Evaluation du Risque Coronarien chez le Polyvasculaire : Apports de l’Echographie de Stress ?? C Chauvel Clinique Saint-Augustin Bordeaux Évaluation du risque coronaire Pas de maladie CV Maladie CV Haut risque FdR CV 2 FdR CV > 3 FdR CV Pas de diabète Ou Diabète Pas de lésion d’un organe cible ? Risque modéré/faible Risque élevé Diagnostic de l’ischémie myocardique • Expliquer une symptomatologie (rarement) • Etablir un pronostic • Modifier la prise en charge thérapeutique • Evaluer le risque avant une chirurgie Méthodologie : le stress • Effort : post-effort décevant mais récemment per-effort ++ • Dobutamine - Atropine (++) • Dipyridamole : 0.56 mg/kg + 0.28 mg/kg (peu utilisé) • Autres : - Adénosine - Pacing Protocole Dobutamine-Atropine Dobutamine µg/kg/mn Atropine 0.25 IVD (mg) 40 Aténolol 30 Effort isométrique 20 10 5 0 0 Temps (mn) 2 4 6 8 10 12 FC, TA ECG x Echo x (boucles numérisées) 7 mn x x Échocardiographie per-effort - Monitoring continu - Acquisition au pic - Confort ++ - Presti et al. J Am Soc Echo. 1988;2:119-26 - Hecht et al. J Am Soc Echo. 1993;6:265-71 - Badruddin et al. JACC 1999;3:1485-90 - Peteiro et al. J Am Soc Echo. 1999;12:1073-9 Pendant l’effort …c’est mieux ! 1. 2. 3. 4. 5. Presti Hecht Badruddin Peteiro Peteiro JASE 1988 (n=104) JASE 1993 (n=136) JACC 1999 (n=74) JASE 1999 (n=89) JASE 2004 (n=650) Sensibilité (%) Pic Post 100 80 100 60 75 40 50 25 20 0 Spécificité 0 1 2 3 4 5 Comparaison Dobutamine vs Effort Dobu – 138/mn Basal Pic 5 Gammas Récup Effort – 115/mn (120 W) Basal Pic Début effort Récup Coronarographie Performances diagnostiques des tests non invasifs pour la détection des sténoses coronaires Technique ECG d’effort Sensibilité (Range) 68 Spécificité (Range) n. Études n. Patients 77 132 24 074 Tomoscintigraphie 88 (73-98) 77 (53-96) 8 628 Stress Echo. 76 (40-100) 88 (80-95) 10 1 174 Lee TH and Boucher CA. N Eng J Med 2001;344: 1840 Comparaison avec la scintigraphie : lésions monotronculaires Sensibilité 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Scinti Echo 53 75 112 30 50 patients Échocardiographie sous stress pharmacologique Sensibilité comparée échographie vs isotopes Echographie Isotopes 100 80 NS NS NS NS 60 40 20 0 76 74 Globale (n = 252) 83 73 IVA (n = 101) 60 60 80 84 Cx CD (n = 62) (n = 89) Geleijnse M. J Am Coll Cardiol 1997 ; 30 : 595-606 Registre Européen d ’écho de stress 83046 tests 300 labos d'écho Echo d'effort 25213 4500 exams 4 Evènements majeurs 2 FV, (1/6303) 1 décès 1TV(NS) (1/1500) 1 IDM 1 Rupture Cardiaque 2 TV, 0 FV Echo Dobutamine 33234 Echo Dipyridamole 24599 10000 exams Evènements majeurs 16 Evènements majeurs 1 60 décès (rupture card.) (1/553) 5 décès (1/1294) 1 décès 1 FV, 3TV ( < 1/1800) 10 IDM 5 Ruptures Cardiaque 26 TV, 10 FV 2 asystolies, 7 autres... 5 IDM 0 Rupture Cardiaque 1 TV, 2 FV 4 asystolies, 7 autres... AHA 2000 Valeur Pronostique 0.9 % décès ou IDM /an Survie % 100 sans décès ni IDM 90 3.1 %/an N = 1500 514 Effort 986 Dobutamine 5.2 %/an 80 Peak WMSI 1.0 70 Peak WMSI 1.1-1.7 60 Peak WMSI > 1.7 50 0 10 20 30 40 Mois Yao et al. JACC 2003;42:1084-1090 Survie actuelle sans décès, IDM, angor instable ou revascularisation N = 248 Scintigraphie d ’effort 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Echocardiographie d ’effort Défect de perfusion < 15% Défect