les examens en cancerologie

LES EXAMENS EN
CANCEROLOGIE
LA PONCTION LOMBAIRE
INJECTEE
 Les méninges : enveloppe qui protège
l'ensemble du système nerveux central
(encéphale et moelle épinière)
 barrière peu ou pas infranchissable.
 De nombreux médicaments, antibiotiques
ou cytotoxiques ne les franchissent pas
LA PONCTION LOMBAIRE
INJECTEE
 La chimiothérapie par voie veineuse
générale ne franchira pas la barrière
méningée;
 Injection directe de cytotoxiques
LA PONCTION LOMBAIRE
INJECTEE
 Indications
 leucémies aiguës
 lymphomes non hodgkiniens
 Contre- indications
 troubles de la coagulation
 hypertension intracrânienne : HTIC
LA PONCTION LOMBAIRE
INJECTEE
 Matériel:







aiguille à PL
matériel pour faire une antisepsie de la peau
champ stérile troué
gants stériles
tubes stériles à prélèvement de LCR
matériel à pansement
produits à injecter
 Il s'agit d'un acte médical pour lequel l'IDE
collabore
LA PONCTION LOMBAIRE
INJECTEE
 Installation:
 patient assis avec dos rond, jambes
ballantes
 décubitus dorsal latéral en chien de fusil
pour ouvrir au maximum les espaces
intercostaux
LA PONCTION LOMBAIRE
INJECTEE
 Avant l'examen, s'assurer que le patient
ait un taux suffisant de plaquettes et FO
 Après l'examen, le patient devra être en
décubitus ventral prolongé au moins 2
heures pour une bonne diffusion des
produits injectés jusqu'à l'encéphale
LA PONCTION LOMBAIRE
INJECTEE
 Surveillance IDE
 expliquer au patient le déroulement de
l'examen, pourquoi il faut rester allongé…
 boire si pas de contre-indications
 surveillance des constantes: pulsations, TA,
température.. mais surtout l'état de
conscience avec un risque de céphalées
 risque de douleurs lombaires, nausées,
vomissements…
LA PONCTION LOMBAIRE
INJECTEE
 Incidents, accidents
 geste traumatique où le LCR recueilli est
hémorragique: peut fausser les résultats
 échec à la ponction: malformation des vertèbres…
 céphalées persistantes plusieurs jours après la
ponction
 réaction de toxicité locale dans les méninges et
SNC: ce qui peut provoquer parfois des paraplégies
(très rarement)
 risque de crise convulsive voire de décérébration si
la PL a été faite sur une HTIC importante
LA PONCTION LOMBAIRE
INJECTEE
 Résultats de prélèvements de LCR
 clair, limpide et eau de roche
 sur le plan cytologique: il est normal de trouver
moins de 5 cellules lymphocytaires / mm3
 Le taux de protéines normal est compris entre 0.2 et
0.4 g/l
 le taux de glucose est normal à la moitié du glucose
dans le sang (donc faire une glycémie)
 à la bactériologie: normalement aucun germe
2: L'ADENOGRAMME
 But et principe
 Analyse cytologique des cellules contenues dans un
ganglion.
 Ponction aspiration avec une aiguille à injection
intramusculaire au niveau d'un ganglion accessible
(sus claviculaire, inguinal) puis le produit recueilli
est étalé sur une lame.
 L'examen permet de dépister des cellules
pathologiques, trouver des agents infectieux devant
un ganglion d'allure suspecte, et orienter un
diagnostic.
2: L'ADENOGRAMME
 Indications
 persistance durable (quelques semaines)
d'une adénopathie superficielle
 Il n'existe aucune contre-indication à cet
examen.
2: L'ADENOGRAMME
 Matériel






