Analyse des accidents et incidents survenus dans les
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3ème congrès de l’afgris 14 octobre 2004 Analyse des accidents et des incidents survenus dans les établissements de soins La méthode RECUPERARE Nathalie de Marcellis-Warin Responsable du projet de recherche CIRANO & Ecole Polytechnique de Montréal [email protected] 1 Introduction Au cours des dernières années, la sécurité des patients et la survenance d’événements indésirables liés à la prestation des soins de santé sont devenus d’importants sujets de préoccupation tant sur le plan des politiques que sur le plan des pratiques en soins de santé. Erreur de médicament, chutes, infection lors d’une transfusion, opération sur le mauvais membre, inversion des échantillons au laboratoire, blessure lors du transfert d’un patient sur la table de radiologie, jus de pomme servi et bu par un enfant allergique aux pommes,… sont des exemples d’accidents qui peuvent survenir lors de la prestation des soins et/ou du séjour du patient en établissement de soins et qui peuvent avoir des conséquences plus ou moins graves. © CIRANO 2004 3ème congrès de l’afgris - 14 octobre 2004 2 Introduction Au Canada, une étude a été conduite en 2003 pour mesurer l’incidence des effets indésirables dans les hôpitaux canadiens. Les résultats ont été publiés en avril 2004. 7,5 % des patients adultes en médecine et en chirurgie admis dans les hôpitaux de soins de courte durée ont été victimes d’un événement indésirable en 2000-2001. Selon cette étude, 37 % étaient « grandement évitables ». La plupart des patients s’en sont remis dans les 6 mois mais environ 21 % sont morts possiblement à cause de l’effet indésirable (ce qui fait entre 9250 et 23 750 décès). Source : BAKER, G. R., et coll. « The Incidence of Adverse Events in Canadian Hospitals », Journal de l’Association médicale canadienne (2004). © CIRANO 2004 3ème congrès de l’afgris - 14 octobre 2004 3 Introduction Mais, même avant la publication des résultats de cette étude, le rapport du comité ministériel Francoeur publié en 2001 concluait déjà qu’il n’y avait aucune raison que le ratio ne soit pas du même ordre au Québec (Francoeur, 2001) que celui des études effectuées aux Etats-Unis (IOM, 1999) et en Australie, ce qui avait suscité de nombreux questionnements notamment en terme d’incidence, de causes et de mesures de prévention pouvant être mises en place. Le projet de loi 113 sur la prestation des soins sécuritaires dans les établissements du réseau de la santé et des services sociaux du Québec a été adopté en décembre 2002 suite aux recommandations du comité Francoeur. © CIRANO 2004 3ème congrès de l’afgris - 14 octobre 2004 4 MANDAT CIRANO - MSSS Québec Projet de loi 113 2 VOLETS : FORMULAIRE DE DECLARATION Faire des propositions et des recommandations pour la révision du formulaire de déclaration des incidents et des accidents (formulaire AH-223) utilisé actuellement OUTIL D’ANALYSE APPROFONDIE Développer un outil d’analyse approfondie des incidents et accidents pour aider les établissements (Etude pilote dans 4 CH à Montréal) © CIRANO 2004 3ème congrès de l’afgris - 14 octobre 2004 5 OUTIL D’ANALYSE APPROFONDIE A partir d’un cadre normatif, nous avons construit un outil (© KIT CIRANO) pour : aider à déclencher, à structurer et à conduire au sein des établissements des analyses approfondies des incidents et des accidents survenus lors de la prestation des soins et/ou du séjour du patient en établissement de soins Critères déclencheurs © CIRANO 2004 Etapes à suivre Conduire l’analyse => Rapport d’analyse 3ème congrès de l’afgris - 14 octobre 2004 6 Analyse : Constat 1 La plupart des événements indésirables liés à la prestation des soins proviennent d'une défaillance du système et non d'une personne clairement identifiée. Les établissements se limitent souvent à rechercher les responsabilités individuelles. La prise en compte du facteur humain et des interactions complexes entre les individus, les produits, la technologie et les systèmes peut permettre d’améliorer la sécurité des patients dans les hôpitaux. © CIRANO 2004 3ème