Autorité sanitaire régionale Eastern

COLLABORATION DES ORGANISMES DE SANTÉ DE
L’ATLANTIQUE EN MATIÈRE D’INNOVATION ET
D’AMÉLIORATION DANS LE TRAITEMENT DES
MALADIES CHRONIQUES
RÉSUMÉS DES PROJETS D’AMÉLIORATION
Terre-Neuve-et-Labrador
Central Health
Titre : Mise en œuvre des lignes directrices pour la MPOC
Chefs d’équipe : Valerie Pritchett, directrice des services cardio-pulmonaires;
Sarah French Randell, consultante en gestion et prévention des maladies chroniques
Description
La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) a toujours été un lourd fardeau
tant pour le système de santé de Terre-Neuve-et-Labrador que pour ses habitants. Les
mauvais résultats qu’a enregistrés la province, selon l’étude réalisée en 2005 par
l’Association pulmonaire du Canada – Maladie pulmonaire obstructive chronique
(MPOC) : Rapport d'évaluation national – et les rapports de 2008 de l’ICIS sur les taux
d’admission et de réadmission pour la MPOC, font ressortir la nécessité d'éduquer les
prestataires de services de santé sur la prévention, le diagnostic et le traitement de la
MPOC. Une meilleure formation de ces fournisseurs contribuera à un diagnostic et un
traitement précoces, ce qui, en conséquence, améliore les résultats, diminue les
hospitalisations et maximise la qualité de vie des personnes atteintes de cette maladie
chronique dévastatrice.
Le projet d'amélioration de la santé de Central Health vise à renforcer la compréhension
de la meilleure façon d’appliquer des lignes directrices à la gestion de la MPOC, ce qui
consiste à élaborer des stratégies et des outils pratiques favorisant la participation active
d’un grand nombre de fournisseurs et la mise en œuvre des changements durables dans le
modèle de soins.
Autorité sanitaire régionale Eastern
Titre : Amélioration du système de navigation pour les clients atteints de diabète
Chefs d’équipe : Karen Milley, directrice régionale intérimaire des soins à domicile et
communautaires; Janet Fisher, gestionnaire des soins de santé primaires
Description
Dans le cadre d'une vaste initiative de gestion des maladies chroniques (GMC) axée sur
les soins du diabète pour la province de Terre-Neuve-et-Labrador, Eastern Health a
déterminé qu’il est nécessaire de bien adapter le système de navigation aux besoins de ses
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clients atteints de diabètes. Les solutions antérieures pour améliorer le système de
navigation tenaient surtout compte du point de vue des fournisseurs et de la façon dont le
système pourrait mieux fonctionner pour ces derniers, négligeant ainsi la perspective des
patients. Une gestion efficace du diabète à long terme nécessite un système de soins
global qui répond tant aux besoins des patients qu’aux besoins des professionnels de la
santé. L’équipe du projet d’amélioration emploiera des stratégies de participation et des
analyses de systèmes pour comprendre les moyens d’améliorer le système de navigation,
et ce de la perspective des clients, notamment des clients qui doivent consulter plusieurs
praticiens pour prendre en charge leur diabète.
Autorité sanitaire régionale Eastern
Titre : Vers l’adoption des lignes directrices de pratique clinique
Chefs d’équipe : Karen Milley, directrice régionale intérimaire des soins à domicile et
communautaires; Janet Fisher, gestionnaire des soins de santé primaires
Conformément à l'un des sept (7) objectifs clés de l’application d’une approche
coordonnée et systématique à la prévention et la gestion des maladies chroniques, la mise
en œuvre et l'utilisation des lignes directrices de pratique clinique et des protocoles de
pratique éclairés par les données probantes sont des volets importants du plan de travail
actuel. L'équipe du projet d'amélioration a cerné un certain nombre de mesures pour une
adoption réussie des lignes directrices, notamment inclure un outil en ligne dans les
lignes directrices de pratique clinique pour le traitement du diabète à l'intention des
professionnels de la santé, déterminer les possibilités de rationaliser les processus
d'aiguillage vers des spécialistes du diabète et offrir à tous les prestataires des services de
santé une formation sur le diabète à partir des lignes directrices de pratique clinique.
