Examen neurologique

1
La sémiologie neurologique
La sémiologie neurologique est l'étude des symptômes
et des signes des maladies conséquences des lésions du
système nerveux.
Les symptômes (ou signes fonctionnels) sont les
manifestations pathologiques ressenties par le malade. Ils
sont recueillis par l'interrogatoire du malade et/ou de son
entourage.
Les signes (ou signes physiques) sont constatés par le
médecin ou l’infirmière lors de l'examen clinique.
2
Les processus pathologiques
•
•
•
•
•
•
•
•
Le système nerveux peut être frappé par les
processus pathologiques qui touchent les autres
organes, tels que :
traumatismes : fracture du crâne, du rachis
troubles circulatoires: accident vasculaire cérébral
prolifération cellulaire tumorale
atrophie et dégénérescence
malformation: spina bifida
infection : méningite
perturbation métabolique
désordre immunologique, etc.
3
L’observation globale
Aspect général du patient
• démarche normale ou modifiée, mouvements des bras pendant
la marche
• mouvements anormaux du tronc et des membres
•
•
•
•
•
•
Aspect du visage
symétrique ou asymétrique
figé ou expressif
animé éventuellement de mouvements
anormaux
clignement palpébral
mimiques d'accompagnement de la parole
La parole
forte ou faible, scandée, etc.
4
Les déficits neurologiques
Ils peuvent porter sur:
 la fonction motrice (parésie ou paralysie),
 Les troubles de la marche peuvent relever de
nombreuses causes (motrices, sensitives, sensorielles,
psychologiques, centrales ou périphériques).
 La fonction sensitive (hypoesthésie ou anesthésie),
 Les fonctions sensorielles (surdité, cécité, etc.),
l’équilibre (ataxie), ………….
 Les fonctions “supérieures” (mémoire, vigilance,
raisonnement, etc.).
5
SYMPTÔMES DOMINANTS
Altération de la Fonction motrice
- Faiblesse musculaire, paralysie
Altération des réflexes
- Raideur
Altération de la coordination des Mouvements
- Maladresse, ataxie
- Démarche titubante et irrégulière avec les jambes
écartées
- Tremblements
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SYMPTÔMES DOMINANTS
Altération de la Fonction
sensorielle
- Diminution ou perte de la
sensibilité
- Picotements, fourmillements
- Sensation de brûlure
7
SYMPTÔMES DOMINANTS
Fonction des nerfs crâniens
-
Modification de la vision,
Relâchement des muscles du visage
Perturbation de l'élocution
Perte auditive, acouphènes, problèmes
d'équilibre
- Altération de l'odorat et du goût
8
SYMPTÔMES DOMINANTS
Fonction cérébrale générale
- Altération de la mémoire
- Altération de la concentration
- Changements d'humeur
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SYMPTÔMES ASSOCIES
-Douleur
-Nausées
- vomissements
-Céphalées
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SYMPTÔMES DOMINANTS
Altération de l'état de conscience
-
Étourdissements
Évanouissements
Convulsions
Blessure antérieure à la tête ayant occasionné
des pertes de conscience
11
Examen du tonus et de la force, du
volume musculaire
Mouvements involontaires:
tremblements,….
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Sémiologie des troubles moteurs
• Amyotrophie : diminution du volume musculaire secondaire à une lésion
du nerf périphérique, une lésion primitive de la fibre musculaire, ou encore
à la non-utilisation d'un membre.
• Hypertrophie : augmentation du volume musculaire, par exemple
hypertrophie des épaules et mollets dans certaines myopathies (dystrophies
musculaires).
• Fasciculations : au repos, contractions involontaires et brèves des fibres
musculaires, visibles sous la peau, sans déplacement ; localisées,
généralement bénignes, elles sont observées dans des lésions nerveuses
périphériques ; généralisées, elles sont plus souvent observées dans les
maladies de la corne antérieure de la moelle.
• Myokymies : au repos, ce sont des contractions involontaires des fibres
musculaires qui sont plus grossières, plus lentes et plus prolongées que les
fasciculations. Habituellement bénignes (myokymies des paupières).
13
Sémiologie des troubles
moteurs
• Crampe : contraction involontaire, intense et douloureuse intéressant
tout ou partie du muscle : crampe d'effort la plus fréquente ou encore
ischémique, métabolique ou idiopathique. Peut accompagner les
hypertonies (pyramidales ou extrapyramidales) et révéler certaines
neuropathies.
• Myotonie. Persistance d'une forte contraction musculaire après
percussion du muscle. Elle se voit dans les maladies musculaires avec
myotonie (maladie de Steinert et myotonie congénitale).
• Myoclonies: Contractions musculaires brusques, brèves, involontaires,
avec ou sans deplacement segmentaire.
• Polymyosite: douleur musculaire à la pression
14
L'examen du tonus
15
Réflexes d’étirements
ostéotentineux
Réflexes superficiels
16
Définition
• Le réflexe est une contraction
musculaire involontaire en réponse à
une stimulation périphérique.
• Le réflexe myotatique est une
contraction musculaire à l'étirement
du muscle.
• Le réflexe ostéo-tendineux est
provoqué par la percussion du tendon
d'un muscle (rotulien, achillien) et
dépend de la moelle épinière. Il
provoque la contraction du muscle.
• Le réflexe cutané est un réflexe de
préservation.
17
18
Réflexe biceptal
Réflexe triceptal
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Réflexe rotulien
Réflexe stylo-radial
20
21
Réflexe achilléen
22
TECHNIQUE DE RENFORCEMENT
Certaines personnes semblent n’avoir
aucun réflexe même lorsque la
technique utilisée est appropriée. Dans
de tel cas, le médecin neurologue peut
avant de conclure à l’absence de tout
réflexe, utiliser une technique de
renforcement, appelée manœuvre de
Jendrassik
Si le réflexe rotulien est absent, le
médecin peut demander à la personne
d’accrocher les doigts de ses deux
mains et d’essayer de les écarter
( 3à10% des personnes normalement
constituées ne présentent pas de
réponses aux réflexes d’étirement)
23
24
Les réflexes d'origine cutanée
- Le réflexe cutané plantaire (signe de Babinski) est un
temps capital de l'examen .Le signe de Babinski est
défini par une extension lente et majestueuse du gros
orteil, parfois associée à un écartement en éventail des
autres orteils.
- Le réflexe neuro-palpébral s'obtient par la percussion de
la racine du nez provoquant une fermeture bilatérale
des paupières.
25
26
27
28
29
Les réflexes d'origine muqueuse
- Le réflexe cornéen par un coton effilé à la
portion périphérique de la cornée qui entraîne
une contraction de la paupière (à utiliser avec
précaution).
- Le réflexe nauséeux par la stimulation du
pharynx ou de la base de la langue.
30
Physiopathologique des réflexes
La diminution ou l’absence de réflexe peut
provenir d’une interruption quelconque dans l’arc
réflexe. Une lésion du nerf sensitif ( neuropathie
diabétique) ou du muscle correspondant (
myasthénie); les réflexes peuvent être augmentés
au début d’un coma, mais ils sont absents dans les
cas suivants:
- coma profond ou sédation profonde
- Sommeil profond
Les réflexes ostéotentineux seront absent lors
d’une anesthésie rachidienne
31
Physiopathologique des réflexes
Les réflexes hyperactifs peuvent signifier que le
stimulus nécessaire pour les obtenir est très faible,
que l’apparition est extrêmement rapide ou que leur
force est augmentée. Une lésion à n’importe quel
niveau des faisceaux cortico-spinaux ( du cortex
jusqu’au segment au dessus de l’origine de l’arc
réflexe) entraîne une spasticité musculaire et une
augmentation des réflexes ostéotentineux. Des
réflexes hyperactifs se présentent lors d’une
hémiplégie suivant un AVC ou lors d’une blessure
médullaire
32
33
Un mouvement harmonieux dépend
de la coordination des muscles agonistes
et antagonistes. Lorsque cette
coordination est altérée, on parle d’ataxie.
34
35
Une ataxie
s’observe dans le
maintien de la station
debout (épreuve de
Romberg), à la
marche, et lors de
mouvements
volontaires (du “talon
sur le genou”).
36
L’examen de la Coordination
Les troubles de la coordination des
mouvements ne peuvent être
correctement interprétés qu'en
l'absence de déficit moteur ou de
troubles sensitifs profonds. Les
manœuvres doivent être exécutées
yeux fermés puis ouverts.
37
L'épreuve de renversement répétitif de la
main peut aussi mettre en évidence un tel
trouble de la coordination.
38
Les troubles de la coordination
dans l'espace
• L'hypermétrie ou la dysmétrie résulte d'un trouble
de la coordination dans l'espace. Le mouvement
dépasse son but ou est instable sur le but.
• Faire faire les marionnettes : coordination des
mouvements.
• Faire toucher le nez avec les index (yeux ouverts et
yeux fermés).
39
Les troubles de la coordination
dans le temps
L'adiadococinésie : est définie par la difficulté ou
l'impossibilité à effectuer rapidement des
mouvements alternatifs, au mieux mise en évidence
par la manoeuvre des marionnettes.
La dyschronomètrie : est définie par le retard à
l'initiation et à l'arrêt du mouvement, par exemple à
la manoeuvre doigt-nez exécutée simultanément
par les deux index.
40
Sémiologie ataxique
L’Ataxie correspond à la
perturbation du mouvement par déficit
du contrôle des info sensorielles sur son
déroulement.
La Sémiologie ataxique est
dépendante du contrôle visuel .
41
Sémiologie ataxique
Des oscillations latérales ou
d'avant en arrière apparaissent plus
ou moins rapidement, empêchant
le maintien correct de la station
debout. Il en est de même de la
marche étudiée d'avant en arrière,
yeux ouverts, yeux fermés. La
marche ataxique peut être ainsi
décrite comme incertaine, instable
faite d'embardées et de pertes
d'équilibre.
42
Les troubles de l’équilibre
43
Symptômes
• Le principal symptôme est le vertige :
sensation de déplacement des objets autour
du patient. La rotation peut se faire dans un
des trois plans de l'espace, le plus souvent
horizontal. Des bourdonnements d'oreille et
des nausées peuvent y être associés. Plus
rarement, il s'agit d'instabilité à la marche.