congrès de l’afgris - 14 octobre 2004 7 Analyse : Constat 2 L'importance des conséquences n'est pas seulement en lien direct avec les causes de l'erreur ou de la défaillance mais aussi avec les capacités de récupération du système technique et humain. Cette phase de récupération doit donc faire l'objet d'études précises car des améliorations peuvent être apportées dans ce domaine tout autant que dans la réduction des causes à l'origine des problèmes. © CIRANO 2004 3ème congrès de l’afgris - 14 octobre 2004 8 Le modèle RECUPERARE (Source : Baumont et al., 1999) En reprenant certains principes des modèles d’analyse de la racine des causes et en nous basant sur le modèle RECUPERARE développé par l’Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire (IRSN) en France, nous avons cherché à proposer un modèle qui permette d’effectuer une analyse organisationnelle de l’incident /accident qui comprenne à la fois une analyse approfondie de la racine des causes mais aussi une analyse de la gestion de l’incident ou de l’accident et de la phase de récupération. © CIRANO 2004 3ème congrès de l’afgris - 14 octobre 2004 9 Le modèle RECUPERARE Le modèle RECUPERARE a été développé dans le cadre d’études liées à la « fiabilité humaine ». En s'appuyant sur le retour d'expérience, il permet d'apprécier de manière intégrée les aspects techniques des incidents/accidents et les facteurs humains et organisationnels. Que s’est-il passé ? Pourquoi est-ce arrivé ? Quelles sont les barrières qui n’ont pas fonctionné ? qui ont fonctionné ? Dans la chronologie qui décrit l’ensemble de l’histoire de l’incident ou de l’accident, la phase capitale du modèle RECUPERARE est la façon dont on a géré l'erreur ou la défaillance. Comment a-t-on détecté le problème (qui et moyens) ? Comment a-t-on identifié le problème (qui et moyens)? Comment l'a-t-on « récupéré » (qui et gestes posés) ? En combien de temps ? ,... L'originalité de ce modèle est de mettre en évidence les délais de détection et de récupération, qui sont regroupés sous le terme performance. Etape 1 : transposition au domaine de la santé RECUPERARE – SANTÉ © CIRANO 2004 3ème congrès de l’afgris - 14 octobre 2004 10 N’a pas atteint le patient Récupération (ex-ante) Identification Détection Identification Atteint le patient Identification Récupération (ex-post) Détection Chaine d’événements E.n ADMISSION DU PATIENT E.2 E.1 Causes et facteurs de contexte Rapport d’incident/accident Délai de détection Délai Id. Délai Recup. Performance Cumul SORTIE PREVUE SORTIE EFFECTIVE (avec ou non un préjudice ou un préjudice latent… ) Conséquences READMISSION / TRANSFERT Adaptée de N. De Marcellis-Warin & G. Dufour (2003) 11 Le modèle RECUPERARE-SANTE CAUSES E.n E.2 CONSEQUENCES E.1 RECUPERATION Ex-ante Ex-post Cause humaine/technique/organisationnelle Facteurs de contexte : Facteurs contributifs Exemples Facteurs liés au contexte temporel retard, action répétitives,… Facteurs liés au contexte personnel charge de travail, stress et fatigue, inconfort dans la situation,… Facteurs liés à l’équipe et à sa gestion changement de quart, absence de collaboration, problème de répartition des taches, pression sur l’équipe, manque de supervision, conflit,… Facteurs organisationnels services/ départements entre unités/ interrompue, actions d’un usager, politiques et situation de transfert différences dans les procédures,… Facteurs liés à l’environnement de travail ergonomie, bruit, lumière,… Facteurs liés à la qualité de l’interface hommemachine données erronées, mauvais design de l’appareil,… Facteurs liés au patient non coopératif, proches,… © CIRANO 2004 intervention Moyens de détection/identification Gestes posés Acteurs impliqués Mesures immédiates prises pour éviter la répétition de l’événement Délais (détection, identification, récupération,…) des 3ème congrès de l’afgris - 14 octobre 2004 12 Généralités Contexte général Informations complément. Etablissement Acteur de l’erreur Patient Date Erreur de connaissance Heure Endroit Défaillance humaine Objet Situationpréalable Erreur de performance Oubli Mesures prises Diagnostic consécutif Description