antisepsie cutanée
compresses stériles
gants stériles
seringue de 10 ml et aiguille IM
lame de verre et laque fixation
pansement Mépore
2: L'ADENOGRAMME
 Description de la méthode
 installation du patient en position confortable
 repérage par le médecin du ganglion à ponctionner, facile
d'accès
 désinfection soigneuse de la surface cutanée (rasage si
nécessaire)
 le médecin enfile les gants stériles
 immobilisation entre pouce et index du ganglion
 ponction avec l'aiguille puis, soit mouvement circulaire de
l'aiguille et retrait immédiat, soit adaptation de la seringue et
aspiration légère
 étalement du produit sur la lame, séchage des lames
 pansement sec stérile
 acheminement vers laboratoire
 transmission du soin
2: L'ADENOGRAMME
 Incidents et accidents
 échec à la ponction: dite blanche
 hématome au point de ponction
 surinfection
2: L'ADENOGRAMME
 Rôle IDE
 expliquer au patient le déroulement de
l'examen
 envoyer les lames au laboratoire
2: L'ADENOGRAMME
 Résultats:
 L'étude des cellules permet de poser un diagnostic.
On pourra rechercher:
 des polynucléaires neutrophiles altérés dans une
infection bactérienne
 des cellules lymphoïdes activées dans les cas
d'infection virale
 des cellules d'allure néoplasique (métastase
ganglionnaire)
 des cellules blastiques (leucémies)
 une cytologie normale retrouvera une large majorité
de lymphocytes d'aspect normal.
3 : LA BIOPSIE
GANGLIONNAIRE
 But et principe
 Geste plus agressif que l’adénogramme. Il
peut nécessiter une AG et s'effectue au bloc
opératoire par un chirurgien. Il permet
l'ablation d'un ou plusieurs ganglions afin
d'effectuer un examen anatomopathologique
3 : LA BIOPSIE
GANGLIONNAIRE
 Indications
 Présence de ganglions persistants ou échec
à la ponction de ganglion
3 : LA BIOPSIE
GANGLIONNAIRE
 Matériel







champs stériles
compresses stériles
gants stériles
matériel de dissection
pot stérile avec liquide conservateur (Bouin)
matériel de suture
nécessaire à pansement
3 : LA BIOPSIE
GANGLIONNAIRE
 Méthode




anesthésie locale, loco-régionale ou générale
asepsie cutanée
abord du ganglion après incision
dissection des plans superficiels et ablation du
ganglion
 fermeture de la peau par des points
 pansement
 On peut être amené à réaliser une
thoracotomie pour faire une biopsie de
ganglion médiastinal
3 : LA BIOPSIE
GANGLIONNAIRE
 Incidents et accidents
 Ils sont liés à l'anesthésie qui est toutefois
très rapide
 parfois saignements chez des patients
thrombopéniques: transfusion de plaquettes
avant ou après la ponction (prescription)
3 : LA BIOPSIE
GANGLIONNAIRE
 Rôle IDE
 Ils 'agit d'une petite intervention. L'IDE prépare le
patient sur le plan physique et psychologique.
 Préparation du dossier préopératoire avec







radio pulmonaire
ECG
NFS
glycémie
bilan hépatique
groupage avec deux déterminations
étiquettes et autorisation d'opérer
3 : LA BIOPSIE
GANGLIONNAIRE
 Préparation physique avec douches antiseptiques,
dépilation large, désinfection de la peau
 Prémédication si prescrite
 En retour de bloc, surveillance en fonction du type
d'anesthésie.
 surveillance des constantes: pouls, TA, fréquence
respiratoire…
 coloration de la peau
 état de conscience si AG
 reprise de la diurèse
 détection d'une hémorragie ou d'un hématome
 Ablation des fils au 7è jour
3 : LA BIOPSIE
GANGLIONNAIRE
 Résultats
 Le prélèvement envoyé au laboratoire pour
l'analyse de l'organisation des cellules au
sein du ganglion, de la disparition ou non
des structures normales
 Les résultats sont connus après 1 semaine.
 C'est un examen fiable à visée diagnostique
et pronostique.
4: LE MYELOGRAMME
 But et principe
 La moelle osseuse est un tissu contenu dans les os
et dont la fonction essentielle est de produire les
différentes lignées cellulaires à l'origine des
éléments circulants du sang (GB, GR, plaquettes).
 L'examen cellulaire de cette moelle permet
d'analyser un dérèglement de la fonction
hématopoïétique
 Le prélèvement s'effectue généralement au niveau
du sternum.
4: LE MYELOGRAMME
 Indications
 pan cytopénie (diminution des GB, GR, plaquettes dans le
sang circulant)
 diagnostic d'une leucémie
 bilan diagnostic d'un myélome
 exploration d'une thrombopénie, d'une granulopénie…
 Il n'existe pas de réelle contre-indication à cet examen, mais le
médecin évite de prélever au niveau sternal en cas d'ATCD de
fracture
 Le prélèvement peut s'effectuer sur l'épine iliaque postérieure.
 Dans le même esprit, chez les nourrissons, le prélèvement
peut être effectué au niveau d'une crête tibiale.
4: LE MYELOGRAMME
 Matériel