44
Les Tremblements
Oscillations rythmiques
involontaires
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Les mouvements anormaux
Les plus fréquents sont les tremblements.
Les mouvements anormaux doivent être observés
(tremblements, myoclonies, mouvements choréiques,
dyskinésies, etc.).
Les tics sont des Mouvements involontaires
intéressant des muscles synergiques dans une ou
plusieurs partie du corps. Brusques, stéréotypés et
itératifs.
Ces mimiques disparaissent lors du sommeil et par
la volonté sauf dans maladie de Gilles de la Tourette :
tics + phénomènes vocaux (bruits glottiques,
grognements (aboiement) ou émission d'interjections
46
ordurières.
Les Tremblements
• Tremblement de repos
segment de membre en position de repos, cesse pdt
mouvement volontaire, caractérise syndrome parkinsonien.
• Tremblement d'attitude
pas au repos, présent lors de maintien de position qui fait
intervenit activation muscles proximaux (maintien des 2 index
devant le nez), ample et amplitude croissante si attitude
mainetnue, plus rapide que celui de repos, il est +++ influencé
par émotion
• Tremblement "physiologique"
exacerbé par hyperthyroïdie, sevrage alcoolique,
médicaments, toxiques.
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Les Tremblements
• Tremblement essentiel
o développement à tout âge, si en âge avancé il est qualifié de sénile. 50% des
cas familiale. Pas handicapante aussi longtemps qu'il reste d'attitude mais son
évolution en tremblement d'action peut empecher tout mouvement précis.
Il touche aussi le cou avec tremblement de la tête (Neinsäger) et des cordes
vocales (voix tremble). Dépendant de la fatigue et des émotions,
favorablement influencé par une petite dose d’alcool. TTT : BZD, Barbit,
bêta- bloquants (propranolol)
• Tremblement d'action
o perturbe les mouvements; aussi dit intentionnel, handicap important.
• Flapping tremor
• tremblement attitude particulier, touche membre, face, machoîre, langue;
deux composantes : lente (abaissant la main tendue) et rapide (relevante),
d'où aspect en battement d'aile. Decrit dans encéphalopathie hépatique,
métabolique, toxique.
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Autres types de mouvements
anormaux
• L’ astérixis est la présence de secousses involontaires,
anormales, irrégulières et très souvent distales; ce
dysfonctionnement se rencontre chez des personnes atteintes
de troubles cérébraux métaboliques ou toxiques comme ceux
causés par une intoxication par les salicylés ou le monoxyde
de carbone ou par l’abus d’alcool. Il se manifeste lorsque la
personne tient ses bras tendus devant elle.
• Les fasciculations sont des mouvements fins, rapides, saccadés
qui ne concernent habituellement,t qu’un petit nombre de
fibres musculaires. Ces mouvements peuvent être causés par
un traumatisme des nerfs périphériques, mais ils peuvent
découler d’un déséquilibre du métabolisme en calcium,
potassium, magnésium ou sodium
49
Autres types de mouvements
anormaux
• À côté du syndrome parkinsonien, il existe d'autres types de
mouvements anormaux, citons les principaux :
• - Les tremblements, plus banals. Ils prédominent à l'attitude et
s'exagèrent lors des émotions. lis peuvent parasiter les gestes de la vie
courante. Ils sont fréquents dans l'alcoolisme ou l'hyperthyroïdie, il
peut s'agir de tremblements dits essentiels ou émotifs.
• - Le mouvement choréique est plus particulier, rapide, brutal, de grande
amplitude intéressant toutes les parties du corps, il n'y a pas
d'hypertonie.
• - Les myoclonies sont des contractions brèves, involontaires.
50
Les convulsions
Les convulsions sont des contractures musculaires
rythmiques, plus ou moins importantes, involontaires.
On trouve des convulsions dans la maladie épileptique,
mais aussi dans beaucoup d'autres affections, tumeurs
cérébrales, accidents vasculaires cérébraux, troubles
métaboliques, état de manque à certaines drogues ou
molécules, intoxications. Certaines maladies
métaboliques néonatales peuvent donner des
convulsions. La fièvre enfin est à l'origine de certaines
convulsions du nouveau-né.
51
Le syndrome
parkinsonien
Dans les cas évolués, toute autonomie peut être
perdue.
Le tremblement. C'est un tremblement de
repos disparaissant lors du sommeil et exagéré
par l'émotion. Il est lent, d'amplitude régulière,
prédominant aux extrémités, parfois au
menton.
Il y a d'autres troubles associés : ceux de
l'élocution et de l'écriture. La voix est faible,
monotone, d'émission rapide, les mots mal
articulés parfois inintelligibles, l'écriture est
micrographique.
Enfin, on constate souvent une
Marche d’une personne
constipation et une tendance dépressive.
L'intelligence est conservée, des troubles
atteinte d’une maladie de
psychiques peuvent survenir tardivement.
parkinson
52
Steppage
Marche d’un patient hémiplégique
53
Sémiologie du cervelet
Le cervelet est placé en dérivation sur les voies motrices. Il contrôle la station
debout et l'équilibre. Il a une action importante sur la coordination des
mouvements.
Le syndrome cérébelleux comporte:
- L'hypotonie qui se manifeste par une augmentation du ballant lors de la
mobilisation passive des segments de membres, une hyperlaxité des mouvements,
un caractère exagéré des réflexes ostéotendineux
- Les troubles de l'équilibre avec oscillations brusques. La station debout est
impossible les pieds joints, la marche est désordonnée, déséquilibrée, parfois
impossible sans appui. L'occlusion des yeux ne modifie pas la marche, ni la station
debout. Le patient se tient debout les jambes écartées.
- L'incoordination est une perturbation des mouvements qui perdent leur
caractère harmonieux et précis. Les épreuves couramment employées sont le doigt
sur le nez, le talon sur le genou opposé, le geste dépasse le but et la correction est
excessive. Les gestes alternatifs rapides sont impossibles (marionnettes).
- La dysarthrie. L'élocution est irrégulière, scandée, explosive et hachée
Perturbations des gestes propositionnels :
• maladresse, patient heurte, renversem lâche les objets; surtout les objets petits.
• Tremblement : intentionnel, de grande amplitude, accentue à mesure du
deroulement du geste, sensible aux émotions. Associé à tremblement tête et yeux.
• ecriture : grandes lettres, inégales.
• parole : traînante, mal articulé, scandée, explosive.
54
55
La fonction sensitive
La fonction sensitive permet à l’être humain d’être en
contact étroit avec son environnement.
Une altération de la fonction sensitive prend
généralement l’une des trois formes suivantes:
• Une hyperesthésie: une augmentation de la sensation se
traduisant souvent par une douleur
• Une paresthésie: une perversion de la sensation se
traduisant par une perception anormale d’une sensation en
l’absence de stimulus spécifique ( ex: perception d’une
douleur intense au simple effleurement du pied chez une
personne atteinte de diabète)
• Une hypoesthésie: diminution de la sensation ou une
absence de sensation ( anesthésie)
56
L'examen de la sensibilité extéroceptive
Sensibilité cutanée

Sensibilité tactile : le tact s'explore à
l'aide d'un coton effleurant la peau.

Sensibilité thermique : elle est
explorée à l'aide de tubes chauds et froids.

Sensibilité douloureuse : elle est
étudiée à l'aide d'une piqûre d'épingle.
57
58
La sensibilité proprioceptive
Etude du sens de position et de
mobilisation des segments de
membres (par exemple position des
orteils).
59
La sensibilité proprioceptive
La pallesthésie est l'étude de la
perception du diapason appliqué sur des
surfaces osseuses.
60
La sensibilité proprioceptive
L'ataxie proprioceptive se recherche en
demandant au sujet de se tenir debout, de
marcher avant et pendant l'occlusion des yeux
qui aggrave toujours les troubles
proprioceptifs ; il en est de même des gestes
plus finalisés (mettre l'index sur le nez, le talon
sur le genou).
61
La sensibilité élaborée
Elle concerne par exemple la stéréognosie
(capacité de reconnaître un objet placé dans
la main) et la graphesthésie (capacité de
reconnaître un symbole écrit sur la peau), et
nécessite l’inégrité du lobe pariétal . Elle ne
peut s’étudier que si la sensibilité
élémentaire est normale.
62
La sensibilité combinée
Stéréognosie
L'astéréognosie est définie
comme l'impossibilité de
reconnaître les objets ; elle est le
plus souvent due à des lésions
cérébrales pariétales
controlatérales. La
reconnaissance des objets placés
dans la main relève d'une activité
plus complexe qui met en jeu
plusieurs types de sensibilité.
Graphesthésie
63
64
Les nerfs crâniens ont leur
d'origine dans le tronc
cérébral à l'exception des
nerfs olfactif et optique.
65
Nerf Optique
66
Sémiologie
• Le scotome, lacune du champ visuel d'un ou des deux yeux, central ou
périphérique. Il correspond à une lésion de la rétine ou du nerf optique
• Les hémianopsies : il s'agit de la perte de la vision dans la moitié du champ
visuel. C'est donc un déficit visuel bilatéral supprimant tout ou partie d'un
hémichamp. Malgré l'importance parfois du déficit, l'acuité visuelle n'est pas
altérée, ce qui implique que le médecin doit la chercher attentivement, elle
peut en effet être méconnue du patient.
• Paralysies des muscles oculomoteurs
La diplopie : c'est la vision double, horizontale, verticale ou oblique,
s'exagérant quand
l'œil est maintenu dans une direction où le muscle atteint est en action. Elle
disparaît en
vision monoculaire.
Le mode d'installation et évolutif d'une diplopie est un élément indispensable
au diagnostic.
67
Motilité des paupières
La chute de la paupière supérieure est appelée ptôsis.
68
Le strabisme : c'est la perte du
parallélisme des globes oculaires.
Déviation en dehors (strabisme
divergent) ou en dedans (strabisme
convergent).
69
Réflexe photomoteur
70
L’examen des pupilles
Les pupilles normales sont de même diamètre.