Autorité sanitaire régionale Labrador-Grenfell
Titre : Soins de santé mentale et prévention du suicide axés sur la collectivité au centre et
au nord du Labrador
Chefs d’équipe : Nathaniel Pollack, doctorante à l’Université Memorial; Margo Wilson,
médecin, Labrador Health Centre
Description
Le suicide constitue l’un des principaux problèmes de santé publique dans les
communautés autochtones du Labrador. Bien que le taux régional soit élevé, les
variations entre les collectivités sont considérables. Pour mieux comprendre la question
du suicide au niveau local et améliorer les services de santé mentale, Labrador-Grenfell
Health a conclu un partenariat avec la nation innue, le gouvernement du Nunatsiavut et
l'Université Memorial pour acquérir des connaissances contextuelles sur le suicide et les
mettre en pratique au centre et au nord du Labrador afin d’améliorer les soins de santé
mentale. À cette fin, il faut assurer un dialogue permanent avec des prestataires de
services communautaires et hospitaliers, des personnes âgées, des jeunes et des
dirigeants.
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Les intervenants ont insisté sur la nécessité de concevoir des interventions qui reflètent la
culture locale et qui répondent aux besoins spécifiques de la collectivité. En outre, des
programmes de prestation et une communication adaptés amélioreraient le continuum des
services de santé mentale. Compte tenu de l'objectif commun de prévention du suicide,
les équipes travailleront avec les collectivités afin de mieux comprendre les facteurs
locaux liés au suicide, d’améliorer la continuité des soins pour des problèmes de santé
mentale et de comportements suicidaires, et d'élaborer des programmes de prévention du
suicide et de promotion de la santé mentale qui sont propres à la collectivité.
Labrador-Grenfell Regional Health Authority
Titre : Mener une vie active et gérer son diabète : application des approches d’auto-prise
en charge au traitement du diabète
Chefs d’équipe : Margo Wilson, médecin, Labrador Health Centre; Nathaniel Pollack,
doctorante à l’Université Memorial
Description
Pour les dirigeants autochtones du gouvernement du Nunatsiavut (Inuits), du
NunatKavut (Inuits et Métis) et des Premières nations innues, le diabète est l’une des plus
grandes préoccupations de leurs collectivités. Or, les méthodes courantes de traitement du
diabète (médicaments, conseils et éducation) n’ont pas permis de réduire la prévalence de
la maladie et des complications connexes au sein des groupes autochtones à risque élevé
de la région du bassin versant de l’autorité sanitaire Labrador Grenfell. Les interventions
cliniques sont souvent mal coordonnées et mal intégrées aux programmes
communautaires (ou mal soutenues par ces derniers).
Ce projet vise à améliorer l'efficacité des interventions communautaires et des soins de
santé primaires relatifs au diabète et à ses complications chez les populations
autochtones. La stratégie de soins intégrera les interventions cliniques fondées sur les
activités et le mode de vie au soutien communautaire afin d’améliorer la prise en charge
du diabète et de réduire l'incidence et les taux de complication. Le projet sera conçu et
géré par la Faculté de médecine de l'Université Memorial et par Labrador Grenfell Health
en collaboration avec le ministère de la Santé et du Développement social du
gouvernement du Nunatsiavut, ainsi qu’avec les Premières nations innues de Sheshatshiu.
Ce partenariat permet ainsi une équipe interdisciplinaire de soins de santé primaires de
collaborer avec des organismes communautaires appropriés pour mettre au point et en
œuvre des innovations dans la prestation des soins de santé. En somme, les visites à la
clinique seront modifiées afin d'intégrer une équipe interdisciplinaire composée de
professionnels de la santé et d’anciens des communautés.
Western Health
Titre : Amélioration du soutien à l’auto-prise en charge au sein des équipes régionales de
soins de diabète
Chefs d’équipe : Darla King, directrice de la prévention et de la gestion des maladies
chroniques; Tammy Priddle, coordinatrice de projet –New Acute Care Facility;
Michelle House, vice-présidente – Population Health
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Description
Western Health a constaté la prévalence croissante du diabète et de ses résultats négatifs
pour la santé dans la région. Améliorer les services aux clients atteints de diabète est
actuellement l'un des trois objectifs stratégiques. Le programme Improving Health : My
Way Chronic Disease Self-Management a été mis en œuvre au niveau régional pour
soutenir l’auto-prise en charge des clients atteints de maladies chroniques. Western
Health reconnaît également qu'il est possible d'améliorer le soutien à l’auto-prise en
charge pour renforcer l'approche globale de l’autogestion des clients diabétiques dans la
région de l'Ouest.
Au sein de Western Health, les services aux clients diabétiques sont assurés par sept
équipes locales de soins de diabète – lesquelles ont récemment pris part aux discussions
sur le soutien à la prise en charge personnelle – et les renseignements de base sur les
pratiques actuelles ont été documentés. Ce projet qui vise à améliorer le soutien à
l’autogestion du diabète au sein des équipes locales portera essentiellement sur la
détermination des domaines d'amélioration, ainsi que sur l’élaboration et la mise en
œuvre des stratégies de changement qui pourraient consister en des changements aux
politiques et procédures en vigueur, et en la formation et le soutien aux fournisseurs.
