Mortalité
vasculaire
Réduction du risque (%)
-10
-16%
-21%
-20
-30
-38%
-40
-50
-52%
J Am Coll Cardiol 1996;27:1214-1218
Lancet 1990;335:827-38
Prévention de l’insuffisance cardiaque par différents traitements
antihypertenseurs : étude ALLHAT
Hospitalized/ Fatal Heart Failure by ALLHAT Treatment Group
Cumulative Event Rate
.1
.08
Chlorthalidone
Amlodipine
Lisinopril
.06
.04
.02
0
0
1
2
3
4
Years
5
6
7
Circulation 2006; 113 : 2201-10
Antihypertenseurs et régression de l’HVG
Klingbeil AU, Am J Med 2003:115-41
Effet de l’aténolol et du losartan chez les
hypertendus avec HVG :
Etude LIFE - Sous étude échographique
Circulation 2004; 110
Effet de l’aliskiren et du losartan ou de leur association sur
l’indice de masse VG : étude ALLAY
Aliskiren 300 mg +
Losartan 100 mg
Variation de l’indice de masse VG (g/m2)
Aliskiren 300 mg Losartan 100 mg
0
n = 132
n = 123
n = 136
-1
-2
Tous p <
0.0001 vs
baseline
-3
-4
-5
-4.9 ± 1 (-5.4%)
-6
-4.8 ± 1 (-4.7%)
-5.8 ± 0.9 (-6.4%)
(non-infériorité)
-7
p < 0.0001
(supériorité)
p = 0.52
9 mois de traitement
Circulation 2009; 119 : 530-37
Relation entre diminution de la PAS et régression de l’IMVG :
Etude ALLAY
Modification de la PAS par rapport à la valeur initiale par quartile (mmHg)
0
<–16
–16 to –5.7
–5.7 to +4.7
>+4.7
Modification de l’IMVG par rapport à la
valeur initiale (g/m2)
–1
–2
–3
–4
–5
–6
–7
p < 0.001
–8
–9
–10
Circulation 2009; 119 : 530-37
Traitement de l’IC-FEP
Traitement
symptomatique
Traitement
neuro-hormonal
Traitement
spécifique
Physiopathologie de l’IC-FEP
Altération de la relaxation ventriculaire gauche
Augmentation de la rigidité ventriculaire gauche
Autres mécanismes
• Rigidité accrue des gros vaisseaux artériels
• Incompétence chronotrope
• Surcharge liquidienne
 hétérogénéité des mécanismes étiopathogéniques
Circulation 2008; 117 : 2051-2060
Physiopathologie de l’IC-FEP
Boucles pression-volumes enregistrées lors d’une électrostimulation auriculaire
(FC = 120bpm)
Circulation 2008; 117 : 2051-2060
Effets du carvédilol sur la fonction diastolique dans l’IC-FEP en fonction
de la fréquence cardiaque de base :
étude SWEDIC
n = 113 pts, étude échocardiographique avant et après 6 mois de traitement
Doppler transmitral : rapport E/A
Eur J Heart Fail 2004; 6 : 453-461
Traitement de l’IC-FEP
Traitement
symptomatique
Traitement
neuro-hormonal
Traitement
spécifique
Activation des systèmes neuro-hormonaux au cours de l’IC-FEP
et de l’ICS dans le registre SOLVD
Sujets contrôles : barre noire; ICFEP (FE > 45 %): barre blanche; ICS (FE < 45 %) : barre hachurée
J Am Coll Cardiol 1994; 23 : 1410-20
Effets des bloqueurs du système rénine-angiotensine dans l’insuffisance cardiaque à
fraction d’éjection préservée FE ≥ 45 %
PEP CHF
Mortalité ou hospitalisation pour IC
% avec événement
50
Perindopril
Placebo
40
20
HR 0.92; 95% CI 0.70 to 1.21;
p = 0.545
10
Perindopril
Placebo
Mortalité cv ou hospitalisation pour IC
30
Placebo
25
366 (24.3%)
333 (22.0%)
20
30
0
CHARM Preserved
(%)
Candesartan
15
10
5
0
1
2
0
3ans
Patients à risque
424
374
426
356
184
186
70
69
Eur Heart J 2006; 27 : 2338-45
HR 0.89 (95% CI 0.77-1.03), p = 0.118
Adjusted HR 0.86, p = 0.051
0
Candesartan
Placebo
1
2
3
Nombre à risque
1514
1458
1377
1509
1441
1359
3.5
833
824
ans
182
195
Lancet 2003; 362 : 777-781
I-Preserve
Décès ou hospitalisation CV
(suivi moyen 49.5 mois)
N Engl J Med 2008; 359 (23) :2456-67
Effets des antagonistes de l’adostérone dans l’IC-FEP :
Etude TOPCAT
Treatment Of Preserved Cardiac function heart failure
with an Aldosterone anTagonist (TOPCAT)







Etude sponsorisée par le US National Heart Lung Blood Institute
Etude randomisée en double aveugle versus placebo
Objectif démontrer l’intérêt de la spironolactone chez des patients
avec IC-FEP.
