poignet - CHRU Lille
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LE POIGNET RHUMATOIDE Grégory Prodhomme 01/03/2004 RECOMMANDATIONS • Cette présentation est la propriété exclusive du service. Toute reproduction, même partielle, est interdite et pourrait entraîner des poursuites. • Certaines photos peuvent choquer les personnes sensibles. INTRODUCTION • Affection générale dont l’atteinte articulaire prédomine. • Débute entre 20 et 45 ans • Sexe ratio: 3F/1H INTRODUCTION • Lésions inflammatoires exsudatives et destructrices touchant les membranes synoviales qui enrobent les tendons et articulations. INTRODUCTION • Les pannus synoviaux distendent capsules et articulations, s’infiltrent et provoquent une destruction tissulaire lente • Evolue vers la destruction articulaire en laissant des articulations douloureuses et instables INTRODUCTION • Poignet: révélateur dans 50% des cas • 35% patients souffrent du poignet au début de la maladie • 80 à 90% des patients vont en souffrir au cours de l’évolution, de façon bilatérale dans 95% des cas INTRODUCTION • Manifestations: douleur, raideur, instabilité, altération de la fonction des extenseurs et fléchisseurs • Diminution globale de la fonction de la main et donc, mérite une attention particulière INTRODUCTION • Le poignet rhumatoïde représente 20 à 40% des interventions • But: restaurer une articulation stable, réaxée, indolore et rendre une fonction correcte à la main MECANISMES DES DEFORMATIONS • Les os du carpe doivent être considérés comme deux rangées parallèles mais aussi selon 3 rangées longitudinales DEFORAMATION ULNAIRE • L’atteinte débute du côté ulnaire (extenseur ulnaire du carpe et TFCC) • subluxation post tête ulna « caput ulnae syndrome » (Backdahl) • partie int. du carpe glisse en avant entraînant une supination du carpe DEFORMATION ULNAIRE • Invasion du tendon extenseur ulnaire du carpe, de situation dorsale devient palmaire (extenseur fléchisseur) donc accentue la bascule palmaire du bord ulnaire et majore l’effet des fléchisseurs du poignet qui vont attirer les méta en radial DEFORMATION ULNAIRE • La luxation post de la tête ulnaire peut être responsable de ruptures tendineuses par attrition ou envahissement. Les ruptures débutent au bord ulnaire, donc agir rapidement si rupture de l’ext propre du V DEFORMATION CENTRALE • Invasion du ligt radio-scapho-lunaire puis scapho-lunaire (diastasis) • Ceci génère une translation ulnaire et une bascule du lunatum en flexion (VISI) et une extension du grand os DEFORMATION CENTRALE • Diminution hauteur du carpe responsable d’une diminution d’action des muscles extrinsèques de la main. DEFORMATION RADIALE • Atteinte du faisceau moyen du ligt radiocarpien antérieur, destiné au Gd os et au scaphoïde qui est libéré et bascule en palmaire: » hauteur du carpe radial » • Saillie du tubercule du scaph dans le CC donc risque de rupture du long fléch du I voire fléch profond du II. DEFORMATIONS • Subluxation dorsale de la tête cubitale • Déplacement palmaire en supination de la colonne ulnaire du carpe • Inclinaison radiale du bloc métacarpien • Translation ulnaire du carpe • Déplacement en accordéon des rangées du carpe • Diminution hauteur du carpe • Luxation palmaire du carpe BILAN RADIOGRAPHIQUE • Classification de Larsen – Stade 0: – pas de modification – Stade 1: • gonflement articulaire • Déminéralisation • Pincement articulaire débutant – Stade 2: • Pincement articulaire minime • Instabilité intra-carpienne • RU luxée Acta Radiol. Diagn., 1977,18, 481-91 BILAN RADIOGRAPHIQUE • Classification de Larsen – Stade 3: • Pincements +++, carpite • Instabilité frontale – Stade 4: • Disparition de 1 ou plusieurs interlignes • Forme stable (b) (fusion radio-carpienne) ou non (a) – Stade 5: • Disparition de tous les interlignes • Forme stable (b) (fusion radio-carpienne) ou non (a) Acta Radiol. Diagn., 1977,18, 481-91 BILAN RADIOGRAPHIQUE • Classification de Simmen basée sur la forme évolutive – type 1: ankylosante – type 2: pseudo-arthrosique – type 3: déformante Handchir. Microchir. Plast. Chir.,1994,26:182-9 BILAN RADIOGRAPHIQUE • Index carpiens: – instabilité du lunatum: VISI – index de hauteur du carpe Youm: L2/L1 (N=0.54+/-0.03) – index de translation du carpe:L3/L1 (N=0.3+/-0.03) L2 L1 L3 BILAN RADIOGRAPHIQUE • Mesures d’angles selon Shapiro – déviation ulnaire des doigts – déviation radiale du carpe INDICATION CHIRURGICALE • • • • • • • Douleur radio-ulnaire distale rupture