Séméiologie digestive
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Bases de Séméiologie digestive Dr Gilbert ZEANANDIN Unité de Support Nutritionnel Archet 2 – C.H.U Nice Grands syndromes Douleurs Abdominales Hémorragie digestive Haute Hémorragie digestive Basse Vomissements Ictère Dysphagie Ascite Douleurs – Savoir décrire Siège Type (crampe, brûlure, spasmes, pesanteur) Irradiations Position antalgique Intensité Horaire – Durée Signes accompagnateurs Évolution Principales causes de douleurs abdominales aiguës Epigastrique Tube digestif Reflux gastro-oesophagien Ulcère gastrique ou duodénal Gastrite aigüe ou chronique Pancréatite aigüe ou chronique (transfixiante +++) Colique hépatique- Cholécystite Cœur-vaisseaux Infarctus myocardique – Péricardite- Dissection aortiqueInfarctus mésentérique Pariétale-Costale Autres : angoisse (diagnostic élimination) 8 Principales causes de douleurs abdominales aiguës Foie et vésicule Colique hépatique Cholécystite Rein-voies urinaires Colique néphrétique Hypocondre droit Pyélonéphrite Côlon Appendicite rétrocaecale Poumons et plèvre Pneumopathie, Patho pleurale Principales causes de douleurs abdominales aiguës Pancréas Pancréatite Tumeur Côlon Diverticulite sigmoïdienne Rein-voies urinaires : QS Rate Colique néphrétique Pyélonéphrite Infarctus splénique Hypocondre gauche Poumons et plèvre Pneumopathie Pleurésie 10 Principales causes de douleurs abdominales aiguës Flanc/Fosse iliaque droite Digestif Appendicite Rein-voies urinaires : QS Gynéco G.E.U. Pyosalpinx Torsion ovarienne Conflit discoradiculaire Syndrome de la jonction dorsolombaire Principales causes de douleurs abdominales aiguës Côlon Diverticulite sigmoïdienne Colite ischémique Rein-voies urinaires Qs Gynéco Qs Conflit discoradiculaire QS Flanc, Fosse iliaque gauche 12 Principales causes de douleurs abdominales aiguës Digestif Douleurs coliques Cœur-vaisseaux Rupture anévrysme Infarctus mésentérique Gynéco : QS Voies urinaires Globe vésical Prostatite (péri et susombilicale) 13 Hémorragies digestives : quelques définitions Hématémèse : émission de sang rouge ou noir (sang vieilli) par la cavité buccale et d’origine digestive haute Méléna : exonération de selles noires (aspect de goudron), très nauséabondes, correspondant à du sang digéré habituellement lié à un saignement intéressant le tube digestif en amont de l’angle de Treitz Rectorragies : exonération de sang rouge vif, dont l’origine intéresse habituellement le côlon ou le rectum ou l’anus. Diagnostic différentiel : épistaxis dégluti :émission de sang rouge par la cavité buccale lié à un saignement de la sphère ORL haute hémoptysie : émission de sang rouge par la cavité buccale dont l’origine est bronchopulmonaire Hématémèse et Méléna- Étiologies Ulcères gastrique ou duodénal – 56%. Lié dans 70-90% à Helicobacter pylori. Rupture de varices oesophagiennes (Alcoolique) – 24% Lésion aigue de la muqueuse gastroduodénale (AINS - Aspirine) – 5% Syndrome de Mallory-Weiss – 3% Cancer gastrique, angiodysplasie gastrique…. Antre Corps de l’estomac Pylore Corps de l’estomac Ulcères G et D liés à H pylori et/ou AINS H pylori Syndrome de Malory Weiss Gastrite à AINS Varices oesophagiennes et gastriques Liées à une HTP cirrhotique Hémorragie Digestive Basse Etiologies ⇒ Locales: (fréquent +++) Hémorroïdes Fissures anales Ulcérations thermométriques ⇒ Basses: Diverticulose colique Hémorroïdes externes Vomissements Rejet actif avec contraction du diaphragme et des muscles abdominaux du contenu gastrique A différencier : Régurgitation remontée passive du contenu gastrique Mérycisme: remontée volontaire des aliments mastiqués Vomissements aigüs - Etiologies Complications Hypokaliémie, alcalose métabolique Syndrome de Mallory-Weiss Oesophagite peptique Rupture œsophage (Syndrome de Boerhaave) Fausses routes et pneumopathie d’inhalation Dysphagie Définition : Sensation non douloureuse de gêne à la déglutition Signes accompagnateurs : Pyrosis, régurgitations, Douleurs Toux, bronchites à répétition Dysphonie Amaigrissement (AEG) Etiologies Pathologie tumorale : Cancer des VADS Cancer de l’œsophage : Carcinome épithélial (tabac et alcool ++++) : 60% des cas Adénocarcinome (RGO ++++) : 40% des cas Oesophagite/ulcère Troubles moteurs Achalasie Diverticule de Zenker Cancer de la langue Cancer de la luette Cancer du pharynx Cancer de l’épiglotte Cancer des cordes vocales Cancer de l’oesophage Mécanismes du RGO Achalasie Diverticule de ZENKER Ictère ou « Jaunisse » Définition: augmentation du taux de bilirubine 2 types: Libre ou Conjuguée Bilirubine libre = non conjuguée Bilirubine conjuguée Ictère à bili libre -Etiologies Cliniquement : ⇒ Coloration jaune conjonctives + téguments ⇒ Urines normales Étiologies : ⇒ Hémolyse : microbienne (Palu), Toxique (médic), immuno, mécanique (valve) ⇒ Défaut enzymatique de conjugaison : NN (hépatocyte immature), maladie de Gilbert (déficit héréditaire) Ictère à bili