antiseptique cutané
compresses stériles
anesthésique de contact
trocart de Mallarmé
seringue de 20 ml adaptable au trocart
gants stériles
lames de verre
pansement stérile
4: LE MYELOGRAMME










Description de la méthode
le patient installé en décubitus dorsal, une asepsie cutanée est réalisée
le prélèvement s'effectue sur un os plat après anesthésie superficielle des
téguments
repérage du point de ponction au niveau du manubrium sternal, au niveau
du premier espace intercostal
l'opérateur enfile des gants stériles
la ponction est réalisée à l'aide d'un trocart de Mallarmé qui perce les
tissus mous puis la corticale osseuse avant de se retrouver dans la
moelle rouge. L'opérateur retire le mandrin, effectue une aspiration
médullaire avec une seringue
compression du point de ponction jusqu'à arrêt du saignement
le produit de l'aspiration médullaire est immédiatement étalé sur des
lames
les lames identifiées au nom du malade sont envoyées au laboratoire
les résultats sont obtenus dans des délais rapides (24 heures)
4: LE MYELOGRAMME
 Incidents et accidents:
 traumatisme thoracique exceptionnel
 chez les patients présentant une fibrose
médullaire, l'aspiration de la moelle est
très difficile voire impossible
4: LE MYELOGRAMME
 Rôle IDE
 expliquer au patient que l'examen ne dure que
quelques secondes, que l'aspiration pourra être très
désagréable (bruit)
 soutien psychologique au patient
 vérifier l'acheminement des lames au laboratoire
 surveiller l'aspect du pansement pour détecter tout
saignement: renouveler si nécessaire en y ajoutant
selon protocole de la thrombase® ou du coalgan®.
 constantes du patient
 récupérer les résultats.
4: LE MYELOGRAMME

Résultats:



richesse cellulaire de la moelle (déserte, pauvre, moyenne ou riche)
proportion des différentes lignées cellulaires: rouge, granuleuse, plaquettaire, lymphoïde…
équilibre des différents stades de maturation au sein, d'une même lignée cellulaire, c'est à dire
les cellules les plus jeunes (moins nombreuses) aux cellules les plus matures (plus
nombreuses)
la présence de cellules étrangères à la moelle
la présence de cellules blastiques en proportion plus importantes dans les leucémies aiguës
Une moelle normale est facile à prélever, riche, sans cellules étrangères aux tissus
hématopoïétiques. Elle montre une répartition harmonieuse des différents stades de maturation
des cellules de la lignée blanche avec un aspect dit en pyramide, c'est à dire peu de cellules
jeunes et d'autant plus de cellules matures au fur et à mesure de la différenciation.
présence de mégacaryocytes (précurseurs des plaquettes) d'allure non dysmorphique.
On peut profiter du prélèvement de moelle pour réaliser d'autres examens selon la pathologie
en cause: étude des chromosomes par un caryotype, recherche de bacille de Koch par
myéloculture….





