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CRITÈRES DIAGNOSTIQUES ET SUIVI DE LA GLYCÉMIE
Dr Gilles Côté
Direction de la santé publique et des soins de santé primaires
Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent
Omnipraticien, Hôpital régional de Rimouski
SYNDROME MÉTABOLIQUE
Syndrome métabolique
• Le diabète est souvent une manifestation
d’un problème sous-jacent plus large
• Caractérisé par l’association de plusieurs
anomalies :
‐ Obésité abdominale
‐ Hypertension
‐ Dyslipidémie
‐ Insulinorésistance
‐ Hyperglycémie
• Prévalence aux États-Unis : 20 à 25 %
• Les patients avec un SM sont à risque élevé
de diabète et de MCV
SYNDROME MÉTABOLIQUE
Syndrome métabolique : Critères de l'IDF (International Diabetes
Federation)
Un diagnostic de syndrome métabolique est posé en présence d'obésité
centrale, définie selon le tour de taille, et de 2 autres facteurs de risque :
Tour de taille (valeur spécifiques selon le pays ou l'origine ethnique)
Europoïdes (Caucasiens)
Hommes : ≥ 94 cm
Africains subsahariens1
Femmes : ≥ 80 cm
Méditerranéens de l'Est1
Moyen-Orientaux (Arabes1
Membres des Premières Nations2
Asiatiques et Sud-Asiatiques
Sud ou Centraux-Américains2
Hommes : ≥ 90 cm
Femmes : ≥ 80 cm
1 L’utilisation des mêmes critères que pour les Europoïdes est recommandée jusqu’à ce que
des données plus spécifiques soient disponibles.
2 L’utilisation des mêmes critères que pour les Sud-Asiatiques est recommandée jusqu’à ce
que des données plus spécifiques soient disponibles.
SYNDROME MÉTABOLIQUE
+2 autres facteurs de risque
Glycémie à jeun :
≥ 5,6 mmol/L
ou
Diabète de type 2 déjà diagnostiqué
Pression artérielle : Systolique ≥ 130 mmHg
ou
Diastolique ≥ 85 mmHg
ou
Traitement antihypertenseur
Triglycérides :
≥ 1,7 mmol/L
ou
Traitement pour une hypertriglycéridémie
Cholestérol HDL :
Hommes : < 1,03 mmol/L
Femmes : < 1,29 mmol/L
Ou
Traitement pour une anomalie du C-HDL
SYNDROME MÉTABOLIQUE
OBJECTIFS DU CONTRÔLE GLYCÉMIQUE
Objectifs du contrôle glycémique
Pour la majorité des diabétiques de type 1 et de type 2 :
‐ Hémoglobine glyquée (HbA1c) :
≤7%
‐ Glycémie à jeun ou préprandiale : entre 4 et 7 mmol/L
‐ Glycémie postprandiale (2 h) :
entre 5 et 10 mmol/L
Chez l’enfant atteint de diabète de type 1 :
‐ Avant l'âge de 6 ans :
HbA1c < 8.5 %
‐ De 6 à 12 ans :
HbA1c < 8 %
‐ De 13 à 18 ans :
HbA1c ≤ 7%
Les objectifs glycémiques doivent être individualisés
OBJECTIFS
DU CONTRÔLE GLYCÉMIQUE
HYPOGLYCÉMIES
Définition de l'hypoglycémie
L’hypoglycémie est définie par :
1. Le développement de symptômes adrénergiques ou
neuroglucopéniques
2. Une glycémie plasmatique basse (< 4 mmol/L)
3. Des symptômes répondant a l’administration de glucides
OBJECTIFS
DU CONTRÔLE GLYCÉMIQUE
HYPOGLYCÉMIES
Prévention
• Enseignement : pour le patient traité avec l’insuline ou à risque
d’hypoglycémie. De plus, il doit toujours avoir sur lui des glucides à
absorption rapide.
• Mesurer périodiquement la glycémie chez les diabétiques de type
1 durant la nuit et prendre une collation si leur glycémie au coucher est <
7 mmol/L.
• Réajuster la baisse, les antihyperglycémiants oraux sécrétagogues ou
l’insuline si les niveaux glycémiques sont < 4 mmol/L de façon répétitive.