de perfusion > 15% 0 1 2 3 4 5 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ExICS < 1.4 ExICS > 1.4 0 1 2 3 4 5 Olmos et al. Circulation 1998 ;98 :2679-2686. Écho de stress et BBG : Valeur pronostique 387 Pts avec BBG Échographie sous dobutamine (n = 217) ou dipyridamole (n = 170) 100 80 60 Hazard ratio : 2,7 ; IC 95%, 1.2 - 11 40 p = 0.02 20 0 Echo stress (-) Echo stress (+) 0 12 24 36 48 60 mois 278 109 209 55 148 32 110 19 73 12 38 7 Cortigiani L. Am J Med. 2001 ; 110 : 361-9 Echo de stress et diabète Bax JJ et al. JACC 2006;48:754-60 Échocardiographie de stress et diabète Pronostic en cas d’échographie de stress (effort/dobutamine) négative Survie actuarielle 1.0 Non diabétiques -9 -8 Diabétiques -7 233 Pts : 89 diabétiques Suivi moyen : 25 mois Taux d’ événements CV majeur : 6,0% vs 2,7%/an -6 mois -5 0 5 10 15 20 25 30 35 Kamalesh M . Am Heart J. 2002 ; 143 : 163-8 Echo de stress et diabète 5456 pts (3306 Dip et 2150 Dobu) dont 749 diabétiques Cortigiani et al. JACC 2006;47:605-10 Echo de stress et diabète Cortigiani et al. JACC 2006;47:605-10 Valeur pronostique avant chirurgie lourde • Situation fréquente • Patients de plus en plus âgés • Effort souvent non réalisable • Prototype : chirurgie vasculaire Evaluation clinique Classification des patients d ’après le score d ’Eagle (n = 530) âge>70 ans, ATCD IDM, ATCD angor, Diabète, ATCD d’IC. % patients 70 60 50 40 30 20 10 0 Faible risque Risque intermédiaire Haut risque Pronostic péri-opératoire en chirurgie vasculaire Auteur n Lane (1991) Lalka (1992) Eichelberg (1993) Poldermans (1995) 57 60 75 302 OR : 14 pour décès/IDM 27 tout évènement Evts CV VPP VPN 14% 20% 7% 11% 21 29 19 38 100 95 100 100 Score clinique d ’Eagle et écho dobutamine : risque d ’IDM post-opératoire en chirurgie non vasculaire N = 530 Score d'Eagle Echo dobutamine 70 % patients 60 50 40 30 20 10 0 Faible risque Rique intermédiaire Haut risque Das MK et al. JACC 2000;35:1647-53 Evénements péri-opératoires en chirurgie non vasculaire % évènement Score d'Eagle Echo dobutamine 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Faible risque Rique intermédiaire Haut risque Echo dobutamine : faible risque = pas d ’ischémie risque intermédiaire = seuil ischémique > 60% FMT haut risque = seuil ischémique < 60% FMT Das MK et al. JACC 2000;35:1647-53 • Homme de 72 ans • Bilan avant chirurgie anévrysme aorte abdominale • Cliniquement : dyspnée stade II • ECG : sinusal normal • Echo dobutamine : menée à 83% FMT – Oppression thoracique au pic – ECG non modifié – Echo : Exemple Basal 4 Cavités Pic Faible dose Récupération Exemple Basal 2 Cavités Pic Faible dose Récupération Echographie dobutamine avant chirurgie vasculaire Etude Decrease Poldermans et al. New Engl J Med 1999;341:1789-17994 846 pts en chirugie vasculaire avec au moins un marqueur de risque % décès ou IDM40 30 Standard Bisoprolol 20 10 0 0 7 14 21 28 jours Béta-bloquants et chirurgie vasculaire « Should major vascular surgery be delayed because of preoperative cardiac testing… » Poldermans D et al. JACC 2006;48:964-9 Béta-bloquants et chirurgie vasculaire Poldermans D et al. JACC 2006;48:964-9 Béta-bloquants et chirurgie vasculaire % décès ou IDM Poldermans D et al. JACC 2006;48:964-9 Béta-bloquants et chirurgie vasculaire Mortalité à 30j 2.1% 2.1% 4.6% 