ou risque de rupture tendineuse dév radiale du poignet Dév ulnaire doigts Synovite radio-carpienne, inter-carpienne Collapsus du carpe Ténosynovite des fléchisseurs Atteinte du nerf médian INDICATION CHIRURGICALE • Schématiquement: – – – – – – Traiter l’arthrite radio-ulnaire distale rétablir une supination indolore préserver la mobilité du poignet réparer ou pallier aux ruptures tendineuses corriger et stabiliser la déviation radiale traiter à la demande les autres problèmes INDICATION CHIRURGICALE • Tous les patients nécessitent au minimum une résection de la tête de l’ulna sauf quand un Sauvé-Kapandji est indiqué. • Allieu le réserve aux rares cas où la médiocarpienne est atteinte et où l’indication d’arthrodèse totale n’est pas posée. Cela empêche la translation ulnaire du carpe INDICATION CHIRURGICALE • Type 1 et 2: peu de dislocation radiocarpienne. Une simple synovectomie suffit souvent • Type 3: l’ablation de la tête de l’ulna peut aggraver la déstabilisation radio-carpienne d’où l’intérêt d’y associer une arthrodèse (radio-lunaire, radio-scapho-lunaire, totale…) TECHNIQUES CHIRURGICALES Synovectomie-réaxation-stabilisation • Voie d’abord large, oblique (ulna 2°méta) • Ténosynovectomie • Synovectomie radio-ulnaire distale – Darrach – Bowers – Sauvé-Kapandji TECHNIQUES CHIRURGICALES Synovectomie-réaxation-stabilisation • Synovectomie radio-carpienne et intracarpienne • Stabilisation radio-carpienne, indispensable: – Arthrodèses partielles – Transfert ECR sur ECU TECHNIQUES CHIRURGICALES Arthrodèses radio-carpiennes Arthrodèse radio-lunaire (Chamay) – indiquée chaque fois qu’il existe une instabilité radiocarpienne i.e. que le lunatum est décalé en dd et en avant et qu’il n’est plus sous le auvent radial. – Recommandé pour les types 1 et 2 de Simmen TECHNIQUES CHIRURGICALES Arthrodèses radio-carpiennes • Arthrodèse radioscapho-lunaire – indiquée si instabilité radio-carpienne et scapho-lunaire (diastasis, scaphoïde couché, signe de l ’anneau) – réservé aux stades plus avancé mais avec respect de la médiocarpienne TECHNIQUES CHIRURGICALES Arthroplasties • Implants de Swanson, prothèse simple en silastic, réalise un spacer • Même effet que résection-interposition mais à long terme : siliconite, fractures, granulomes... TECHNIQUES CHIRURGICALES Arthroplasties • Prothèses totales – Prothèse de Meuli (1970) – Prothèse de Volz (1973) – Prothèse de Beckenbaugh « Biax » (1977) – Prothèse GUEPAR (1979) – Prothèse trisphérique (1982) TECHNIQUES CHIRURGICALES Arthroplasties • Les implants de Swanson doivent être abandonnés • Contre-indications: – – – – Polyarthrite juvénile Revêtement cutané fragile (corticoïdes) Rupture des extenseurs du poignet (ERCL, ECRB) Stock osseux médiocre TECHNIQUES CHIRURGICALES Arthroplasties • L’indication doit être bien posée: PR débutant âge adulte avec poignet douloureux, instable voire disloqué • Alternative aux arthrodèses totales mais doivent être discutées et évaluées dans le contexte général de la maladie rhumatoïde et de l’atteinte loco-régionnale TECHNIQUES CHIRURGICALES Arthrodèse totale • Longtemps considérée comme la méthode de choix • Mise en balance avec la chirurgie conservatrice ou prothétique car si elle donne une articulation stable, il en résulte un certain handicap TECHNIQUES CHIRURGICALES Arthrodèse totale • Si la douleur reste l’indication principale, il faut aussi considérer: – – – – importance de la destruction rupture des tendons extenseurs du poignet activité manuelle, béquilles reprise de prothèse TECHNIQUES CHIRURGICALES Arthrodèse totale - Technique • 15° extension, meilleure force • Aucun travail n’a démontré sa supériorité • Tenir compte de la dominance, des besoins du patient, de l’état du poignet controlatéral • Proposer au patient le port d’orthèses dans différentes positions avant l’intervention TECHNIQUES CHIRURGICALES Arthrodèse totale - Technique • Voie d’abord dorsale, exposant le retinaculum • Le détacher de son attache ulnaire puis lever soigneusement les compartiments • Servira de coulisse de glissement sous les tendons en fin d’intervention TECHNIQUES CHIRURGICALES Arthrodèse totale - Technique • Smith-Petersen, greffon encastré (1943) • Clayton, enclouage CM (1963) • Mannerfelt (1971) • Millender-Nalebuff (1973) • Plaque AO • Fixation externe TECHNIQUES CHIRURGICALES Arthrodèse totale • Greffe osseuse simple, taux de consolidation= 95% • Consolidation=100% si ostéoΣ, réduit le temps d’immobilisation • Prévenir