• Elles peuvent de dilater en mydriase
dans l’obscurité
Les pupilles peuvent être contractées
en myosis lors d’intensité lumineuse
71
L’examen des pupilles
Il y a :
mydriase bilatérale quand :
• - excitation d'un nerf sensitif
(ouïe, vue, odorat)
• - dans l'obscurité
• - lors de coma ou de mort
• - chez les diabétiques, les
épileptiques
• - chez les usagers de cocaïne.
mydriase unilatérale quand :
• - glaucome ou décollement de la
rétine.
Il y a :
myosis bilatéral quand :
- beaucoup de lumière
- clignement de l'oeil
- passage de la vision de loin à la vision de
près
- chez les usagers de dérivés
morphiniques (haschich).
myosis unilatéral quand :
- présence d'un corps étranger dans l'oeil
(poussière...)
- kératite (inflammation de la cornée)
- paralysie des voies optiques.
72
Nerf V trijumeau
73
Nerf V trijumeau
C’est le nerf de la
sensibilité de la face et de la
cornée, et de la motricité de
la machoire (masseter). Son
examen est celui de la
sensibilité de la face
74
75
Nerf VII facial
76
Il est responsable
de la motricité de la
face, Le VII est aussi
responsable de la
sensibilité gustative
des 2/3 antérieurs de
la langue, et de la
sensibilité du conduit
auditif externe.
77
78
Sémiologie
•
• L'atteinte unilatérale et totale du nerf facial est facile à reconnaître.
• Tous les muscles de la face sont paralysés. Au repos l'asymétrie est
frappante, les rides du front et le pli naso-génien sont effacés. La
commissure labiale est abaissée du côté paralysé, la bouche déviée du côté
sain.
• La paralysie s'accentue lors de la mimique et du mouvement volontaire.
• La fermeture des paupières est impossible du côté paralysé, tandis que le
globe oculaire se déplace en haut et en dehors : c'est le signe de Charles
Bell. Le réflexe cornéen est aboli, mais la sensibilité cornéenne est normale.
• Il existe parfois une hyperacousie, une agueusie des 2/3 antérieurs de la
langue.
• L'exemple le plus typique est représenté par la paralysie faciale dite « a
frigore ».
79
80
Le nerf acoustique
vestibulo-cochléaire : VIII
81
Le nerf acoustique
vestibulo-cochléaire : VIII
• Le nerf vestibulaire participe au contrôle postural.
Son atteinte se traduit par un vertige vrai (rotatoire),
une ataxie latéralisée avec tendance à la chute et un
nystagmus.
• Le nerf cochléaire est celui de l’audition. Sa lésion
entraîne une hypoacousie, voire une surdité
• On distingue la surdité de transmission (conduit
auditif externe, tympan, oreille moyenne) et la
surdité de perception (cochlée, nerf cochléaire,)
82
Le nerf acoustique
vestibulo-cochléaire : VIII
• Nerf cochléaire
– L'atteinte nerveuse se manifeste par une surdité ou
une hypoacousie dites de perception par opposition
aux surdités de transmission dues à une atteinte de
l'oreille moyenne.
– Les acouphènes sont des bruits surajoutés, le plus
souvent des bourdonnements. Ils sont parfois
associés à la surdité.
83
Les nerfs du carrefour aéro-digestif
(IX, X, XI bulbaire)
84
Les nerfs du carrefour aéro-digestif
(IX, X, XI bulbaire)
Ils servent à la motricité du pharynx (IX),
du voile du palais (X), des cordes vocales (Xrécurrent). Leur atteinte détermine une
dysphonie et des troubles de déglutition. Le
glosso-pharyngien (IX) est aussi responsable
de la sensibilité gustative du tiers postérieur de
la langue, de la sensibilité du pharynx et du
voile, et du réflexe nauséeux.
85
Le nerf spinal (XI)
86
Le nerf spinal (XI)
• Exploration
• On étudie les mouvements contrariés de
flexion et de rotation de la tête en regardant et
palpant la corde du sterno-cléïdo-mastoïdien.
On examine le moignon de l'épaule, et en
particulier la position de l'omoplate, on étudie
le haussement contrarié de l'épaule.
• Sémiologie : Son atteinte entraîne une paralysie
du SCM (rotation de la tête) et du trapèze
(difficultés à hausser l'épaule).
87
Le grand hypoglosse (XII)
88
Le grand hypoglosse (XII)
• Il sert à la motricité de la langue. Son atteinte entraîne
une déviation de la langue protactée vers le côté
paralysé.
89
Étude des
fonctions “supérieures”
90
Fonctions
mnésiques
91
La mémoire est un système de stockage et de
récupération d'informations qui permet à
l’individu de connaître, de se repérer et d'évoluer
dans le monde qui l’entoure. Dans le système
mnésique, les informations traitées
superficiellement se mémorisent bien moins que
les informations traitées en profondeur et
associées à des connaissances existantes. Plus il y a
d'association entre nouveautés et ce qui est déjà
connu, meilleur est l'apprentissage.
92
Mémoire


Stades de mémoire

Mémoire à court terme

Mémoire à long terme
Catégories de la
mémoire

Déclaratives (faits)

Procédurale
(apprentissage)
93
. CLASSIFICATION
NEUROPSYCHOLOGIQUE DE LA MEMOIRE
Selon le type d'enregistrement
• Mémoire à court terme : C'est la mémoire Iaire ou
mémoire de travail (mémoire tampon), sa capacité est
limitée mais elle permet de manipuler des informations
afin de réaliser des taches cognitives comme le
raisonnement et la compréhension . Elle correspond au
stockage labile des données pendant une durée brève
(15-20"). Cette mémoire n'est pas le passage obligatoire
vers les autres types de mémoires regroupés sous
l'appellation " mémoires à long terme".
94
. CLASSIFICATION
NEUROPSYCHOLOGIQUE DE LA MEMOIRE
• Selon le type d'enregistrement
• Mémoire à long terme permet le codage et le stockage définitif des
informations de manière organisée dans un système à capacité illimitée
pendant une durée illimitée.
Cette mémoire se divise en:
1- Mémoire explicite (déclarative) concernant les souvenirs consciemment
exprimés, elle garde les événements liés à l'apprentissage. Elle regroupe les
mémoires sémantiques et épisodiques.
a) Mémoire épisodique (autobiographique, affective) : c'est l'histoire
personnelle du sujet, elle est essentielle à l'orientation spatio-temporelle et
à ce titre les amnésies qui la touchent sont particulièrement invalidantes en
causant une désorientation spatio-temporelle.
b) Mémoire sémantique : le savoir, la culture d'un sujet, elle peut être
considérée comme étant un résidu de la mémoire épisodique dégagée de
son contexte affectif et de ses références personnelles.
Ce type de mémoire permet l'apprentissage et une consolidation variable
95
des souvenirs en fonction de leur poids émotionnel et de leur répétition.
. CLASSIFICATION
NEUROPSYCHOLOGIQUE DE LA MEMOIRE
• Selon le type d'enregistrement
2) Mémoire implicite qui est inconsciente, on apprend sans retenir
l'expérience de l'apprentissage. Elle est impliquée dans le
conditionnement. Elle nous permet de réaliser des taches automatiques
comme jouer au tenis, attacher un lacet...) Elle se subdivise en :
a) Mémoire procédurale ou mémoire motrice car elle assure
l'acquisition de savoir faire, de compétence du sujet. Elle n'est pas
touchée par l'amnésie mais elle est affectée par des lésions du cervelet
survenant par exemple dans des maladies neurodégénératives comme
Huntington
b) Mémoire émotive : Son centre névralgique est l'amygdale qui
reçoit des informations par deux circuits (thalamique et cortical).
Les informations thalamiques véhiculent une perception grossière et
rapide d'une situation, alors que les réseaux corticaux donnent une
représentation détaillée. Ces derniers circuits sont longs, ils passent par
le thalamus puis le cortex avant d'atteindre l'amygdale; ils sont donc
lents.
96
. CLASSIFICATION
NEUROPSYCHOLOGIQUE DE LA MEMOIRE
• Selon le type d'enregistrement
3) Mémoire IIIaire est constituée par les souvenirs ayant fait
l'objet d'une consolidation. C'est la mémoire des faits anciens
Les souvenirs sont alors localisés dans des zones spécifiques
du cortex qui correspondent aux zones où les informations
sensorielles qui sont à l'origine des souvenirs, ont été reçues
(le cortex occipital pour les souvenirs visuels, temporale pour
les souvenirs auditifs ....).
En fait ce qui permet la consolidation des souvenirs
épisodiques est leurs poids émotionnels.
97
. CLASSIFICATION
NEUROPSYCHOLOGIQUE DE LA MEMOIRE
• Selon le type d'information à stocker
• Mémoire verbale : stockage d'informations
préférentiellement verbal, comme pour un texte,
sous dominance hémisphérique gauche.
• Mémoire visuospatiale : stockage ou encodage
préférentiellement non verbal comme pour un
visage ou une forme, sous dominance
hémisphérique droite
98
Troubles du langage
aphasies
99
Hémisphère gauche
Compréhension
Parole
Lecture
Écriture
Calcul
Mouvement
Mémoire
Hémisphère droit
Orientation dans l'espace
Mouvement
Mémoire
Musique
Peinture
100
Qu'est-ce que l'aphasie ?
• L'aphasie est la perte total ou partiel de la capacité
de communiquer.
• L'aphasie peut toucher les capacités de parler, d'écrire, de
calculer et, dans certains cas, la capacité de comprendre un
message écrit ou verbal.
• L'aphasie n'est pas une maladie, mais la conséquence d'un
dommage au cerveau dans les zones responsables du
langage. Il s'agit d'un trouble acquis chez une personne qui
avait dans le passé un langage normal.
101
101
Qu'est-ce que l'aphasie ?
L’aphasie est une déficience du langage et doit être
distinguée d’une déficience de la parole. Lorsqu’un individu
éprouve des difficultés à prononcer, à articuler ou encore, à
utiliser correctement sa voix on parlera d’une déficience de
la parole. Par ailleurs, lorsque l’individu éprouve des
difficultés à choisir ses mots, à les combiner pour faire des
phrases ou encore, à comprendre le sens des mots, on dira
plutôt qu’il a une déficience du langage
102
102
Causes de l ’aphasie
Dans le cadre de certaines pathologies invalidantes touchant
l'encéphale, des troubles du langage peuvent s'associer aux troubles
moteurs et créer un retentissement propre, parfois au premier plan du fait
de la gêne sociale occasionnée. C'est notamment le cas des accidents
vasculaires cérébraux (aphasie le plus souvent), des traumatismes crâniens
(dans lequel les éléments aphasiques et dysarthriques (élocution) peuvent
se mêler) et des infirmités motrices cérébrales (dans lequelles l'atteinte
peut être également celle du (développement du) langage - dysphasies mais aussi souvent celle de l'expression motrice de la parole - dysarthrie).