17.7% Poldermans D et al. JACC 2006;48:964-9 Conclusions • Technique utile au quotidien • Informations diagnostiques et pronostiques • Encore beaucoup de travail… Exemple Basal PSGAx Pic Faible dose Récupération Exemple Basal PSPAx Pic Faible dose Récupération Valeur pronostique de l’écho dobutamine pré-opératoire à long terme Paramètres prédictifs (analyse multivariée) : 19 mois Décès, IDM 2.8 (1-7) ns ATCD IDM ischémie 1 ou 2 segts 5.8 (2-15) isch. 3 segts 6.5 (3-15) 0 5 10 Poldermans D et coll. Circulation 1997;95:53-58 Examens sous-maximaux (< 85% FMT) 1772 examens 255 sous maximaux sans traitement béta-bloquant Ischémie dans 18% des cas Survie sans évt. CV (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 NS Pas d'ischémie Ischémie 0 10 20 30 40 50 (Mois) Ballal et al. Am J Cardiol 1997;80:725-29 Réserve de FC sous dobutamine HRR = FC pic – FC repos FMT – FC repos Bangalore et al. Am J Cardiol 2006;97:742-7 Échocardiographie de stress en fibrillation auriculaire (FA) Pronostic 100 % Survie actuarielle (%) Echo - / FA 80 Echo - / RS Echo + / FA 60 Echo + / RS 40 20 0 RS n= 1237 929 672 FA n= 54 35 25 464 18 mois 0 12 24 36 48 Poldermans D et al. Chest 2001 ; 119 : 144-9 Chez la femme N = 456 (305 DIP, 151 Dobu) % survie sans : - décès - IDM - AI 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Echo-, ECG+ Echo-, ECGEcho+, ECGEcho+, ECG+ 0 1 2 3 (années) Cortigiani et al. JACC 1998;32:1975-81 Echo dobutamine Tests sous-maximaux (sans béta-bloquant) Saint-Augustin 99-00 (n = 1313) 13 % > 85% FMT < 85% FMT 54 % Non ischémique 6,5% de tests non diagnostiques Ischémique Echo d ’effort (n=695) Test sous-maximaux 140 (20%) 23 <85%FMT 51 > 85%FMT 9% 66 Non contributifs Atropine ?? Peteiro J., AJC 2004 Positif Négatif Coro Autre indication Béta-bloquants et chirurgie vasculaire Poldermans D et al. JACC 2006;48:964-9 Etude Decrease SCORE CLINIQUE Sans βAvec β- Score = 0 (28%) Score ≥ 3 (17%) Score = 1-2 (55%) Echographie Dobutamine Décès/ Infarctus (%) Ischémie = 0 (11%) 10 10 Ischémie / 1-4 segments (4%) 33 10 Ischémie / ≥ 5 segments (2%)36 33 30 30 5.8 5 5 1.2 5 2.0 2.8 5 0.9 0 4/327 0/48 5 3.0 16/528 2/215 Faible risque 6/103 1/50 Moyen 6/18 1/36 Haut risque 5/15 4/11 Très haut risque Béta-bloquants en péri-opératoire Lindenauer PK et al. Nejm 2005; 345:349-61 Béta-bloquants et chirurgie vasculaire Poldermans D et al. JACC 2006;48:964-9 Valeur pronostique 316 patients avec FE < 35 %, 51 décès (16%) % survie 100 * 80 60 Groupe I Groupe II Groupe III Groupe IV 40 20 Viab +, Revasc +(n = 85) Viab +, Revasc - (n = 119) Viab -, Revasc + (n = 30) Viab -, Revasc - (n = 84) 0 6 Afridi et al. JACC 1998;32:921-6 12 18 24 30 36 (mois) Échocardiographie d’effort et diabète Valeur pronostique 563 patients diabétiques ; âge moyen 64 11 ans ; Suivi moyen : 36 mois Taux d’événement ( %) Taux d’evt CV majeur à 5 ans : 23,3% (stress+) vs 7,6% (stress-) 40 32.8 30 25.8 Echo d’effort Normale 20 Distribution monoTx Distribution pluriTx 10 2.9 0 1 3.4 7.9 2 15.2 4.6 8.7 4.4 3 4 1.8 7.68.7 5 Années Elhendy A.. J Am Coll Cardiol 2001 ; 37:1551–7 Echo de stress et diabète Chaowalit et al. JACC 2006;47:1029-36 Stress Echo et CMD non ischémique • Contractile reserve during DSE correlates with peak VO2 Scrutinio et al. Eur Heart J 2000;21:927-934 • Contractile reserve during