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Nouveau-Brunswick
Réseau de Santé Vitalité Health Network
Projet d’amélioration : Réforme des soins de santé primaires – Mise en œuvre des
modèles de soins interdisciplinaires
Chefs d’équipe : Suzanne Robichaud, vice-présidente intérimaire – Soins de santé
primaires et stratégies cliniques provinciales
Description
Avec la publication récente du cadre provincial des soins de santé primaires au NouveauBrunswick, le réseau de santé Vitalité s’emploie à élaborer et mettre en œuvre de
nouveaux modèles de soins qui s'alignent avec les stratégies provinciales en matière
d’amélioration des soins de santé primaires. Les stratégies relatives à l'amélioration des
soins primaires viseront à intégrer les services en fonction des besoins de santé
communautaires et à faire participer des patients aux décisions de santé grâce à un
modèle de soins centré sur les patients.
Une approche des soins de santé intégrée nécessite l’adoption d’un modèle de conception
dont les patients sont au cœur et non l'institution, et mettrait plus l’accent sur le bien-être
qu’une approche des services de santé réactifs. Ce projet a pour objet d’intégrer les soins
primaires dans les 15 communautés (réseaux) de Vitalité pour mieux adapter les soins et
les services aux besoins spécifiques de la population, ce qui exige que des patients
engagés prennent part à la conception du système et que des équipes de soins de santé
primaires ne travaillent plus en vase clos, mais de concert.
Réseau de santé Horizon
Projet d’amélioration : La mise en œuvre d’un programme communautaire basé sur
l’engagement et l’éducation mentale pour les jeunes adultes – PEER 126
Chefs d’équipe : Kim Chenier, coordinatrice de programme – Services de
rétablissement en santé mentale
Description
Dans le cadre d'une nouvelle approche des soins de santé mentale dans la province du
Nouveau-Brunswick, une initiative de réadaptation psychosociale, élaborée selon un
modèle de rétablissement et visant des personnes atteintes de maladie mentale grave, a
été mise en place à Saint John. Ce service intitulé Pairs engagés envers l’éducation et le
rétablissement (PEER 126) à été ouvert officiellement en juin 2012 grâce aux efforts
d’une collaboration avec la Fondation Medavie. Le programme est doté d'équipes
multidisciplinaires qui travaillent selon une approche des soins et du rétablissement axée
sur la santé de la population, afin d'améliorer, de restaurer, de promouvoir et de maintenir
la santé émotionnelle et le bien-être des jeunes adultes de 16 à 29 ans dans la région du
Grand Saint John. En tant que stratégie de services de soutien et d’engagement, le Réseau
de santé est prêt à collaborer, au sein du système, avec des équipes de soins de santé
primaires et des prestataires communautaires à Saint John pour concevoir et mettre en
œuvre un plan d'amélioration continue de la qualité afin de saisir non seulement comment
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ce type de modèle de rétablissement en santé mentale améliore le bien-être des patients,
les mécanismes de durabilité, mais aussi quelles sont les leçons qui peuvent être
partagées à l’échelle du système.
Le projet d’intervention axé sur l'évaluation et l'efficacité se penchera tant sur le Centre
PEER 126 pour jeunes adultes et visera à fournir de l’information pour déterminer les
lacunes dans les soins au sein du système actuel, améliorer les services et partager les
leçons apprises partout dans la province et ailleurs, et ce, dans le but de développer des
sites basés sur les mêmes modèles de rétablissement à l’intention des patients en santé
mentale. L’évaluation des services au regard des résultats voulus en matière d’accès, de
santé et bien-être, et de rentabilité contribuera à la conception et à la mise en œuvre d'une
stratégie d'amélioration de la qualité.
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Nouvelle-Écosse
Régie régionale de la santé Capital
Projet d’amélioration : Une approche à l’échelle du système pour intégrer et améliorer
le soutien à l’auto-prise en charge des maladies chroniques dans les services de soins de
santé primaires
Chefs d’équipe : Tara Sampalli, directrice adjointe de la recherche, Soins de santé
primaires; Lynn Edwards, directrice des services de soins de santé primaires;
Rick Gibson, médecin-chef – Service régional de médecine familiale
Description
Les programmes et les services de gestion des maladies chroniques (GMC) de la régie
Capital fonctionnent actuellement en vase clos selon une myriade de modèles associés à
des maladies précises. Bien que ces programmes soient, au sein de chaque modèle propre
à une maladie, individualisés et très intenses, ils n’intègrent malheureusement pas de
façon optimale les soins chroniques aux malades pour tout le système. Aussi non
seulement ces programmes ne parviennent-ils pas à combler les lacunes du système, mais
ont-ils également des modèles de soins redondants. En conséquence, ils ratent des
occasions d'offrir des initiatives d’auto-soins proactifs et de promotion de la santé pour
répondre aux besoins de la population qui est relativement en bonne santé ou au stade
d'intervention précoce de la GMC.