Critère principal composite : mortalité CV ou hospitalisation pour IC
4500 patients
Homme ou femme > 50 ans,
 présentant un symptôme ou signe d’IC à l’inclusion ou dans les
12 mois précédents,
 une FEVG > 45%,
 une hospitalisation pour IC dans les 12 mois précédents ou une
élévation du BNP,
 une PA systolique contrôlée .
Résultat prévu en 2011.
http://clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00094302
Activation des systèmes neuro-hormonaux au cours
de l’IC-FEP et de l’ICS
Contrôles
ICS
ICFEP
p = 0.07
Noradrénaline plasmatique (pg/ml) :
169 ± 80
287 ± 62
306 ± 64
p = 0.56
JAMA 2002; 288 (17) : 2144-2150
Survie des patients en IC-FEP en fonction de la prescription ou non de
bêtabloquants : étude observationnelle
n = 443 pts, FE ≥ 40 %, 227 pts sous B
Analyse multivariée : RR = 0.57 (IC 50 % : 0.37 – 0.88)
Eur J Heart Fail 2007; 9 (3) : 280-286
Effets du nébivolol chez les insuffisants cardiaque avec fraction
d’éjection altérée ou préservée : Etude SENIORS
Caractéristiques des 2 populations
FE ≤ 35 %
n = 1359 pts
FE > 35 %
n = 752 pts
p
Age (ans)
76.1 ± 4.6
76.1 ± 4.7
0.837
Femme
405 (29.8)
375 (49.9)
< 0.001
HTA
721 (53.1)
584 (77.7)
< 0.001
Antécédent IDM
662 (48.7)
259 (34.4)
< 0.001
FEVG (%)
28.7 ± 5.5
49.2 ± 10.0
< 0.001
464 (34.1)
271 (36.0)
0.382
FA
J Am Coll Cardiol 2009; 53 : 2150-8
Effets du nébivolol chez les insuffisants cardiaques avec fraction
d’éjection altérée ou préservée : Etude SENIORS
Critère principal : mortalité totale et hospitalisations cxvx
FE ≤ 35 %
FE = 28.7 ± 5.5 %
nébivolol : 7.6 ± 3.7 mg
RR = 0.86 (IC 95 % : 0.72 - 1.04)
FE > 35 %
FE = 49.2 ± 10.0
nébivolol : 7.4 ± 3.5 mg
RR = 0.81 (IC 95 % : 0.63 - 1.04)
Interaction entre les groupes : p = 0.72
J Am Coll Cardiol 2009; 53 : 2150-8
Effets du nébivolol dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection
préservée : impact de la valeur de la FE
Etude SENIORS
FE > 35 %
FE ≥ 40 %
nébivolol
n = 380
placebo
N = 372
placebo
n = 372
RR
110 (29.0)
125(33.6)
0.81
92 (28.8)
108(33.4)
0.82
Mortalité totale
52 (13.7)
55 (14.8)
0.91
44 (13.8)
48 (14.9)
0.92
Mortalité totale et
hospitalisations pour IC
81 (21.3)
88 (22.7)
0.87
67 (20.9)
75 (23.2)
0.88
Mortalité cxvx
33 (8.7)
39 (10.5)
0.82
28 (8.8)
35 (10.8)
0.80
Mort subite
9 (2.4)
18 (4.8)
0.49
RR
nébivolol
n = 320
Critère principal
mortalité totale et
hospitalisations cxvx
Critères secondaires
J Am Coll Cardiol 2009; 53 : 2150-8
Conclusion : traitement de l’IC-FEP
Traitement symptomatique
diurétique
Bêtabloquants vasodilatateurs
(sauf cardiomyopathie restrictive)
Traitement
étiologique