La dyarthrie touche également assez fréquemment les personnes atteintes
de sclérose en plaques et d'ataxie cérébelleuse ainsi que celles touchées par
la maladie de Parkinson.
103
2 types d’aphasies :
• Non fluente (au débit réduit ou ralenti):
Les aphasies de type non fluent sont généralement
caractérisées par un manque de mots de plus en plus important
accompagné de distorsions phonémiques et articulatoires. Le
débit verbal est alors de plus en plus réduit, allant jusqu’au
mutisme, des éléments de dysorthographie sont notés dans le
langage écrit qui se détériore progressivement.
• Fluente (au débit normal ou exagéré):
• Les aphasies de type fluents sont caractérisées par de la
logorrhée et du jargon, des troubles importants de la
compréhension orale et écrite ainsi que des troubles de la
lecture à haute-voix et de la répétition
104
Aphasie de Broca (non-fluente) :
l’aphasie de Broca est liée à une atteinte frontale gauche chez un
sujet droitier associée à une hémiplégie droite à prédominance
brachio-faciale (ou au moins une paralysie faciale centrale droite) est
généralement associée.
Cette forme d'aphasie est caractérisée par une diminution des
fluences verbales, elle se reconnaît par une réduction de l'expression,
un manque de mots, une dysarthrie, une compréhension conservée à
laquelle s'ajoute habituellement un trouble arthrique : l'individu
parle peu, lentement, et cherche ses mots. Il peut avoir des difficultés
semblables lorsqu'il essaie d'écrire. Ces difficultés à écrire ne sont pas
uniquement liées au fait de devoir réapprendre à écrire de la main
gauche ( lorsqu'il s'agit, de personnes qui étaient droitières avant le
traumatisme ou l'accident ) l'autre main étant paralysée, mais sont
plutôt comparables aux difficultés observées, dans le langage parlé. La
compréhension est généralement assez bien conservée.
105
106
Aphasie de Wernicke (fluente) :
L’aphasie deWernicke est liée à une atteinte temporo-pariétale gauche
chez un droitier.
L'aphasie de Wernicke se caractérise par des difficultés
importantes à comprendre ce qui est dit et ce qui est écrit.
Elle est caractérisée par la fluence verbale. La personne atteinte de
l'aphasie de Wernicke parle facilement ou même
abondamment. Elle fait des paraphasies et, parfois même,
elle jargonne. Si elle essaie d'écrire, elle rencontre
généralement les mêmes difficultés que lorsqu'elle parle. Il
arrive que certaines personnes, tout au moins au début, ne
soient pas toujours conscientes de leurs erreurs. On
l'appelle aussi aphasie de réception, aphasie sensorielle,
aphasie réceptive, aphasie postérieure.
107
L'aphasie de conduction
Elle se manifeste par un langage entrecoupé d'hésitations,
d'arrêts occasionnés par une difficulté à trouver les mots et,
surtout, par la production de nombreuses paraphasies :
l'individu mêle les sons dans les mots et, comme il en est
habituellement conscient, il tente de se corriger au fur et à
mesure par des essais successifs.
Contrairement à l'aphasie de Wernicke, à laquelle elle
peut parfois ressembler, l'aphasie de conduction ne
s'accompagne généralement pas de troubles importants de la
compréhension.
108
Les conséquences de l’aphasie
L’aphasie vient perturber considérablement
les liens qu'entretient un individu avec son
entourage. De ce point de vue, elle peut être
perçue comme un trouble de la communication
confrontant la personne aphasique, ses proches et
notamment son conjoint à des changements
profonds et inattendus dans toutes les facettes de
la vie.
109
QUE SE PASSE-T-IL
• quand l’aphasique veut communiquer?
110
Lorsqu'il est émetteur :
(c'est-à-dire quand il essaie de parler),
• sa pensée n'arrive pas à se mettre
en mots
• soit il ne peut pas articuler
• soit sort de sa bouche un message
inintelligible.
111
Lorsqu'il est récepteur :
(c ’est-à-dire quand on lui parle),
• ses oreilles captent le message
• mais c'est à l'arrivée dans le
cerveau que celui-ci n'est pas
décrypté.
112
On voit donc que
l'aphasique peut à la fois :
• ne pas parler
ou parler de façon incorrecte
• ne pas comprendre
ou mal comprendre ce qu'on lui dit
113
Troubles typiques de la parole
chez les personnes aphasiques
Très rares sont les aphasiques qui ne comprennent plus rien. Très
souvent:
 ils ont l'impression de vaguement connaître de nombreux mots, mais ils ne
sont pas capables de les classifier de façon sûre
 ils utilisent un mot pour un autre
 ils éprouvent des difficultés à saisir le sens de phrases longues de construction
grammaticale complexe
 ils ne peuvent plus trouver le "bon" mot (en médecine, on dit qu'ils
présentent un manque du mot)
 ils déforment des mots: "pite" pour "pipe", par ex.
 ils nomment une chose pour une autre: table au lieu de chaise, par ex.
 ils ont du mal à s'exprimer en phrases complètes
 ils parlent en style télégraphique: accident ... camion ... cycliste ...
insconscient... fini.
114
Souvent, le langage de l'aphasique paraît étrange et mal adapté.
Mais...
le patient
a gardé son
intelligence!
115
QUELS TROUBLES PEUVENT
ACCOMPAGNER L'APHASIE?
Selon la ou les parties du cerveau atteintes, d'autres
troubles que l'aphasie peuvent apparaître, par ex.:
• difficultés à planifier et à exécuter des gestes de la vie pratique
quotidienne (apraxie)
• troubles de la mémoire et de l'attention
• paralysie de la moitié droite du corps (hémiplégie), paralysies au
visage, troubles de la déglutition
• diminution du champ visuel (troubles visuels, perte de la vision dans la
moitié droite de chaque oeil: hémianopsie)
• troubles de la parole (dysarthrie) et de la voix
• fluctuations de l'humeur, diminution de la charge supportée,
fatigabilité rapide
• difficultés de calcul.
116
On peut noter
sur le plan moteur:
• une hémiplégie
• des apraxies diverses
117
sur le plan visuel:
• une hémianopsie
• une négligence visuelle
118
sur le plan auditif :
• une agnosie auditive
• un trouble de l'attention auditive
• une surdité verbale et/ou corticale
119
sur le plan psychologique:
• un trouble de l'humeur
• une altération du
caractère
• les traits de caractère
antérieurs sont conservés,
mais accentués en mal
comme en bien.
120
121
COMPORTEMENT
DE L'APHASIQUE
L'aphasique peut changer de personnalité et de comportement.
•
•
•
•
•
Il est très vite fatigué (concentration et attention).
Il a une perte d'énergie et d'intérêt pour ses activités antérieures.
Il a tendance à vouloir s'isoler de son entourage comme s'il avait honte.
Il est vite irrité et agacé parce qu'on ne le comprend pas.
Il est vite perdu dès que l'imprévu se produit (changement d'horaire, de
lieu...).
• Il attache plus d'importance qu'avant aux détails.
• Il rit et pleure avec excès et pas toujours en harmonie avec la situation.
• Il se néglige souvent quant à son aspect extérieur.
122
Conseils à observer pour faciliter la
compréhension avec les aphasiques
1.
S’adresser à la personne aphasique comme à tout autre personne
2. ne pas découper artificiellement les syllabes
3. Ecouter signifie attendre. L'aphasique a besoin de plus de temps pour
s'exprimer.
4. Parler influe sur l'aphasique. Ce que dit l'aphasique est souvent influencé
par son interlocuteur. Ne pas vouloir aider trop tôt en lui proposant des
mots!
5. Ecouter. Veiller à bien avoir compris ce que l'aphasique veut dire.
6. Ne pas considérer les mots qui sont incompréhensibles ou inadéquats
comme dépourvus de sens. Essayer de trouver quel mot se cache
derrière ce "lapsus".
7. Laisser parler les choses. Réfléchir à la situation et observer aident à
comprendre.
8. Cerner le sujet traité. Avec l'aphasique, chercher à identifier ce dont il a
voulu parler.
123
Conseils à observer pour faciliter la
compréhension avec les aphasiques
1.
Savoir comprendre au-delà des mots. Ne pas interrompre l'aphasique dès
qu'il dit quelque chose d'incompréhensible - attendre que le sens
apparaisse.
2. Ne se concentrer que sur le contenu - pas sur la forme. Ne pas corriger
sans arrêt.
3. Répéter n'est pas une vraie forme de communication. Ne pas exiger de
l'aphasique qu'il ne communique que par la parole; accepter aussi une
communication non verbale.
4. Se concentrer ne sert à rien. Phrase-clé: "Peut-être pourrez-vous me le
dire plus tard!"
5. Détourner l'attention en cas de persévération. Interrompre et faire
diversion au cas où le même mot est répété plusieurs fois de suite.
6. Ne pas abandonner. Phrase-clé: "Nous allons trouver la solution recommencez!"
124
Conseils à observer pour faciliter la
compréhension avec les aphasiques
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Le calme est important. Le bruit de fond gêne la compréhension de l'aphasique. Une
conversation à deux est plus facile à suivre que dans un groupe.
Utiliser des signaux non verbaux. En dehors de l'intonation, de la mimique et du
langage corporel, avoir recours à des textes écrits et des images.
Ne pas élever la voix. Parler calmement, pas trop vite, mais de façon naturelle.
Varier votre façon de vous exprimer. Choisir d'autres formulations au cas où l'aphasique
ne comprend pas.
Faire des phrases courtes peut s'avérer utile. Selon les possibilités de l'aphasique, faire
des pauses après des courts passages (partie d'une phrase, paragraphe, texte).
Poser des questions dont la réponse est oui ou non. Des questions ouvertes et des
questions alternatives sont souvent difficiles.
