Professeur Patrice DETEIX

Enseignement - recherche
L’extension des lieux de stage d’internes en
dehors des Hôpitaux Publics ou Participant au
Service Public Hospitalier :
un nouvel outil de formation ?
Professeur Patrice DETEIX
XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008
Introduction
Une période de profonds changements :
 Des effectifs d’étudiants et d’internes à la hausse.
 Un temps de formation plutôt moins important.
 D’inégales répartitions des actes entre le secteur privé
et le secteur public (chirurgie par exemple).
 Une nouvelle loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires.
 Une évolution technologique au service des soins
mais aussi des apprentissages.
Une convergence sur d’autres aspects du secteur
public et du secteur privé
Il importe donc d’évoluer et de prendre position en tant
qu’universitaires et gestionnaires d’hôpitaux universitaires.
XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008
Les études médicales
Les études médicales et la Faculté de médecine (UFR)
 Une école professionnelle avec plein emploi à la sortie
mais également
 Une composante de l’Université = recherche à côté de
l’enseignement. La qualité se nourrit de l’esprit « recherche »
Enseignement : du théorique à l’étude de cas
Stages :
• Toutes sortes de stages du PCEM2 au diplôme :
 Second cycle (dont la médecine générale en dehors du CHU) :
tutorat
 Troisième cycle professionnel : compagnonnage
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Le stage de second cycle
 De plus en plus évalué
 Fréquenté ++
 Perfectible ++
 Son organisation diffère d’un service à l’autre et tout
existe entre simple compagnonnage non imposé et
structuration poussée.
 De plus en plus la formule « temps plein » fait recette,
elle permet, entre autres avantages, des déplacements
plus lointains « rentables » et l’utilisation des ressources
pédagogiques de toute la journée hospitalière.
 Se situe chez le médecin généraliste pour le stage de
MG.
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L’histoire d’un siècle
Mathieu Jaboulay, Lyon (1905).
Le tubage – Paris, Peinture,
G.Chicotot, (1904).
Robot
Da Vinci
(2005)
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Le stage d’Interne, dans quelles structures ?
 Actuellement dans les CHU, établissements
conventionnés (CLCC), CHG, PSPH et chez le
généraliste.
 Possibilités également à l’École Nationale de
Santé Publique, à l’étranger, dans des
laboratoires de recherche et organismes agréés.
 Quelques situations particulières avec des
stages au sein d’un GCS incluant le secteur
privé.
Décret 2004-67 du 16 janvier 2004 et arrêté du 22 septembre 2004.
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Projet de loi portant réforme de l’hôpital…
Projet d’article : Art. L. 6111-1-1
« Au titre de certaines missions spécifiques telles
que la coordination, l’expertise, l’orientation des
patients, la prévention, l’information, la
recherche, la surveillance épidémiologique, la
formation, concernant des affections
particulières pouvant notamment présenter un
problème de santé publique, des structures ou
centres peuvent faire l’objet d’une
reconnaissance par arrêté… »
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Pourquoi imaginer d’autres solutions (I) ?
 Le patient « objet d’apprentissage » est de mieux en
mieux « géré » et donc de moins en moins disponible.
L’efficience du système de soins est-elle compatible avec
l’objectif d’enseignement ?
 Les internes sont moins présents (lendemains de garde,
féminisation, évolution sociétale…).
 Des techniques modernes de communication,
d’apprentissage, de transmission du savoir se multiplient ;
elles doivent trouver leur place.
 Les internes sont de plus en plus nombreux.
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2007/2008
2005/2006
2003/2004
2001/2002
1999/2000
1997/1998
1995/1996
1993/1994
1991/1992
1989/1990
1987/1988
1985/1986
1983/1984
1981/1982
1979/1980
1977/1978
1975/1976
1973/1974
1971/1972
Rapport ONDPS, 2008
numerus clausus
10000
8000
6000
4000
2000
0
Rapport ONDPS 2008
Augmentation annuelle des entrées en 3ème cycle
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
2926
16
3624
3020
20
15
/2
0
15
20
14
/2
0
14
20
13
/2
0
13
12
20
filière 4 ans
2858
2556
2160
/2
0
12
20
11
/2
0
11
20
10
/2
0
10
20
09
/2
0
09
20
08
/2
0
08
2331
1678
1607
1074
945
632
493
330
182
122
/2
0
07
20
3624
3380
filière 5 ans
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Rapport ONDPS, 2008
augmentation annuelle du coût salarial (106 €)
345
363
369
303
245
170
104
54
20
15
/2
01
6
20
14
/2
01
5
20
13
/2
01
4
20
12
/2
01
3
20
11
/2
01
2
20
10
/2
01
1
20
09
/2
01
0
20
20
08
/2
00
9
20
07
/2
00
8
400
350
300
250
200
150
100
50
0
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Pourquoi imaginer d’autres solutions (II) ?
 Certains gestes chirurgicaux sont le plus souvent
pratiqués dans le secteur privé (60% de la chirurgie est
dans ce secteur). Exemples : arthroscopie, proctologie…
 Le stage d’Interne dans le secteur privé montre la réalité
de l’exercice libéral auquel se préparent la majorité des
étudiants.
 Les Internes interrogés (URML Rhône-Alpes-Auvergne
et Bourgogne) indiquent leur souhait de faire un ou deux
stages dans le secteur privé à but lucratif.