5 : LA BIOPSIE
OSTEOMEDULLAIRE
 But et principe
 dans la ponction sternale seul un liquide
est prélevé par aspiration pour analyse
des cellules
 la BOM, prélève un fragment osseux. Ce
prélèvement renseigne sur l'ensemble du
tissu hématopoïétique et de son
environnement osseux.
5 : LA BIOPSIE
OSTEOMEDULLAIRE




Indications
bilan d'extension des lymphomes
diagnostic d'une aplasie médullaire
en oncologie on recherche des
métastases médullaires de certains
cancers à haut risque de telles
localisations, comme le cancer
pulmonaire anaplasique à petites cellules
5 : LA BIOPSIE
OSTEOMEDULLAIRE






Matériel
antisepsie cutanée
compresses stériles
gants stériles
trocart de Tanzer ou de Jamshidi à usage unique
matériel pour anesthésie locale, avec seringue de 20
ml, aiguille IM, et xylocaïne à 1%
 scalpel
 récipient stérile avec liquide de conservation (Bouin)
 nécessaire à pansement stérile
5 : LA BIOPSIE
OSTEOMEDULLAIRE
 Description de la méthode (1)
 prélèvement au niveau de l'épine iliaque postérieure après une
anesthésie des tissus mous ainsi que de la corticale osseuse.
 geste beaucoup plus douloureux qu'une simple aspiration de
moelle.
 biopsie est réalisée à l'aide d'un trocart qui perce les tissus mous,
la corticale osseuse sous-jacente et permet d'extraire un fragment
osseux comme un carottage
 prémédication facultative mais recommandée par anxiolytique et
myorelaxant par voie orale ½ heure avant l'examen.
 patient installé en pro cubitus sur un plan dur, il doit être calme et
détendu
 tubérosités iliaques postérieures sont repérées
 désinfection cutanée large
5 : LA BIOPSIE
OSTEOMEDULLAIRE
 Description de la méthode (2)
 anesthésie locale plan par plan à la xylocaïne jusqu'au périoste
 pause d'une ou 2 minutes est respectée pour laisser le temps à
l'anesthésie d'agir
 incision de la peau
 trocart fixé dans l'os puis retrait du mandrin
 on progresse dans l'os en vissant, tout en repérant la profondeur à
l'aide d'une sonde (on tente d'obtenir 2 cm)
 on procède au retrait du trocart et à la compression forte du point
de ponction.
 La carotte est déposée dans le liquide de Bouin
 prélèvement envoyé au laboratoire
5 : LA BIOPSIE
OSTEOMEDULLAIRE
 Incidents et accidents
 patient angoissé, agité, algique en raison d'un manque
de préparation ou d'une anesthésie insuffisante
 saignement au point de ponction surtout si
thrombopénie: on peut utiliser des hémostatiques
locaux, une compression forte et prolongée
 rupture du trocart dans l'os (rare mais nécessitant un
acte chirurgical pour le retirer)
 choc allergique à la xylocaïne, rare mais pouvant
nécessiter une réanimation
 infection du point de ponction
5 : LA BIOPSIE
OSTEOMEDULLAIRE
 Rôle IDE
 Cet examen nécessite une bonne collaboration du patient. Il doit
être convenablement informé du déroulement de l'examen. Le
patient est prévenu que l'anesthésie locale est peu douloureuse et
qu'ensuite il ne sentira que la pression exercée par le médecin
mais bruit
 Après examen
 surveillance du point de ponction : hémorragie à fortiori si patient
thrombopénique: constantes, pouls, pression artérielle..
 dépistage des éventuels accidents d'allergie ou de malaise suscité
par les anesthésies.
 on conseille aux patients prémédiqués un repos de quelques
heures.
5 : LA BIOPSIE
OSTEOMEDULLAIRE
 Résultats
 La préparation de l'échantillon (décalcification,
coloration…)réalisée avant son analyse
demande des délais supérieurs à celle d'un
myélogramme (généralement une semaine)
 richesse cellulaire de la moelle et organisation
architecturale, existence d'une fibrose,
présence de cellules étrangères à la moelle
(lymphome, métastases de cancer)
6: LA LYMPHOGRAPHIE
BIPEDIEUSE
 But et principe
 étude morphologique des chaînes ganglionnaires intra
abdominales
 Ces canaux traversent des ganglions qui servent de filtre face à la
dissémination d'agents infectieux ou de cellules malignes.
 Il s'agit d'injecter dans les canaux lymphatiques des pieds un
produit de contraste radiologique qui sera drainé le long des
chaînes lymphatiques d'aval et pourra ainsi remonter jusqu'aux
chaînes intra abdominales. Les ganglions opacifiés pourront être
directement visibles par un cliché standard de l'abdomen et du
bassin.
 On apprécie la taille, la morphologie, la qualité de diffusion des
produits de contraste, le caractère pathologique des ganglions.
6: LA LYMPHOGRAPHIE
BIPEDIEUSE
 Indications
 Elles sont réduites:
 bilan d'extension et surveillance de
certaines formes de la maladie d'Hodgkin
 Les contre-indications sont l'insuffisance
cardiaque et respiratoire, les ATCD
d'irradiation pulmonaire
6: LA LYMPHOGRAPHIE
BIPEDIEUSE