• Éviter les sulfonylurées a longue durée d'action chez les personnes plus
âgées.
• Enseigner l’injection du glucagon chez les proches des individus à risque
élevé.
OBJECTIFS
DU CONTRÔLE GLYCÉMIQUE
HYPOGLYCÉMIES
Classification de l’hypoglycémie
Légère
Présence de symptômes autonomiques : tremblements,
palpitations, transpiration, anxiété, sensation de faim, nausées,
fourmillements. L'individu est en mesure de se traiter lui-même.
Modérée En plus des symptômes autonomiques énumérés
précédemment, il y a présence de symptômes neuroglucopéniques : étourdissements, faiblesse, confusion, troubles
visuels, maux de tète, difficulté a se concentrer, difficulté a
parler, fatigue. L’individu demeure toutefois capable de se traiter
lui-même.
Sévère
L’individu a besoin de l’assistance d’une autre personne
puisqu'il peut y avoir perte de conscience. À ce stade, les valeurs
glycémiques sont typiquement < 2,8 mmol/L.
OBJECTIFS
DU CONTRÔLE GLYCÉMIQUE
HYPOGLYCÉMIES
Facteurs de risque de l’hypoglycémie sévère
• Histoire d‘épisodes d’hypoglycémie sévère
• HbA1c < 6 %, si insulinothérapie ou utilisation
d’antihyperglycémiants oraux pouvant provoquer des hypoglycémies
• Incapacité du patient a ressentir ses hypoglycémies
• Diabète de longue date
• Neuropathie autonomique
• Adolescence
• Enfant d’âge préscolaire incapable de détecter ou de traiter ses
épisodes d’hypoglycémie
• Faible niveau socioéconomique
OBJECTIFS
DU CONTRÔLE GLYCÉMIQUE
HYPOGLYCÉMIES
Hypoglycémie sévère
Si la personne est consciente, prendre 20 g de glucides, de préférence
sous forme de tablettes de glucose. Attendre 15 minutes et si la
glycémie demeure < 4 mmol/L, prendre à nouveau 15 g de glucides.
Pour l’individu inconscient non hospitalisé le traitement de choix :
glucagon en injection sous-cutanée.
En milieu hospitalier, donner 20 a 50 cc de glucose intraveineux (50 %)
dans un intervalle de 1 à 3 minutes.
Dans tous les cas, il faut éviter de surtraiter les
cas d'hypoglycémies.
OBJECTIFS
DU CONTRÔLE GLYCÉMIQUE
HYPOGLYCÉMIES
Effet rebond (effet Somogyi)
Même en ne surtraitant pas l’hypoglycémie, des glycémies très élevées
peuvent être observées dans les heures suivant l’épisode en raison de l’effet
hyperglycémiant de la décharge d’adrénaline et de cortisol. Cet effet sera
plus important si l’épisode d’hypoglycémie a été intense ou prolongé.
Lorsqu’un patient présente une hyperglycémie matinale marquée, on doit
rechercher au questionnaire et par la mesure de glycémies capillaires des
épisodes d’hypoglycémies nocturnes, symptomatiques ou non.
PRISE EN CHARGE CARDIOVASCULAIRE
Évaluation du risque coronarien
• Le diabète augmente le risque de maladie
coronarienne de 2 à 3 fois.
• Les patients diabétiques développent une
maladie coronarienne 10 à 12 ans plus tôt que
les non-diabétiques.
• Le pronostic à court et à long terme lors d'un
événement coronarien est beaucoup plus
mauvais chez le diabétique.
PRISE EN CHARGE CARDIOVASCULAIRE
PRISE EN CHARGE CARDIOVASCULAIRE
Investigation en cardiologie
ECG au repos
• Âge > 40 ans
• Plus de 15 ans d'évolution de la maladie
• HTA, protéinurie, pouls diminué, souffle vasculaire
Épreuve d'effort
•
•
•
•
Angine typique ou atypique (dyspnée inexpliquée ou inconfort thoracique)
Anomalie à l'ECG au repos (ex.: onde Q)
Maladie vasculaire périphérique : indice tibiobrachial anormal
Souffle carotidien, ICT ou AVC
Échographie de stress ou examen en médecine nucléaire
• Présence d’anomalies à l'ECG au repos nuisant à l'interprétation de l'épreuve
d'effort : bloc de branche gauche, anomalie du segment ST
Si le patient est incapable de faire un effort, l'échographie ou l'examen en
médecine nucléaire sera fait avec un stress pharmacologique
PROTECTION CARDIOVASCULAIRE
Protection cardiovasculaire
La majorité des diabétiques décèderont d’un événement cardiovasculaire. Dans la
prévention des complications liées au diabète, la priorité doit être la réduction du risque
à l'aide d'une approche à plusieurs volets de protection vasculaire.