DSE correlates with increase in EF at follow-up Kitaoka et al. Heart 1999, Naqvi JACC 1999 • Contractile reserve during DSE correlates with cardiac death in IDCM with borderline values of VO2 (n=27) Paraskevaidis et al. JACC 2001;37:1685-1691 • Contractile reserve during DSE correlates with cardiac death in IDCM (n=186) Pratali et al. Am J Cardiol 2001;88:1374-1378 Réserve de Fréquence Cardiaque Bangalore et al. Am J Cardiol 2006;97:742-7 Réserve de Fréquence Cardiaque Bangalore et al. Am J Cardiol 2006;97:742-7 Réserve de Fréquence Cardiaque Bangalore et al. Am J Cardiol 2006;97:742-7 Echo dobu et TV Cox DE et al. Am J Cardiol 2005;96:1293-98 Echo dobu et TV Cox DE et al. Am J Cardiol 2005;96:1293-98 Echo dobu et TV Cox DE et al. Am J Cardiol 2005;96:1293-98 Echo de stress et diabète Scintigraphie de perfusion Bax JJ et al. JACC 2006;48:754-60 Echo de stress et diabète Scintigraphie de perfusion Chaowalit et al. JACC 2006;47:1029-36 Echo de stress et diabète Scintigraphie de perfusion Chaowalit et al. JACC 2006;47:1029-36 Échocardiographie d’effort et diabète Valeur pronostique 563 patients diabétiques ; âge moyen 64 11 ans ; Suivi moyen : 36 mois Taux d’évt CV majeur à 5 ans : 23,3% (stress+) vs 7,6% (stress-) Normal 100 80 Distribution monoTx 60 Distribution pluriTx 40 p = 0.0001 20 0 0 1 2 3 4 5 years Elhendy A.. J Am Coll Cardiol 2001 ; 37:1551– Échocardiographie dobutamine et diabète Valeur pronostique 396 patients diabétiques (H 64%) ; âge moyen 61 11 ans Suivi moyen : 36 mois (124 événements CV majeurs) 100% Normal 90% ACS fixées 80% P normal vs ischémie = 0.02 P normal vs ACS fixées = 0.03 70% 60% Ischémie Années 0 1 2 3 4 5 6 Sozzi FB . Diabetes Care 2003 ; 26:1074–1078 Échocardiographie dobutamine et diabète Valeur pronostique 396 patients diabétiques (H 64%) ; âge moyen 61 11 ans Suivi moyen : 36 mois (124 événements CV majeurs) 100% Normal 90% 80% 70% ESD anormale 60% Années 0 1 2 3 4 5 6 Sozzi FB . Diabetes Care 26:1074–1078, 2003 Stratégie d’exploration d’un patient diabétique Recommandations AFEDIAM/SFC Bilan annuel Faible risque ECG ischémique Haut risque Recherche d’une IMS ECG effort possible Négatif Positif faible ECG effort impossible ou incomplet Positif fort Scinti ou écho stress Suivi clinique annuell Nouvelle évaluation du risque à 2 ans Négative ou étendue< 10% Positive ou étendue > 10% Coronarographie Puel J . Arch Mal Coeur Vaiss. 2004 ; 97 : 338-57 Échocardiographie dobutamine et diabète Valeur pronostique 129 patients (patients (31 diabétiques) ; âge moyen 62 9 ans FEVG moyenne de base : 31 7% Suivi médian : 4,4 ans (68 événements CV majeurs) % Décès cardiaque 40 Diabète+ < 4 segm viables Log-rank p = 0.03 30 Diabète- < 4 segm viables 20 Diabète+ 4 segm viables 10 Diabète- 4 segm viables 0 0 360 720 1080 1440 1800 Suivi (jours) Rizzello V . Eur J Heart Fail. 2006 (in press) Viabilité dans la dysfonction ventriculaire gauche chronique Échographie sous dobutamine Risque relatif de décès à 3 ans selon la présence d’un diabète et l’étendue des lésions coronaires Non-diabétiques mono ou biTx 2,4 0,38 Diabétiques mono ou biTx Revasc. Non-viable 8,9 7,2 1,2 Tt médical Non-diabétiques Tritronculaires Revasc. + Viable Diabétiques + Tritronculaires Risque relatif 0,25 1 2 4 8 16 >16 Pasquet A. Circulation 1999 ; 100 : 141-148