125
Conseils à observer pour faciliter la
compréhension avec les aphasiques
Il
faut avoir de la patience, prendre le temps de s’assurer qu’on a bien
compris ce que l’aphasique veut dire. Pour cela: essayez de deviner en
posant des questions dont la réponse peut seulement se faire par oui ou par
non: des questions dont la réponse nécessite une phrase ou un choix entre
plusieurs possibilités sont souvent trop difficiles.
Ne considérez pas les mots qui sont incompréhensibles ou inadéquats
comme dépourvus de sens.
Essayez de trouver quel mot se cache derrière cette production erronée.
N’interrompez pas l’aphasique dès qu’il dit quelque chose « de travers »
126
Conseils à observer pour faciliter la
compréhension avec les aphasiques
Ne le corrigez pas sans arrêt et ne le faite pas répéter constamment,
sinon vous risquez de le décourager: essayez de vous concentrer sur le
contenu, sans trop tenir compte de la forme. La communication peut aussi
passer par d’autres moyens que la parole, comme les gestes, la mimique, le
dessin…
Souvent le mot ne peut pas être évoqué au moment précis où l’aphasique
le souhaite - ou alors il répète toujours le même mot (persévération). Le
mieux est d’essayer de détourner l’attention et de faire diversion. On peut
aussi proposer de revenir sur le sujet plus tard.
127
Les conditions les plus favorables pour communiquer
avec un aphasique sont réalisées quand:
– L’interlocuteur s’exprime de façon calme sans élever la voix, avec un débit
naturel, mais avec des pauses fréquentes
– L’aphasique est au centre de la discussion (seul) et qu’il peut
éventuellement lire sur les lèvres
– L’interlocuteur répète son message en variant les formulations afin de
s’assurer que le sens est compris et en s’appuyant sur tous les moyens de
communication à disposition (textes écrits, images, intonations,
mimiques, langage corporel…)
– L’interlocuteur ou l’aphasique signale immédiatement qu’il a un manque
de compréhension. L’interlocuteur vérifie que le message est bien compris.
– Ne restez jamais sur un échec ! Essayez toujours de terminer une
conversation sur une réussite !
128
Conseils à l'entourage:
Communiquer à tout prix!
 Parler par phrases courtes et simples (sujet / verbe)
 Sans hurler ni découper artificiellement les syllabes
 Poser des questions fermées appelant une réponse oui /
non
 Prendre conscience des fonctions non atteintes et les
utiliser pour établir la communication
 Développer des stratégies de substitution (ardoise,
tableaux de lettres ou de phrases à montrer...)
 Avoir des sujets de conversation liés à ses passions
129
129
Croire en ses possibilités!
• Impliquer le patient comme acteur de sa récupération
• Attester de la réalité de ses progrès
• Le dynamiser, le rassurer
• L'encourager à parler s'il est peu prolixe, mais le faire
taire s'il jargonne constamment
• Lui laisser le temps de parler
• Ne pas parler pour lui, ne pas l'interrompre pour le
corriger
• Ne pas trop le "materner" (en devançant ses besoins)
130
130
Troubles du geste (apraxies)
131
définition
Une apraxie est un trouble acquis du
comportement gestuel volontaire,
intentionnel, empêchant la réalisation sur
commande de certains gestes, alors qu'il
n'existe ni déficit moteur ou sensitif, ni
incoordination, ni troubles majeurs de la
compréhension.
132
types de gestes
Gestes transitifs et gestes intransitifs
Les praxies sont des gestes propositionnels adaptés à
un but :
• la manipulation : le geste agit réellement sur les
objets du monde extérieur = mouvements transitifs.
• le mime : le geste figure l'utilisation d'un objet absent
= mouvements intransitifs.
• Le geste peut aussi être une activité graphique ou
constructive permettant de représenter l'espace.
133
types de gestes
Les gestes symboliques
Ce sont des gestes conventionnels au sein d'une culture donnée : salut militaire, pied de
nez, signe de croix, ...
Les gestes expressifs dits aussi iconiques ou encore imagés
Le geste traduit une sensation, une impression, un sentiment (le froid, la peur, une
mauvaise odeur, ...)
Les gestes arbitraires
Ces gestes sont sans signification particulière, sans référence culturelle : anneaux,
opposition des doigts, ...
Les pantomimes
Ces gestes reproduisent, en l'absence de l'objet réel, les différentes manipulations
nécessaires à son utilisation : mime d'utilisation d'un marteau, d'un peigne, ... Ces
gestes sont aussi appelés intransitifs.
Les gestes d'utilisation effective d'objets réels
Soit le geste est "simple", où un seul outil est à manipuler (ex: ciseaux), soit il est
"complexe", impliquant une série d'actes élémentaires (allumer une bougie avec une
allumette, fermer une enveloppe et la timbrer ...).
134
Principaux syndromes apraxiques
135
Principaux syndromes apraxiques
Un mouvement est la résultante d'une série des gestes élémentaires. Cela implique la
conception, puis la réalisation de la série. Plusieurs théories concernant la désorganisation
des praxies existent :
Pour certains, chaque forme d'apraxie correspond à l'atteinte de l'une des trois étapes
successives impliquées dans la réalisation d'un geste propositionnel complexe.
1. la première étape est la représentation mentale de l'acte à accomplir, décomposé en
une succession de gestes simples. L'altération de cette phase de conception ou
d'idéation définit l'apraxie idéatoire.
2. la deuxième étape est la communication du projet moteur aux régions effectives, où
sont stockés les schémas moteurs. L'altération de la transmission entre idéation et
motricité définit l'apraxie idéo-motrice.
136
Troubles du geste (apraxies)
Ils ne peuvent s’évaluer qu’en l’absence de déficit moteur.
On distingue quatre grands types d’apraxie :




l’apraxie idéo-motrice
l’apraxie idéatoire
l’apraxie constructive
l’apraxie de l’habillage
137
Apraxie idéo-motrice
• L'apraxie idéo-motrice est la difficulté de concrétiser des gestes
pourtant correctement conçus sur le versant idéatoire. Il s'agit donc
d'un trouble de la réalisation des gestes élémentaires.
 L'apraxie idéo-motrice se manifeste dans les gestes arbitraires (salut
militaire, signe de croix, etc.) ou lorsque l’on demande au patient de
mimer un geste (utilisation d’un marteau), alors que ces gestes sont
correctement réalisés si l’objet est réellement utilisé. La lésion
responsable intéresse le lobe pariétal gauche.
Tantôt le patient est incapable de toute gestuelle, tantôt il réalise des
mouvements inadaptés, approximatifs, mal orientés.
138
Dissociation automaticovolontaire
Cette apraxie apparaît sur un ordre ou sur imitation. L'exécution
des gestes est donc meilleure :
• lorsqu'ils ont été automatisés par de multiples répétitions,
• lorsqu'ils surviennent spontanément, en réponse à un besoin réel, à un
désir personnel, et non pas pour obéir à un ordre arbitraire,
• lorsqu'ils sont effectués dans leur contexte habituel, et en particulier
lorsque l'utilisation des objets est autorisée.
Ainsi, le sujet peut se signer correctement en rentrant dans une église,
alors qu'il ne peut pas faire un signe de croix à la demande, au moment
de l'examen. De même, il peut clouer correctement une planche en
utilisant réellement un marteau et des clous, alors qu'il est incapable de
mimer l'enfoncement d'un clou. De ce fait, cette maladresse passe
relativement inaperçue dans la vie courante et est souvent une
découverte d'examen.
139
Apraxie bucco-linguo-faciale
• Elle se manifeste par une incapacité à exécuter
correctement sur commande des mouvements des
lèvres, de la langue, de la face : tirer la langue,
claquer la langue, faire un bruit de baiser, réaliser
une mimique de colère, éteindre une allumette en
soufflant...
• La dissociation automatico-volontaire est notable,
ces gestes étant mieux réalisés spontanément : pas
de gêne pour mâcher ou pour avaler.
140
Apraxie idéatoire
• L'apraxie idéatoire est une désorganisation de la représentation mentale des gestes.
L'apraxie idéatoire se manifeste même en présence de l’objet, d’abord pour des actes
complexes (allumer une bougie) puis pour des actes simples (le sujet tente de couper sa
viande avec une cuiller)
L'apraxie idéatoire affecte :
• D'un point de vue moteur, les mouvements élémentaires sont bien effectués, mais l'idée du
geste est incohérente : le patient gratte la bougie directement sur la boîte d'allumettes,
tente d'écrire avec des ciseaux... Le trouble apparaît déjà à domicile dans la vie courante :
le patient est incapable d'utiliser sa clef pour ouvrir sa porte, ou de manger à l'aide d'un
couteau et d'une fourchette.
141
Apraxie idéatoire
•
Le trouble peut varier d'un moment à l'autre. Un effort d'attention, un besoin
intense peuvent "réveiller" l'aptitude. Des mouvements ni trop longs, ni trop
compliqués, peuvent être grossièrement imités.
Cette gêne donne l'impression d'une détérioration intellectuelle, d'une démence.
Cette impression peut être fausse, mais l'analogie entre apraxie idéatoire et idée
démente des gestes à faire est utile pour des raisons mnémotechniques.
La gêne est bilatérale, elle peut être associée à une apraxie idéo-motrice. Les lésions
responsables sont souvent diffuses, et impliquent assez systématiquement le
carrefour temporo-pariéto-occipital dominant, notamment le pli courbe
142
Apraxie visuo-constructive
•
L'apraxie constructive désigne l'incapacité à assembler des éléments
unidimensionnels en figures bi- ou tri-dimensionnelles (carré, triangle, cube).
Elle apparaît dans les activités graphiques, écriture, dessin, lors des tâches de
réalisation spontanée, ou d'après modèle. La page est mal utilisée, les éléments
graphiques ont des relations spatiales incorrectes. Le sujet est incapable d'assembler
des traits, des lignes pour former une figure simple. Elle apparaît aussi dans
l'utilisation de puzzles et de cubes, ou dans le modelage.
La lésion est pariétale, droite, gauche ou bilatérale :
• droite : les troubles sont souvent sévères, avec perturbations visuospatiales. Il n'y a
pas d'amélioration avec les repères. il existe souvent une négligence gauche.