Pour tous les diabétiques
• Intervention sur les habitudes de vie
• Optimisation du contrôle de la pression artérielle
• Optimiser le contrôle glycémique
Diabétiques dont le risque C.V. est élevé
• IECA ou ARA
• L’AAS peut être considéré
• Traitement hypolipidémiant (statine)
PROTECTION CARDIOVASCULAIRE
PROTECTION CARDIOVASCULAIRE
Traitement de l’hypertension
PA systolique < 130 mmHg et PA diastolique < 80 mmHg
Les médications suivantes sont recommandées pour le traitement pharmacologique
de l’hypertension :
•
•
•
•
IECA (inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine)
ARA (antagoniste des récepteurs de l’angiotensine)
Diurétique thiazidique
Bloquant des canaux calciques de type dihydropyridinique
On doit fréquemment utiliser une association de deux ou trois médicaments pour
atteindre les cibles recommandées.
Les IECA et les ARA devraient bénéficier d’une
considération particulière en raison de leurs
effets bénéfiques pour la protection rénale. Chez
les diabétiques présentant une albuminurie
persistante, les IECA et les ARA constituent les
traitements de première intention.
PROTECTION CARDIOVASCULAIRE
Évaluation de la dyslipidémie
PROTECTION CARDIOVASCULAIRE
Dyslipidémie : cible de traitement
PROTECTION CARDIOVASCULAIRE
Dyslipidémie : traitement
• Modifications aux habitudes de vie : cessation tabagique, activité physique
et recommandations nutritionnelles
• Chez les patients dont le niveau de risque de MCV est élevé, un traitement
pharmacologique devrait être instauré immédiatement.
• Une statine en monothérapie est en général suffisante pour atteindre les
cibles prescrites.
• Si TG > 10 mmol/L, malgré les changements aux habitudes de vie : un fibrate
est indiqué pour prévenir une pancréatite.
• Une association d’hypolipidémiants peut être nécessaire dans certains cas.
AUTRES COMPLICATIONS
Néphropathie
• L’atteinte rénale secondaire au diabète est la 1ère
cause d’IR terminale et de dialyse.
• L’incidence est plus grande chez les diabétiques de
type 1.
• À cause de leur plus grand nombre, les diabétiques
de type 2 représentent la majorité des cas.
• Les patients atteints d’une maladie rénale
chronique doivent être considérés comme étant à
risque élevé de MCV.
AUTRES COMPLICATIONS
Dépistage de la néphropathie
• Annuellement : rapport albumine/créatinine sur miction aléatoire
• Mesurer aussi créatine sérique  calcul du TFGe
Diabète de type 1
- Si diagnostic de diabète depuis + de 5 ans,
passé l’âge de la puberté
Diabète de type 2
- Dès le diagnostic de la maladie
AUTRES COMPLICATIONS
Interprétation du dépistage
AUTRES COMPLICATIONS
Estimation du taux de filtration glomérulaire
Suivi de la créatinine
Si albuminurie : aux 6 mois ou + régulièrement
Pas d’albuminurie : 1 fois par année
AUTRES COMPLICATIONS
Classification de l’insuffisance rénale chronique
AUTRES COMPLICATIONS
Rétinopathie
Le patient ayant une rétinopathie
présente un risque beaucoup plus
important de complication du
diabète, en particulier au niveau
rénal, neurologique et
cardiovasculaire.
AUTRES COMPLICATIONS
Neuropathie
Le dépistage se fait en vérifiant la
sensibilité du gros orteil à l’aide
d’un monofilament de 10 g ou de la
vibration d’un diapason 128 Hz.
AUTRES COMPLICATIONS
Pied diabétique
AUTRES COMPLICATIONS
Dysfonction érectile
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES ET SUIVI DE LA GLYCÉMIE