faits Procédure Ingénierie procédure: Conception Capacité Communication Utilisation Accompagneme nt Raison présence Procédure Autre(s) service(s) Défaillance organisationnelle Cadre générique du problème Communicatio n Délai Récupération Incident/ Accident Activité pendant l’émergence Autre défaillance facteurs de contexte Contexte temporel Contexte personnel Contexte équipe et gestion Environnemen t de travail Qualité interface H-M a Relié l’usager Fourniture de soins Défaillance technique Installation matérielle Causes Récupération aspects humains Moyens de détection/ identification Acteurs récupération Gestes posés Performances Délai récupération Délai identification Latence Récupération- Gestes posés Détection Détection – récupération N’a pas atteint le patient MODELE RECUPERARE – SANTÉ aspects organisationnels Acteurs identification Acteurs détection Appareils de communication Causes aspects techniques Ex ante / Ex post Acteurs erreur Dépendance entre acteurs Délai détection Appareils médicaux Acteurs détection Gestion des ressources Performances Processus Conséquences Maîtrise de la situation par les acteurs Situation à gérer A atteint le patient Impacts et conséquences Impacts soins Conséquences Sauvegarde automatique Conséquences potentielles Facteur humain Procédure Equipement/ matériel organisation Scénario de cumul Processus Mesures prises et recommandations Conséquences Généralités IPSN INSTITUT DE PROTECTION ET DE SURETE NUCLEAIRE Modèle RECUPERARE-SANTE ADAPTATION Cirano 2003 La méthode d’analyse approfondie à partir du modèle RECUPERARE-SANTÉ Liste des critères déclencheurs Décès, quasi-décès (choc anaphylactique), transfert aux soins intensifs, dommage sévère (fracture, brûlure, désordre physiologique important,…), anormalité dans la décompte, équipement non stérile disponible à l’utilisation, événement relié à la médication impliquant narcotique, insuline, antigoagulant, antinéoplasique),… Les étapes de l’analyse Conduite de l’analyse en utilisant le modèle RECUPERARE-SANTÉ Entrevues : les questions à poser La rédaction du rapport d’analyse Partage des conclusions ETUDES PILOTES EN COURS DANS 4 CH (MONTREAL) 3ème congrès de l’afgris - 14 octobre 2004 14 Le KIT CIRANO FORMULAIRE de DECLARATION LISTE DES CRITERES DECLENCHEURS DE L’ANALYSE APPROFONDIE (critères définis pour les différents établissements avec possibilité de personnaliser la liste et diffusés à l’ensemble des intervenants) DEMARCHE D’ANALYSE APPROFONDIE (proposition d’une démarche structurée d’analyse et description des différentes étapes) AIDE A LA CONDUITE DE L’ANALYSE APPROFONDIE EN UTILISANT LE MODELE RECUPERARESANTE (conseils pour la conduite de l’analyse, méthodologie d’analyse et questions à poser lors des entrevues) DOSSIER D’ANALYSE APPROFONDIE (forme et contenu souhaitables) FORMULAIRE DE SAISIE DES RESULTATS DE L’ANALYSE APPROFONDIE (avec une version informatisée – prototype DANAISS © CIRANO 2004 – et un guide d’utilisation) => RAPPORT D’ANALYSE APPROFONDIE ANNEXES (BOITE A OUTILS, GLOSSAIRE,…) AIDE A L’ « ANALYSE » DES RAPPORTS D’ANALYSES APPROFONDIES (traitement statistique) AIDE A L’ « ANALYSE » DES FORMULAIRES DE DECLARATION © CIRANO 2004 3ème congrès de l’afgris - 14 octobre 2004 15 PROTOTYPE “DANAISS” : Déclaration et ANalyse des Accidents et Incidents dans la prestation des Soins de Santé (et des services Sociaux) © CIRANO 2004 3ème congrès de l’afgris - 14 octobre 2004 16 Conclusion La prévention est un moyen pour réduire les erreurs (et le plus important pour les accidents fatals). Il faut donc mettre en place des mesures efficaces. Mais le risque « zéro » n’existe pas : la phase de récupération et la phase de gestion de la situation à risque sont cruciales. Effectuer des analyses approfondies des accidents et des incidents est un moyen pour apprendre de l’expérience. La méthode d’analyse approfondie développée à partir du modèle RECUPERARE-SANTE est un outil adapté. Le déclenchement et la conduite de telles analyses doivent être standardisés et structurés. Vers une culture de sécurité des patients... © CIRANO 2004 3ème congrès de l’afgris - 14 octobre 2004 17