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Enquête URML R.A. Auvergne 2004
Taux de réponse = 43 %
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90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
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30,00%
20,00%
10,00%
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Pourcentage d'internes favorables à un ou des
stages en secteur libéral
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Enquête URML Bourgogne 2008
Médecins spécialistes libéraux
78% sont prêts à participer à la
formation des internes de
spécialité.
Motivations :
•Préparer une éventuelle
installation (65%).
•Faire découvrir la médecine
libérale (62%).
•Faciliter les échanges public privé (50%).
Internes de spécialité (non
MG)
Réticences :
•N’entre pas dans le cursus de
formation (29%).
•Pas de cahier des charges
défini (19%).
81% des Internes souhaitent
conserver une formation
universitaire durant le stage.
58 réponses sur 315 envois
(taux de réponse = 18%).
257 réponses sur 1099 envois
(taux de réponse = 23%).
Merci à JL
SCHMUTZ
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Un avis parmi d’autres
Une discipline médicochirurgicale, une interne brillante :
 Les deux tiers des internes s’installent en libéral et seul un
patient sur 7 à 10 vus en consultation est « chirurgical ».
 En « central » l’interne fait tourner la salle au quotidien et
n’a pas le temps d’assister aux consultations et le savoirfaire utile à ces consultations n’est pas acquis. L’interne se
trouve « désarmé » en consultation pendant les
remplacements.
 Permettre aux internes qui le souhaitent un semestre en
secteur libéral avec des praticiens volontaires afin d’élargir
le champ des connaissances, de glaner de l’expérience et
de mieux connaître les établissements privés.
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Stages hors CHU, CHG et PSPH, des avis ça et là (I)
 Rapport DOMERGUES/GIUDICELLI, 2003 :
très favorable, « cela relève de la cohérence » ;
l’Universitaire garde la charge de l’organisation
en enseignement, formation et recherche.
 Sénateur GIRAUD, rapport 2006 : possible mais
contrôle et évaluation, convention avec le CHU
et l’Université.
 Conseil National de la Chirurgie : élargir le
cadre du recrutement des services formateurs
dont le secteur privé à but lucratif.
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Stages hors CHU, CHG et PSPH, des avis ça et là (II)
 Cancérologie, AUCLERC/BURKI, 2007 : prise de
contact avec la réalité du terrain.
 Réflexion de la section « Spécialistes » de l’URML
« Île de France » (2007) : faisabilité de l’ouverture
de stages dans le secteur privé.
 Rapport du Sénateur LARCHER, 2008 : des
équipes extérieures aux CHU dont les
établissements privés peuvent participer aux
activités d’enseignement et de recherche.
Conventions, durée définie, évaluation (AERES) en
même temps que les CHU.
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Pourquoi recevoir des Internes en
secteur privé à but lucratif ?
 L’attrait de la tache de formateur.
 La possibilité de recrutement encore plus aisé de
«compagnons » après la formation.
 Le label de l’Université (attraction).
 La dotation de l’établissement en crédits spécifiques
(MERI).
 La possibilité de majorer le nombre d’actes grâce à une
aide efficace ?
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Questions venant à l’esprit
 Comment intégrer le temps supplémentaire
nécessaire à la formation et le faire reconnaître
par les gestionnaires du secteur privé à but
lucratif ?
 Peut-on nier la compétition entre le temps
d’activité libérale honorée à l’acte et le temps de
formation même rémunéré ?
 L’activité libérale de soins est de façon évidente
(publications) moins liée à l’esprit recherche. La
formation dispensée en troisième cycle par le
secteur privé à but lucratif ne peut-elle pas s’en
ressentir ?
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Où sont les places ?
• Hôpitaux publics, CLCC et PSPH offrent un
grand nombre de places.
• Leurs « pôles » ou « services » doivent en
permanence se remettre en question afin d’être
évalués et agréés en fonction de la qualité de
leur production de soin et de formation.
• L’activité U ne doit pas être sacrifiée sur l’autel
de la T2A
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Répartition des établissements
1200
400000
350000
1000
300000
800
250000
600
200000
150000
400
100000
200
50000
0
0
Public
P non lucratif
nombre d'établissements
P lucratif
capacité totale
Annexe 1, Hôpital, le modèle invisible, Institut Montaigne
Juin 2005
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L’évolution
CHG
Privé lucratif
CLCC
CHG
CHU
CLCC
CHU
U
U U
UU
U U
UU U U U
U U
Objectif : la meilleure formation pour les
médecins basée sur l’analyse critique et la
recherche clinique
U
U
XIes Assises – Lille – 11 & 12 décembre 2008
Conclusions
 Nous vivons une période d’évolution (inachevée, cf.
groupe CHU) de notre système de santé et de
l’organisation de la formation et de la recherche en santé.
 Une attitude frileuse et conservatrice pourrait être
dommageable.
 Une attitude irresponsable et naïve le sera certainement.
 Une ouverture si elle est indispensable, demandée par
beaucoup et prévue dans les textes doit être construite
dans le cadre d’un agrément par le Centre Hospitalier et
Universitaire, elle doit être aussi évaluée.
 La réforme de 2004 doit être appliquée totalement dans le
secteur public, en particulier dans son volet évaluation.
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Merci pour votre attention
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