Le projet d'amélioration se propose de concevoir, d’élaborer et de mettre en œuvre un
modèle de collaboration novateur qui intègre les programmes de GMC et les modèles de
soins de la régie Capital. Le projet portera sur la promotion de la santé, sur les
programmes communautaires ainsi que sur des soins coordonnés qui transcendent les
approches axées sur des maladies précises dans le but global d’améliorer la santé
fonctionnelle et la qualité de vie. La nouveauté de la proposition réside dans l’application
de l’approche « systémique » du modèle des soins à la GMC, une approche qui intègre
efficacement la politique, le fonctionnement et la technologie. L'accent sera mis sur
l’offre d’une série de programmes qui sont axés sur la prévention, l'intervention précoce
et les stratégies d'autogestion. Ce projet sera susceptible d’établir une base solide pour un
modèle de soins intégrés de la GMC qui peut être reproduit par d'autres établissements de
santé.
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Île-du-Prince-Édouard
Santé Î.-P.-É.
Projet d’amélioration : Réduire des hospitalisations évitables liées à des conditions
propices au traitement ambulatoire (CPTA)
Chef d’équipe : Pat Charlton, gestionnaire – Prévention et gestion des maladies
chroniques
Description
Les taux d’hospitalisations pour des CPTA de l’Î.-P.-É. sont constamment plus élevés
que la moyenne nationale à cause d'un certain nombre de facteurs liés à la conception du
système de santé. Les nombreuses raisons pour lesquelles les taux de réadmission à
l'hôpital sont plus élevés tiennent à l’inefficacité de la planification et de la gestion des
congés, aux ruptures de communication entre les patients et les fournisseurs, et à
l’absence de soutien clinique à domicile. La planification inadéquate des congés, les
sorties prématurées, le manque d'éducation du patient sur les soins d'entretien et le défaut
suivi des soins primaires sont des facteurs clés qui influent sur les réadmissions lesquelles
seraient autrement évitables si on avait des outils de suivi et d’appui à l’auto-prise en
charge adéquats et efficaces au niveau des soins primaires.
En consultant les patients, les prestataires de soins paramédicaux et les médecins pour
cerner les problèmes du système, Santé Î.-P.-É. vise à élaborer des interventions efficaces
qui permettront de renforcer le soutien aux patients et de contribuer ainsi à prévenir les
réadmissions potentiellement évitables. L'accent sera mis sur l'amélioration de
l’expérience des patients dans la transition entre les soins aigus et primaires afin
d’améliorer la qualité des services et les résultats de santé.
Santé Î.-P.-É.
Projet d’amélioration : Diffusion de l’adoption d’une approche d’« intervention
minimale » aux soins
Chefs d’équipe : Donna MacAusland, responsable de l’élaboration des programmes de
services de santé
Description
Dans la transition des services de santé réactifs vers un modèle fondé sur des volets de
prévention et de promotion qui sont indispensable pour freiner la hausse des taux de
maladies chroniques à l’Île-du-Prince-Édouard, Santé Î.-P.-É. a reconnu qu’il est
nécessaire de pallier les limites de la pratique traditionnelle en diffusant une approche
d'intervention minimale dans toute la province. En raison du modèle de services de santé
actuel, les patients dépendent des professionnels de la santé et du système pour
déterminer les problèmes et les besoins médicaux, ainsi que les traitements et les soins,
contrairement à un modèle fondé sur l'interdépendance. L'approche d'intervention
minimale permet aux patients et leur famille de participer dans la caractérisation et la
transformation de leurs propres comportements, de prévenir des maladies avant qu'elles
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ne surviennent ou ne s'aggravent, de promouvoir la santé et de faire valoir le rôle des
patients dans un mode de vie chroniquement sain.
Grâce à une approche rigoureuse d'amélioration du système, Santé Î.-P.-É. s’emploiera à
acquérir de nouvelles compétences lui permettant de collaborer avec des patients, comme
partenaires, à leurs propres soins. Cette transition nécessite des changements de
comportement de la part des professionnels. Ces derniers doivent avoir des stratégies et
des compétences requises pour se montrer moins directifs lorsqu’ils traitent avec les
patients et s’intéresser davantage à des approches qui sont centrées sur le client et qui
favorisent l'auto-efficacité. Les changements culturels apportés au système de santé en
général sont nécessaires pour promouvoir un environnement qui permettrait aux
professionnels de faciliter une nouvelle forme de collaboration avec les patients dans la
conception concertée des traitements et des soins.
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