• gauche : on note alors une perturbation de la programmation. La structure du dessin
est simplifiée, les repères ou la copie améliorent la réalisation.
143
Apraxie visuo-constructive
• Apraxie constructive lors d'une
lésion hémisphérique gauche. Le
trouble porte sur la programmation
de l'action (en haut), le dessin est
facilité lorsque des repères sont
fournis au patient (en bas).
144
Apraxie de l'habillage
• L'habillage est particulier à l'espèce humaine.
Cette activité joue un rôle non seulement
utilitaire, mais aussi culturel, et remplit en outre
une fonction identitaire. L'apraxie de l'habillage
est un trouble singulier qui altère uniquement
cette aptitude. Le sujet est incapable de se vêtir
correctement, c'est-à-dire de manipuler de façon
appropriée les vêtements, en relation avec son
propre corps. L'apraxie de l'habillage peut être
isolée et survenir en l'absence d'autres altérations
des fonctions cognitives.
145
Troubles de la connaissance
(agnosies)
146
Bases
•
Reconnaître les diverses composantes du monde extérieur est un acte mental
élaboré qui dépend des perceptions sensorielles actuelles, des souvenirs
antérieurement acquis, et d'un traitement cognitif complexe.
Les qualités propres de chaque objet (luminosité, couleur, forme, sonorité,
consistance ...) constituent des stimuli spécifiques qui, par l'intermédiaire des
organes des sens, vont exciter les aires réceptrices primaires. Pour que ces
informations élémentaires prennent un sens, elles doivent être analysées puis
intégrées et comparées à des formes déjà rencontrées au cours d'expériences passées.
Ce traitement des perceptions, qui conduit de la sensation brute à la connaissance
de notre environnement, est décrit sous le terme de "gnosies".
147
définition
• L’ agnosie est l'incapacité à analyser et à reconnaître ce que l'on
voit, entend ou touche, alors que la vision, l'audition et le tact ne
sont pas perturbés. Cette perception, dépourvue de signification,
ne doit pas être confondue avec un handicap sensoriel.
Elle survient en l'absence d'un affaiblissement intellectuel
important
148
Sémiologie des agnosies
149
Agnosies visuelles
150
• L'agnosie visuelle concerne la
reconnaissance des objets, des
personnes, ou des symboles
graphiques sous le seul contrôle de
la vue, en l'absence de déficit
important de la fonction visuelle.
Les gnosies visuelles occipitales, et
parfois temporales.
Le lobe occipital
151
Agnosie des objets et des images ou
cécité psychique
Le sujet voit l'objet, peut le décrire (morphologie, couleur), mais reste
perplexe et ne le reconnaît pas. Si l'objet est palpé ou émet un bruit, la
reconnaissance est immédiate et le sujet s'en sert correctement.
Dans la majorité des cas, les lésions sont occipitales gauches.
152
Agnosie des couleurs
Le patient ne peut pas dénommer les couleurs qui lui
sont montrées, ni désigner sur une image les couleurs
qu'on lui nomme. Le sujet est également incapable de
classer les objets d'une couleur donnée d'après leur teinte.
L'agnosie des couleurs est souvent associée à une alexie et à
une hémianopsie droite. .
153
Agnosie des symboles graphiques
Elle affecte la reconnaissance des lettres ou des chiffres.
L'alexie, ou cécité verbale pure, en est l'une des formes
les plus fréquentes et se caractérise par
l'incompréhension du langage écrit, même si le patient
veut relire l'un de ses propres textes. Cependant, la
parole est normale ainsi que la compréhension du
langage oral.
154
Agnosie des visages :
prosopagnosie
• Il s'agit d'un trouble de l'identification des
visages connus. Le sujet voit le visage, peut en
donner une description précise, mais ne le
reconnaît pas. Il reconnaît ses proches à des
détails (lunettes, coiffure, vêtements) ou
surtout à la voix, mais ne reconnaît pas leur
visage lorsqu'on lui présente une photographie.
155
Agnosies auditives
156
Agnosies auditives
Le lobe temporal
• Elles peuvent être spécialisées,
affectant la reconnaissance et
l'identification des bruits, de la
musique ou des mots. Elles peuvent
aussi être globales, mais, dans ce cas,
l'intrication avec des troubles du
langage ne permet pas toujours une
étude sémiologique valable.
Les agnosies auditives dépendent des
aires temporales
157
Agnosie verbale, ou surdité verbale
pure
• Le sujet reconnaît les sons (musique, bruits, ...) et entend les
paroles, mais ne comprend ce qu'on lui dit à haute voix. Il ne
peut répéter les mots, ni écrire sous la dictée. Par contre, la
parole et l'écriture spontanées, de même que la lecture, ne
sont pas altérées. Le malade se comporte comme un sourd et
apprend à lire sur les lèvres. La surdité verbale pure est une
forme limitée d'aphasie de type Wernicke.
Les lésions intéressent habituellement
la première circonvolution temporale
et sont souvent bilatérales.
158
Agnosie des bruits ou surdité psychique
•
Le patient ne présente pas de baisse de l'acuité auditive, mais est incapable
d'identifier et de différencier les sons (bruits familiers, roulement de
voiture, bruit de clés, instruments de musique, ...) Exemple : on fait
entendre au sujet un bruit de tonnerre, il répond "on dirait le cri d'un
lion". Rarement isolée, l'agnosie des bruits est habituellement associée à
une surdité verbale ou à une amusie.
Pour certains, les lésions sont toujours bilatérales. Pour d'autres, les lésions
de l'hémisphère majeur entraîneraient une altération de la reconnaissance
des bruits ayant une signification, de la prosodie et des émotions, et celles
de l'hémisphère mineur, la reconnaissance des bruits sans signification.
159
Agnosie musicale ou amusie
Elle traduit le déficit de la perception musicale. Elle peut
affecter les sons, les rythmes, ou la mélodie. Ainsi, le sujet ne
peut identifier la mélodie ou parfois ne reconnaît pas la
musique en tant que telle.
L'amusie serait surtout le fait de lésions de l'hémisphère
mineur. Cependant, cette prédominance droite concernerait
surtout les profanes, l'hémisphère dominant ayant un rôle
prépondérant chez les professionnels pour la reconnaissance
des mélodies.
160
Agnosie tactile ou astéréognosie
161
Agnosie tactile ou astéréognosie
• L'agnosie du toucher est caractérisée par l'incapacité à
identifier un objet par simple manipulation, sans l'aide
de la vue, en l'absence de tout déficit sensitif
élémentaire, et de tout trouble moteur. L'agnosie du
toucher suppose un atteinte pariétale. Dans cette
situation, le sujet peut donner une description des
qualités élémentaires de l'objet : "c'est plat, c'est long,
il y a plein de petites pointes"; mais est incapable de le
reconnaître. Dès qu'il le voit, il le dénomme : "c'est un
peigne !".
162
Les agnosies tactiles primaires ou
agnosies perceptives
•
Elles sont liées à un déficit des analyseurs perceptifs. On en distingue deux
variétés qui sont d'ailleurs habituellement groupées dans le syndrome sensitif
cortical de Verger-Dejerine.
• L'agnosie d'intensité, ou ahylognosie, est un trouble de la différenciation des
matières. Le sujet ne reconnaît pas les qualités matérielles propres à l'objet qu'il
tient dans sa main, telles que la densité, le poids, la température, alors que les
sensibilités élémentaires brutes sont conservées.
• L'agnosie d'extensité, ou amorphognosie, est un trouble de la différenciation
des formes et de la reconnaissance spatiale. Le sujet ne reconnaît pas la forme
de l'objet et n'apprécie pas son volume, ni sa place dans l'espace.
163
L'agnosie tactile secondaire ou
asymbolie tactile
• Il s'agit d'une astéréognosie sans déficit des
analyseurs. Dans ce cas, il n'existe aucune
anesthésie, les analyseurs sont intacts, puisque
la forme et la matière de l'objet sont
appréciées, mais le malade ne peut
reconnaître l'objet qu'il tient dans sa main et
dont il a perdu la signification. Il s'agit donc
bien ici d'un trouble de la reconnaissance
symbolique de l'objet, véritable astéréognosie
pure.
164
Asomatognosies ou troubles
du schéma corporel
165
Asomatognosies ou troubles
du schéma corporel
L'asomatognosie bilatérale
Elle peut avoir différentes traductions :
L'autotopoagnosie est l'impossibilité pour le
malade de localiser, et par conséquent de
désigner, les différentes parties de son propre
corps;
• L'agnosie digitale est l'incapacité d'identifier ses propres doigts ou
ceux de l'examinateur;
• dans les indistinctions droite-gauche, il ne peut désigner sur
commande ses membres droits et gauches.
• Ces signes s'observent dans les lésions de l'hémisphère dominant.
166
Asomatognosies ou troubles
du schéma corporel
• Toute personne, même les yeux fermés, a une image de
son corps, c'est-à-dire une représentation consciente de
son propre corps en relation avec le monde extérieur. Ce
schéma corporel, construit sur nos expériences passées et
actuelles, visuelles, tactiles kinesthésiques et vestibulaires,
ne correspond pas à la réalité anatomique : l'image
mentale que l'on a de ses mains est beaucoup plus
précise et développée que celle que l'on a de son dos.
Les perturbations de la somatognosie accompagnent
habituellement une hémiplégie gauche et s'observent
lors des lésions du lobe pariétal et des structures souscorticales droites.
167
Anosognosie de l'hémiplégie
• Le sujet anosognosique, atteint d'une hémiplégie gauche
massive, ne semble pas admettre l'existence du trouble et
se comporte comme s'il n'était pas paralysé (d'où
tentatives répétées pour se lever du lit, chutes...). Quand
on lui demande de mobiliser le bras paralysé, le patient
peut affirmer qu'il a exécuté l'ordre, ce qui constitue une
hallucination kinesthésique. Le malade reconnaît parfois
une "faiblesse" ou une "lourdeur" de l'hémicorps gauche,
mais nie que cette gène entraîne un handicap.
L'anosognosie se résume parfois à une indifférence
(anosodiaphorie) vis-à-vis du déficit moteur.