conjuguée -Etiologies Cliniquement : ⇒ Coloration jaune conjonctives + téguments ⇒ Urines foncées, Selles décolorées ⇒ Prurit Étiologies : ⇒ Cholestase intrahépatique : hépatite (virale +++) cirrhose ⇒ Cholestase extrahépatique : Obstacle sur les voies biliaires extrahépatiques (lithiase, cancer de la voie biliaire, cancer du pancréas) Foie cirrhotique Foie sain Calcul de la voie biliaire principale Cancer de la tête du pancréas Ascite Epanchement liquidien dans la cavité abdominale Ascite liée à une Hypertension Portale Thrombose des veines sus-hépatiques = Syndrome de Budd Chiari Cirrhose Thrombose de la veine porte Autres causes d’ascite Maladie du péritoine : carcinose péritonéale +++ Hypoalbuminémie Ponction d’ascite Reflux Gastro-Oesophagien (RGO) et Oesophagite peptique Passage involontaire sans effort de vomissement du contenu gastrique dans l’oesophage. Quasi physiologique en post prandiale Pathologique quand symptomatique. R.G.O – Clinique +++ – Pyrosis : Brûlure Épigastrique Rétrosternale ascendante, positionnelle Régurgitations – Manifestations extra digestives: Cardiaque : douleur pseudoangineuse Pneumo : toux +++ ORL : voix rauque, enrouement, mauvaise haleine (halitose), laryngite Buccodentaire : carie à répétition, gingivite Hernie hiatale par glissement Hernie hiatale par roulement Diagnostic DU R.G.O Diagnostic est clinique +++ Si signe d’alerte : Dysphagie Perte de poids > 50 ans ⇒ FOGD = GASTROSCOPIE Complications du R.G.O Erosions de l’œsophage = oesophagite peptique Endobrachyoesophage : remplacement de la muqueuse oesophagienne par de la muqueuse gastrique ⇒ risque majeur d’adénocarcinome de l’Oe ++++ Sténose de l’Oe Hémorragie digestive Endobrachyoesophage Ulcération de l’Oe Traitement du R.G.O Règles hygiéno-diététiques +++ : Mesures posturales Mesures diététiques Médical : Antisécrétoires ++++ Gels antireflux (Gaviscon) Renforcement du SIO (Motilium, Primpéran) Diarrhée Définition : Selles de consistance liquide Selles > 3f/j Selles > 300g/j On distingue : Diarrhée aigüe si < 15 jours Diarrhée chronique si > 1 mois : SANS malabsorption (80% des diarrhées chroniques) AVEC malabsorption (20%) Diarrhée aigüe Syndrome cholériforme Selles fréquentes et abondantes, afécales, hydriques, sans glaire, ni sang Vomissements ++ Peu ou pas de douleurs abdominales Absence de fièvre Ex : Choléra Risque : déshydratation +++ Traitement : Hydratation +++ Syndrome dysentériforme Selles fréquentes mais peu abondantes, glaires et sang, purulentes Douleurs abdo +++ Fièvre +++ Ex : Salmonellose Risque : choc septique +++ Traitement : ATB 1ère cause de diarrhée aigüe est d’origine virale (ROTAVIRUS) Diarrhée chronique SANS MALABSORPTION (90%) : D. Motrice: TFI ++++, neuropathie (diabète…) D. Sécrétoire: médicaments D. Osmotique: maladie des laxatifs D. Exsudative: lésions coliques AVEC MALABSORPTION : Préentérocytaire : Insuffisance pancréatique exocrine (Pancréatite chronique) Insuffisance biliaire Entérocytaire : Maladie coeliaque +++ Post-entérocytaire Troubles Fonctionnels Intestinaux 15 à 30 % de la population générale Clinique polymorphe ++ Douleurs abdo avec crampes et ballonnements À type de spasmes Troubles du transit (diarrhée, ou constipation, ou alternance) Début ancien, évolution capricieuse SANS ALTERATION DE L’ETAT GENERAL (pas de perte de poids, pas de perte d’appétit) Diagnostic d’élimination. Colo si signe d’alerte ou > 50 ans Maladie coeliaque Définition: Intolérance digestive au gluten (auto immun) Clinique : Syndrome de malabsorption ancien Diarrhée, douleurs abdominales Amaigrissement car malabsorption des nutriments énergétiques Retard de croissance staturopondérale si enfant Stéatorrhée car malabsorption des lipides Carences multiples en vitamines et oligoéléments Diagnostic de la maladie caeliaque Gastroscopie et biopsies duodénales +++ ⇒ atrophie villositaire totale Recherche dans le sang des Ac antigliadine Muqueuse intestinale normale Atrophie villositaire totale Traitement Correction de toutes les carences EXCLUSION A VIE DE TOUS LES ALIMENTS CONTENANT DU GLUTEN : Blé Seigle, Avoine, Orge Tous les aliments cachés… Prise en charge par une diététicienne Constipation Définition : Fréquences selles < 3/semaines Depuis plus de 1 mois Mécanismes possibles : Trouble de la progression colique (régime pauvre en fibres) Trouble de l’évacuation rectale Coloscopie à indiquer si : Résistance au traitement symptomatique Age > 50 ans Signe d’alerte : AEG Etiologies de la constipation Idiopathique mais diagnostic d’exclusion +++ Obstacles colorectaux Sténose tumorale Sténose non tumorale (sigmoïdite, sténose radique ou ischémique… Médicaments: antidépresseurs, morphine, NRL… Causes neurologiques: Parkinson, AVC Locales: fissures annales Traitements de la constipation Apprentissage défécatoire Hygiène alimentaire : consommation de 5 fruits et légumes +++ Laxatifs +++ Traiter une cause sous jacente chaque fois que possible