de la difficulté à réaliser certains gestes précis de la vie quotidienne CONCLUSION • La PR est une maladie évolutive. Un long recul est indispensable pour juger des différentes techniques. • Allieu: 603 poignets opérés entre 1968 et 94 – plus d’arthroplasties (interposition, Swanson) – + en + d’arthrodèse radio-lunaire – les indications d’arthrodèses totales ont augmenté Evaluation fonctionnelle après arthrodèse bilatérale des poignets pour arthropathies inflammatoires G. Prodhomme, C. Chantelot, T. Aihonnou, F. Giraud, C. Fontaine Service de chirurgie de la main et du membre supérieur, CHRU de Lille http://www.chru-lille.fr/orthob Introduction • Les poignets sont fréquemment atteints • L’arthrodèse totale donne de bons résultats • En cas d’atteinte bilatérale, quelle option? Arthrodèse bilatérale Arthroplastie bilatérale Arthrodèse / Arthroplastie • Evaluation fonctionnelle des arthrodèses bilatérales Matériel et méthodes • • • • • 7 patients opérés entre 1988 et 2000 1 homme, 6 femmes Age moyen à la révision: 46 ans Age moyen à l’intervention : 40 ans Durée moyenne de la maladie entre le diagnostic et la première arthrodèse : 8 ans Matériel et méthodes • Etiologies: 6 Polyarthrite Rhumatoïde, 1 Arthrite chronique Juvénile • Indications: Douleur Gêne fonctionnelle Patients réclament la bilatéralisation Matériel et méthodes • Un opérateur • Abord dorsal • Clou de Rush dans 10 cas • Dans les autres cas, broches ou agrafes • Plâtre pendant 5 semaines dans 12 cas Matériel et méthodes • 2 examinateurs simultanés : chirurgien et ergothérapeute • Examen radiographique : vues de Face et de Profil Matériel et méthodes • Etude de la mobilité de chaque articulation des membres supérieurs • Jebsen Hand Function Test – Test standardisé en temps – 7 tâches – Evalue la fonction des membres supérieurs Matériel et méthodes • 31 activités de la vie courante – Jebsen Test, soins d’hygiène personnelle, gestes liés à l’alimentation, loisirs et bricolage – Leur réalisation a été évaluée et des points ont été attribués : Très difficile ou impossible = 0 Difficulté légère ou modérée = 1 Aucune difficulté = 2 Matériel et méthodes • Force de préhension mesurée avec un dynamomètre de Jamar (Grip et Pinch) • Evaluation objective et subjective selon BuckGramcko / Lohman – Mobilité des doigts et avant-bras – Gêne fonctionnelle – Douleur à l’utilisation – Force de préhension – Impression subjective Résultats • Révision moyenne: 5 ans • Position : 2° flexion [(-5°)-(10°)] 7° déviation ulnaire [ 0°-20°] • Côté dominé plus fléchi que le côté dominant (δ<5°) • Aucune pseudarthrodèse • 3 retour au niveau professionnel antérieur Résultats • Jebsen : 32 tâches correctes / 49 Ecrire une phrase Retourner une carte Petits objets Se nourrir Pions Bidons vides Bidons pleins TOTAL Correct 5 3 4 4 5 6 5 32 Moyen 2 4 1 2 2 1 2 14 Impossible 0 0 2 1 0 0 0 3 Résultats Activités de la vie courante Patients 1 2 3 4 5 6 7 Note sur 62 62/62 57/62 52/62 46/62 46/62 30/62 22/62 Résultats Excellent Excellent Excellent Bon Bon Moyen Moyen Résultats • 89% activités réalisées • Aucune difficulté pour les soins d’hygiène personnelle • Mauvais résultats: alimentation, dévisser un couvercle, ramasser de petits objets, utiliser un tournevis • Mauvais résultats chez : – Notre doyenne – Arthrite MP avancée Résultats • Force moyenne: 15,4 kg F Perte de force estimée à 20 % (Buljina) • Buck-Gramcko / Lohman : 6,8/10 (Bon résultat) 100% de satisfaction subjective Discussion • Beaucoup de controverses quant à la position dans le plan sagittal • Eviter la déviation radiale Résultats biomécaniques Coup de vent ulnaire des doigts Discussion • Jebsen Hand Function Test Lille 2002 Rayan 1987 Kobus 1990 65% 38% 25% 46 ans 50 ans 54 ans • Population plus âgée dans notre série • Le temps n’a pas été mesuré pour ne pas pénaliser les patients qui compensent (Dumontier) Discussion • Perte de force due à la position de l’arthrodèse (Pryce, 1980) • Gain de force en post-opératoire Discussion • Résultats fonctionnels satisfaisants si arthrodèse bilatérale ou association arthrodèse/arthroplastie • Complications des arthroplasties (jusqu’à 35%) : descellement, fractures, luxations, infection… Conclusion • Arthrodèse bilatérale des poignets : soulage la douleur procure une stabilisation permanente accroît la fonction de la main permet la réalisation de nombreux gestes n’expose pas aux complications mécaniques des arthroplasties MERCI DE VOTRE ATTENTION