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

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
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

Matériel
En salle de radiologie
alcool iodé pour asepsie locale
colorant bleu
xylocaïne à 1% pour anesthésie locale
sérum physiologique
lipiodol®
soludécadron® pour prévention des accidents allergiques
matériel pour cathétérisme lymphatique
boite de dénudation avec champs stériles gants, compresses, bistouri,
pince de Kocher, pinces à disséquer avec et sans griffes
ciseaux fins
2 seringues avec aiguilles intradermiques pour le colorant et la xylo
2 cathéters pour lymphographie bilatérale
aiguille pour suture et élastoplaste
6: LA LYMPHOGRAPHIE
BIPEDIEUSE











Description de la méthode
désinfection de la peau
repérage de vaisseaux lymphatiques à partir d'une injection dans les
espaces interdigitaux de chaque pied, de xylocaïne et de bleu
anesthésie locale du vaisseau apparent
dénudation et isolement du vaisseau sur pince de Halstead
cathétérisme du vaisseau
immobilisation de l'ensemble avec pince et fixation avec compresse et
mise en place d'élastoplaste
injection lente et bilatérale de lipiodol sous contrôle radioscopique
ablation des cathéters et suture des plaies
pansement compressif
réalisation des clichés radiologique du thorax, de la colonne lombaire, du
bassin, des membres inférieurs à des temps précoces (le jour même) et
tardifs (le lendemain).
6: LA LYMPHOGRAPHIE
BIPEDIEUSE
 Incidents et accidents
 problèmes locaux: suintement,
surinfection désunion des sutures
 allergie à l'iode (du rash cutané au choc
avec collapsus)
 accumulation de lipiodol dans les petits
vaisseaux pulmonaires, altérant la
fonction respiratoire
6: LA LYMPHOGRAPHIE
BIPEDIEUSE
 Rôle IDE
 prévenir le patient que l'examen va durer entre une et trois heures.
 expliquer le déroulement de l'examen en précisant au patient qu'il
ne devra pas bouger pour en faciliter l'exécution.
 c'est un examen non douloureux, une anesthésie locale est
réalisée
 prévenir le patient qu'une réaction fébrile et une légère dyspnée
peuvent survenir le soir de l'examen et qu'elles sont sans gravité
 le produit colorant peut diffuser dans le membre, parfois le visage,
rendant provisoirement le teint plombé et les urines bleutées
6: LA LYMPHOGRAPHIE
BIPEDIEUSE
 Résultats
 L'opacification des ganglions intra-abdominaux rend
leur analyse radiologique aisée: localisation des
chaînes atteintes, extension, envahissement tumoral
des ganglions, leur taille…
 Les produits de contraste radiologiques persistent
durant des mois à l'intérieur des ganglions, on peut
suivre directement l'évolution des chaînes
ganglionnaires après thérapeutique
 De plus ce repérage peut guider une radiothérapie