168
Hémiasomatognosie ou
asomatognosie unilatérale
• L'hémiasomatognosie est une séparation entre la personnalité et
l'hémi-image du corps gauche, qui n'est plus dès lors intégré dans la vie
psychologique. Un tel sujet ne reconnaît pas comme sien l'hémicorps
gauche paralysé. Si on lui met sa propre main gauche dans sa main
droite, il ne reconnaît pas cette main comme étant la sienne. Lorsqu'il
touche son côté gauche dans le lit, il croit percevoir la présence d'un
étranger et va se plaindre de n'avoir pas eu de lit pour lui seul. Le sujet
peut se persuader qu'un bras mort lui a été greffé et exiger qu'on
l'ampute de cette portion de cadavre.
Dans certains cas, les illusions kinesthésiques et la sensation de main
étrangère peuvent conduire à la conviction de posséder 3 membres
supérieurs.
169
Agnosies spatiales
170
Agnosies spatiales
Elles groupent une série de faits
complexes concernant tous la reconnaissance
de l'espace visuel. Ainsi, par exemple, le
trouble pourra porter sur la perception de la
localisation des objets dans l'espace, sur la
division stéréoscopique.
171
Agnosies spatiales
•
Agnosie spatiale unilatérale ou héminégligence
Elle concerne habituellement l'espace gauche chez le
droitier. Elle accompagne habituellement une
hémiplégie gauche, parfois compliquée d'anosognosie
et d'hémiasomatognosie.
Dans les formes massives, il existe une négligence
absolue de tout ce qui se passe à gauche du malade.
L'héminégligence peut être mise en évidence par le
dessin, l'écriture ou la lecture. Le sujet n'écrit ou ne
dessine que sur la partie droite d'une feuille de papier,
et il ne dessine que la moitié droite des objets. Il ne lit
que la partie droite d'un texte et la partie droite des
mots. Le patient ne s'occupe pas des objets ou des
observateurs situés sur sa gauche. Lorsqu'il répond à
une question venant de sa gauche, il se tourne vers
l'interlocuteur placé à sa droite. Le patient néglige son
hémicorps gauche, ne le lave pas et ne l'habille pas.
Les lésions sont hémisphériques postérieures droites.
172
Agnosies spatiales
• Perte des notions topographiques ou planatopoagnosie
Le patient est incapable de retrouver son chemin, de
s'orienter, de dessiner un plan de sa chambre, ou de placer
des villes sur une carte de France. Ces troubles peuvent être
associés à une héminégligence ou être isolés.
On observe cette perte dans les lésions du carrefour
postérieur droit
173
Les signes fonctionnels
Douleur
Déficit neurologique
Migraines céphalées
Mouvements anormaux
174
La douleur
Il existe trois grands types de douleur.
• La plus fréquente, la douleur dite par nociception : douleur,
par excès de stimulation des récepteurs de la douleur ( pression
mécanique, brûlure, traumatisme, processus inflammatoire,
infectieux, etc ... ),
• la douleur neurologique : douleur dont le mécanisme est
l'atteinte des voies de transmission ou des voies nerveuses
modulatrices de la douleur du système nerveux périphérique
ou central: dysfonction du SNP ou SNC.
• la douleur dite psychogène
La différence est donc le mécanisme générateur de la
douleur, l'intérêt réside dans le fait que les décisions
thérapeutiques seront différentes.
175
Les mots des maux
Les douleurs traduisent toujours une atteinte des voies sensitives.
• Les douleurs radiculaires sont caractérisées par leur trajet correspondant au
territoire de la racine intéressée. le caractère mécanique (douleur cédant au
repos) traduit habituellement la souffrance radiculaire par conflit discal.
• La névralgie est définie par le siège de la douleur sur le trajet d'un tronc
nerveux. Elle peut être continue, ou intermittente avec paroxysmes, ou
encore fulgurante (survenant par accès hyper-algiques).
• L'hyperpathie définit une souffrance plus étendue que la zone stimulée, plus
prolongée que la stimulation et parfois déclenchée par des stimuli indolores.
• L'hyperesthésie est définie par une douleur provoquée par un simple
effleurement du segment douloureux.
• Les paresthésies sont des sensations anormales de survenue spontanée. Elles
sont décrites de façon variable selon les individus : picotements,
fourmillements, plus rarement sensation de chaud et froid. Habituellement
elles sont décrites comme peu ou pas désagréables, mais peuvent être parfois
ressenties de façon douloureuse (comme les paresthésies à type de
brûlures,...). Elles traduisent généralement l'atteinte des fibres myélinisées de
gros diamètre, soit centrales soit périphériques.
• Les dysesthésies correspondent aux mêmes types de sensation mais
déclenchées par l'attouchement ou le frottement des zones intéressées. 176
177
-
Étourdissements
Évanouissements
Convulsions
Blessure antérieure à la tête ayant
occasionné des pertes de conscience
178
Troubles de
l’équilibre
Vertiges
179
Définition
• Le vertige est décrit ainsi par le Larousse :
«Étourdissement momentané dans lequel on croit voir
les objets tourner autour de soi. »
• Le Dictionnaire des termes de médecine décrit le vertige
comme un : «trouble cérébral, erreur de sensation, sous
l'influence de laquelle le malade croit que sa propre
personne ou les objets environnants sont animés d`un
mouvement giratoire ou oscillatoire. C'est le vertige
rotatoire, le vrai vertige, en rapport avec un trouble de
l'équilibre (atteinte du labyrinthe, du nerf vestibulaire
ou des voies vestibulaires du cerveau
180
DEFINITION
Le vertige est une illusion de
mouvement, soit de celui qui en souffre, soit
de l'environnement, du à un
dysfonctionnement de l'appareil
vestibulaire. Le mouvement perçu est
généralement rotatoire, mais peut être
linéaire ou d'inclinaison statique.
181
Facteurs et causes
•
•
•
•
•
•
•
•
Plusieurs facteurs et causes peuvent être liés à la condition de
vertige:
L'insuffisance nutritionnelle,
l'hyperventilation,
les médicaments,
le tabac, la drogue, l'alcool,
certaines maladies dégénératives du système nerveux, par exemple la
sclérose en plaques
ainsi que les tumeurs ou les accidents vasculaires du tronc cérébral
la lésion ou une augmentation de pression dans les cavités de l'oreille
interne
L'inhalation de gaz ou de produits toxiques peut aussi faire partie de la
grande liste des causes potentielles du vertige.
182
• Il est important de comprendre que tous les
vertiges s'accompagnent d'étourdissements,
mais que tous les étourdissements ne
s'accompagnent pas de vertiges.
• Tous les vertiges = Étourdissements
• Tous les étourdissements ≠ Vertiges
183
Cependant, tout " vertige " n'est pas un vrai vertige. Les
principaux diagnostics différentiels en sont la lipothymie (sensation
de malaise physique isolé pouvant se poursuivre jusqu'à la syncope)
et les troubles phobiques (appréhension des espaces dégagés, des
hauteurs...).
Les sensations vertigineuses sont une impression d’instabilité,
de déséquilibre et de « tête qui tourne », d’un vertige vrai qui est
défini comme une sensation désagréable de mouvement ( de
rotation le plus souvent) des objets par rapport au malade ou du
malade par rapport aux objets: le patient « voit des objets tourner
autour de lui », « comme sur un manège ».
184
Symptômes d'étourdissement
• • Sensation de tête légère
• Mal des transports ou nausées
• Sensation d'évanouissement ou faiblesse
185
Symptômes de vertige véritable
• Sensation de mouvement
• Illusion de rotation et de tourbillonnement
• Aggravé par les mouvements de la tête
• Présence de nausées / vomissements
• Les épisodes se manifestent puis disparaissent
• Mouvements rythmiques des yeux (nystagmus) : les yeux
présentent des mouvements rythmiques de va-et-vient, tout d'abord
rapides et puis lents. Des mouvements oculaires anormaux dénotent une
dysfonction possible de l'oreille moyenne ou de ses liaisons nerveuses avec
le cerveau, ou encore, une dysfonction au niveau du cerveau.
• Bruit dans les oreilles (acouphènes, bourdonnements ou
tintements d'oreille):Ce bruit, peut consister en des
bourdonnements, des tintements, des résonances, des rugissements ou
des sifflements, est fréquent dans de nombreux troubles de l'oreille,
notamment le syndrome de Ménière, des infections telle une
inflammation de l'oreille moyenne (otite moyenne) ou une inflammation
de l'oreille interne (labyrinthite), une obstruction de la trompe d'Eustache
186
ou une perte auditive provoquée par le bruit.
Le vertige est le symptôme d'appel
témoin d'une anomalie de fonctionnement
du système vestibulaire, de la périphérie à
ses connexions centrales. Il s'associe à
d'autre phénomènes perceptifs, mais
également à des manifestations objectives,
oculaires ou posturales
187
Méthode pour traiter le vertige
positionnel paroxystique bénin
188
Asseyez-vous sur
un lit et tournez la
tête à 45 degrés
vers la gauche
Allongez-vous
rapidement à plat
sur le dos, un
coussin sous les
épaules, de façon
à ce que la tête
soit légèrement
penchée en
arrière. Attendez
30 secondes dans
cette position.
Tournez la tête
d'un quart de
tour à droite en
prenant soin de
la laisser inclinée
en arrière.
Attendez de
nouveau 30
secondes.
Maintenant
tournez le corps et
la tête à 90 degrés
vers la droite.
Attendez 30
secondes.
Ne vous rallongez pas sur
le dos mais mettez-vous
assis à partir de la position
précédente.
189
Vomissements en
neurologie
190
• Des vomissements isolés peuvent être la seule
manifestation d’une affection neurologique.
Toutefois ,ils sont le plus souvent associés à
d’autres symptômes.
• Des vomissements associés à des céphalées
évoquent un syndrome méningé , une
hypertension intracrânienne ou une migraine ou
encore un syndrome vestibulaire.
191
Pertes de connaissances
192
Introduction
Les pertes de connaissance (PC) sont un symptôme
fréquent en neurologie qui traduit:
- une perturbation réversible du fonctionnement de la
substance réticulée ( structure du tronc cérébral
responsable du maintien de l’éveil): c’est une syncope
- une perturbation aiguë de l’électrogenèse corticale: c’est la
crise comitiale
L’interrogatoire du patient et des témoins de la perte
de connaissance est fondamental pour orienter l’enquête
étiologique vers une anomalie neurologique ( épilepsie)
ou vers d’autres anomalies cardiologique ou métabolique.
193
Crises comitiales
• Elles sont dues à la décharge brusque et
synchrone de tout ou partie des neurones
du cortex cérébral.
194
Pertes de connaissance brèves
non épileptiques
• Syncope
• C’est une perte de connaissance liée à une
hypoxie cérébrale aiguë par baisse du débit
cardiaque. La PC est brève ( quelques secondes
le plus souvent , jamais plus de 3 minutes qui
correspondrait à une ischémie cérébrale
irréversible), de début brutal, accompagnée
d’une pâleur extrême et n’est pas suivie d’une
confusion . Le patient est inerte pendant la PC.
Elle peut survenir sans prodrome ( syncope à
l’emporte pièce), ou bien précédée d’une
lipothymie ( sensations de malaise général,
avec l’impression de tête vide, de bruit dans les
oreilles, parfois avec des nausées et des sueurs
s’il s’agit d’une syncope vagale.
195
Les principales causes
D’origine cardiaque: troubles du rythme,…
De mécanismes vasculaires:
• hypotension orthostatique: lors d’un
redressement,…
• Hypovolémie par déshydratation ou
hémorragie
196
• Les syncopes vaso-vagale sont souvent
due à une hyperactivité du système parasympathique, responsable d’une
vasodilatation périphérique qui provoque
une chute tensionnelle
197
198
199
Troubles de la vigilance
La vigilance est définie comme l’état d’activation
cérébrale physiologique qui permet une adaptation des
réponses du sujet aux sollicitations du monde extérieur.
Associée à l’intégrité des fonctions mentales, elle
participe à l’élaboration de la conscience ( ”connaissance
de soi et de l’environnement”)
La vigilance est une fonction du tronc cérébral, de la
formation réticulaire activatrice
200
Troubles de la vigilance
Ce sont le coma (perte des fonctions
de relation, à évaluer selon le score de
Glasgow) et le syndrome confusionnel
(altération de la vigilance avec
désorientation temporo-spaciale, parfois
agitation et délire onirique).
201
Troubles de la conscience et coma
Les troubles de la conscience sont associés à tout type
d’accidents : on les rencontre lors d’une asphyxie, d’une crise
cardiaque, d’un état de choc, d’un empoisonnement, ou
encore lors d’un diabète mal contrôlé. Ils vont de la simple
torpeur ou obnubilation jusqu’au coma.
Le coma est un trouble de la vigilance non réversible par
les stimulations.
Ce dernier comporte plusieurs stades depuis le coma
léger jusqu’au coma profond. La surveillance de l’état de
conscience est primordiale dans toutes les situations
d’urgence et toute dégradation nécessite une hospitalisation
très rapide.
202
Coma
L’obnubilation est un état ressemblant à celui du sujet en
train de s’endormir : il peut être réveillé transitoirement et
incomplètement par des stimulations auditives ou nociceptives
fortes; il peut produire quelques réponses verbales rares et
imprécises.
La stupeur est plus sévère: les réponses verbales sont impossibles
mais on peut obtenir l’exécution de quelques ordres simples
Le coma est une perte des fonctions de la vie de relation avec une
conservation au moins partielle des fonctions de la vie
végétative; il existe une réponse uniquement lors des
stimulations douloureuses, mais il n’y a parfois pas de réponse.
L a gravité du coma provient de l’association fréquente de troubles
respiratoires qui mettent en jeu le pronostic vital
203
L’examen d’un patient dans le
coma
L’examen général recherche d’abord un trouble
hémodynamique ( état de choc) ou une défaillance
respiratoire.
L’ examen neurologique
Il recherche une asymétrie dans les réaction des 2 hémicorps:
- une asymétrie du tonus ( un membre retombe plus
lourdement sur le plan du lit que l’autre)
- asymétrie des réflexes ostéotendineux
Asymétrie des réponses aux stimulations nociceptives (Torsion
du mamelon, ou pincement des membres)
204
EVALUER LA GRAVITE DU
COMA
On décrit schématiquement les
troubles de la conscience selon une échelle
de 1 à 6, qui décrit les différentes
dégradations de l’état de conscience,
depuis la simple obnubilation jusqu’au
coma profond.
205
EVALUER LA GRAVITE DU
COMA
Stade 1 : le blessé répond normalement aux questions et est capable de suivre une
conversation.
Stade 2 : il répond de façon confuse ou inappropriée.
Stade 3 : il répond de façon incompréhensible.
Stade 4 : il obéit aux ordres simples (lever la main, ouvrir les yeux).
Stade 5 : il réagit seulement à la douleur (retrait du pied au pincement de la peau).
Stade 6 : aucune réaction ni aux ordres, ni à la douleur.
•
206
207
Actes infirmiers auprès d’un patient avec
troubles de la vigilances
• Observation du malade: temps essentiels du rôle infirmier
Toutes les modifications cliniques doivent être prises en
compte et signalées rapidement au médecin afin qu’il puisse
entreprendre les adaptations thérapeutiques qui s’imposent.
Outre les complications générales éventuelles ( infection,
déshydratation, état de choc débutant,…), l’infirmier(e) doit
détecter précocement une aggravation neurologique.
208
Actes infirmiers auprès d’un patient avec
troubles de la vigilances
Pour cela, à intervalles réguliers précisés par le médecin, l(infirmier(e) notera sur
la feuille de surveillance:
-Niveau de conscience: activité spontanée, réponse aux stimulations, opposition
aux soins, à la toilette et d’une façon générale la réactivité du patient
- profondeur du coma, que l’infirmier(e) peut coter selon le score de Glasgow
- aspect des pupilles: myosis, mydriase, inégalité pupillaire pouvant être le
premier signe d’un engagement
- état respiratoire: type de la respiration, fréquence respiratoire, coloration
cutanée ( cyanose)
- État circulatoire: pouls , tension artérielle, coloration cutanée ( pâleur ou
marbrures)
- température, diurèse, vomissement, selles,……..
Les feuilles de surveillance spécialisées permettent de noter régulièrement
les éléments de cette surveillance ainsi que les résultats chiffrés des examens
biologiques ( les valeurs normales doivent être connues ou facilement retrouvées
dans les documents accessibles à tous)
209
Actes infirmiers auprès d’un patient avec
troubles de la vigilance
Interrogatoire de la famille et de l’équipe de secours
• Les antécédents du malade
• Les médicaments qu’il prenait
• Le mode d’installation du coma
L’infirmier(e) participe au recueil de ces informations capitales
lorsqu’elle prend en charge le patient comateux dès son arrivée dans
le service.
210
Actes infirmiers auprès d’un patient comateux
• Quelle que soit la gravité initiale, tout patient dans
le coma doit être traité comme s’il devait guérir.
• En effet, un pronostic considéré comme
défavorable initialement put s’améliorer et il est
alors extrêmement important que toutes les
mesures de nursing en particulier le
positionnement correct des segments de membres ,
aient été correctement réalisées pour que la
réadaptation ultérieure puisse se faire dans les
meilleures conditions.
211
Actes infirmiers auprès d’un patient comateux
Les mesures à prendre:
• Positionnement du patient pour éviter l’encombrement bronchique:
à plat en léger déclive ( permanent ou intermittent) avec des
latéralisations plusieurs fois par jour pour prévenir la survenue
d’atélectasies ( quant un bouchon muqueux obstrue une bronche, le
segment pulmonaire qu’il ventile se collabe; il faut donc lutter contre
l’encombrement bronchique et prévenir la formation de ces
bouchons par des aérosols fluidifiants et une kinésithérapie
respiratoire), tapotement thoracique
• Certains patients sont intubés ou trachéotomisés pour lutter plus
efficacement contre l’encombrement bronchique: les aspirations
fréquentes et la surveillance de la perméabilité de la sonde
d’intubation ( par des instillations de sérum physiologique ou d’eau
bicarbonatée) et de la canule de trachéotomie sont également
fondamentales.
212
Actes infirmiers auprès d’un patient comateux
• Positionnement correct des segments des membres: poignets et mains
laissées en position fonctionnelle ( resserrées autour d’une boule de tissu)
cale Anti équins pour les pieds ( pour éviter la rétraction des tendons
d’Achille)
• Surveillance des mollets à la recherche de signes précoces de phlébite (
rougeur d’un mollet qui devient plus tendu); mise ne place de cerceaux
autour des membres inférieurs.
• Prévention des escarres
• Assurer l’hygiène corporelle :Toilette, soins de bouche (enlever les
appareils dentaires), soins d’yeux ( enlever les lentilles de contact, instiller
régulièrement du collyre puisque le clignement spontané à disparu)
• Surveillance du bilan hydrique: noter les apports par perfusion
intraveineuses ou sonde gastrique, ainsi que les perte ( urine, selles
diarrhéiques, sueurs, aspirations digestives)
• Surveillance de la propreté des points de perfusion ( veines périphériques
ou cathéters centraux)
• Surveillance de l’alimentation par sonde gastrique ou parentale.
213
Actes infirmiers auprès d’un patient comateux
• Positionnement correct des segments des membres: poignets et mains laissées en
position fonctionnelle ( resserrées autour d’une boule de tissu) cale Anti équins
pour les pieds ( pour éviter la rétraction des tendons d’Achille)
• Surveillance des mollets à la recherche de signes précoces de phlébite ( rougeur
d’un mollet qui devient plus tendu); mise ne place de cerceaux autour des
membres inférieurs.
• Prévention des escarres
• Assurer l’hygiène corporelle :Toilette, soins de bouche (enlever les appareils
dentaires), soins d’yeux ( enlever les lentilles de contact, instiller régulièrement
du collyre puisque le clignement spontané à disparu)
• Surveillance du bilan hydrique: noter les apports par perfusion intraveineuses ou
sonde gastrique, ainsi que les perte ( urine, selles diarrhéiques, sueurs, aspirations
digestives)
• Procéder à la préparation des solutés à perfuser et à leur pose, contrôler les débits
• Surveillance de la propreté des points de perfusion ( veines périphériques ou
cathéters centraux)
• Surveillance de l’alimentation par sonde gastrique ou parentale.
214