Maladies éruptives de l `enfant mars 2005, I Abadie

Maladies éruptives de l ’enfant
fevrier 2007, I Abadie
Les objectifs
Diagnostiquer et distinguer:
• Une infection virale: - rougeole - varicelle
- rubéole
- herpes
- mégalérythème épidémique
- exanthème subit
- MNI
• Une infection bactérienne: scarlatine
• Une maladie de kawasaki
Introduction
• La majorité des fièvres éruptives sont virales et
de pronostic bénin
• Un diagnostic urgent: le syndrome de kawasaki
• le diagnostic repose essentiellement sur la
clinique : - données épidémio et vaccinations
- circonstances de survenue
- caractéristiques de l ’éxanthème
- signes associés (gg , énanthème …)
Rappel: sémiologie des lésions
dermatologiques
• Macules: simple modification de la coloration
normale des téguments
- Erythémateuses: par dilatation des Vx dermiques,
s ’effacent à la vitroP°
- Purpuriques: extravasation d ’hématies dans le
derme, ne s ’effacent pas à la vitroP°
• Papules: petites lésions circonscrites et en relief, taille
tête d ’épingle à grosse lentille résolutives sans cicatrice
• Vésicules: petit soulèvement épidermique taille tête
d ’épingle à gros pois avec présence de liquide
Les érythèmes viraux
La rougeole
• Incubation 10- 15 jours
• Virus : paramyxovirus
• Prodromes: fièvre (39-40),
catarrhe oculo-respiratoire,
enfant grognon
• Lésions élémentaires:
maculopapules en relief et
confluentes
• Topographie: derrière les
oreilles puis tronc et
membres. Évolution
descendante,1 seule poussée
• Énanthème: Signe de
köplick
Courbe thermique au cours de la rougeole
Énanthème:
Signe de köplick
• Évolution
- guérison en 8-10 jours avec desquamation fine
- complications: pneumopathies, kératites,
laryngites, encéphalites aiguës ou subaiguës
(leuco-encéphalite sclérosante subaiguës )
Mortalité élevée en Afrique
• Examen: sérologie Ig M utile dans les formes
atypiques
• Traitement: symptomatique
• Prévention: vaccin à 9 mois + rappel < 2 ans
La rubéole
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Incubation 14-21 jours
Virus : togavirus
Prodromes: fièvre modérée
Lésions élémentaires: rose
pâle morbiliforme, fugace
• Topographie: début au visage,
s ’étend en 24 h au thorax
• Autres signes : adénopathies
cervicales postérieures
• Bio: lympho ou plasmocytose
• Évolution: guérison en 6-10 j
attention aux femmes enceintes
dans l ’entourage
Exanthème subit ou roséole ou
6ème maladie
• Incubation 10- 15 jours
• Virus : HHV 6
• Prodromes: fièvre (39-40) 3 j avant
éruption bien tolérée
• Lésions élémentaires: éruption au
4ème -5ème jour morbilliF discrète
et fugace
• Topographie: prédominant au tronc,
visage respecté
• Énanthème: papules voile du palais
• Évolution : bénin, 1 à 2 j
bombement de la fontanelle,
convulsions
Mégalérythème épidémique
• Incubation 5- 14 jours
• Virus : ParvoV B19
• Prodromes: 0 (peu fièvre et
BEG)
• Lésions élémentaires: aspect
souffleté du visage
• Topographie: visage puis
membres: aspect maculeux en
« maille de filet »
• Évolution : bénin, guérison en 6
à 10 j. Possibilité de résurgence
pdt pls sem au soleil, à effort...
Varicelle
• Incubation:14 jours
• Virus : herpès virus (VZV)
• Prodromes: fièvre modérée
début 1 ou 2 j avant éruption
• Lésions élémentaires:
maculo-papules rouges puis
vésicules puis croûte (sur
6/10 j), prurit
• Topographie: disséminée d’
emblée
• Enanthème: érosions
buccales/ génitales
• Autres signes : adénopathies
• Évolution:
- 2 à 3 poussées successives à
2-3 j intervalle
- complications: neurologiques
(ataxie cérébelleuse), surinf
cutanée, PTI, chez ID ...
Les Enterovirus : Coxsachie , Echo-virus
Le sd pieds-mains-bouche
• virus coxsachie
• épidémies printemps été
• enfants de 1 à 10 ans
• Énanthème : vésicules +/herpangine
• Exanthème vésiculeux (pieds
et mains )
• Signes associées: fièvre, gg
cervicaux, diarrhée, vomt
• Évolution: guérison 7 à 10 j
Les adenovirus
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Exanthème morbilliforme ou roseoliforme
Localisation : visage et tronc
Évolution : éruption très brève
Autres manifestations : bronchiolites et
diarrhée chez le nourrisson...
MNI
• Virus : EBV
• Tableau : fièvre, angine , AEG,adénopathies, SMG
• Rash cutané survenant en dehors de toute prise
médicamenteuse:
- survenue à la fin de la 1ère semaine
- éruption +++ morbilliforme parfois scarlatiniforme , purpurique ou
urticarienne
- Localisation: diffuse, parfois paume et plante
- Régression en qq jours
• Éruption post ampicilline : début 2 j après prise ATB,
macopapulles du tronc puis généralisées, s ’atténuant en 3-4 j
• Diagnostic: NFS, MNI test , sérologie EBV (Ig M anti VCA)
Les érythèmes d ’origine
bactérienne
Scarlatine
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Incubation 2 à 5 jours
Age : 5 à 10 ans
Bactérie : streptocoque A
Prodromes: fièvre39-40 ,
angine rouge, vomissements
Lésions élémentaires: macules
d ’extension rapide confluent
sans intervalle de peau saine
Topographie: tronc puis mb
(+++ plis d ’extension)
Autres signes : gg sous max,
desquamation des extrémités
Enanthème: glossite: langue
blanche puis desquamant en
partant de la pointe devenant
framboisée vers J 5, lisse vers J 9
Bio: hyperleuco, strepto test +
Évolution: guérison 8-10 j,
complic: sd post strepto (GNA,
RAA), inf ORL
TTT: oracilline ou erythromycine
Les syndomes et maladies de
système
Syndrome de Kawasaki
Syndrome adéno cutanéo muqueux
Vascularite fébrile multisystémique
• Les signes cliniques
- fièvre > 5 jours
- conjonctivite
- Exanthème: morbilliforme ou scarlatiniforme de topographie variée
+++ tronc et membres
- Enanthème: chéilite, pharyngite et langue framboisée
- Lésions des extrémités : érythème palmo-plantaire, œdème des
extrémités et desquamation en doigts de gant
- adénopathies
- Autres manifestations : arthrites (25 %), S digestifs, atteinte
neurologique , atteintes cardiques (25 % , pericardite, anevrysme
des cornaires)
• Biologie: hyperleuco à PNN, sd inflammatoire, hyperplaquettose
• Diagnostic : clinique +++
• TTT: gammaglobulines IV et Aspirine (100
mg/kg/j)
• Pronostic: lié à l ’atteinte cardiaque (risque
diminué par un ttt précoce de 20 à 3 %)
surveillance échographique +++
Maladie de Still
• Forme systémique de la polyarthrite chronique juvénile
• clinique:
- fièvre élevée (1 pic /j)
- éruption maculaire fugace en différents points du corps
adénopathie et SMG inconstantes
- atteinte des séreuses : péricardite
- Signes articulaires inconstants (artralgies , arthrites +++ poignets ,
genoux et chevilles)
• Biologie :
non spécifique, sd inflammatoire, hyperleucocytose à PNN,
hyperplaquettose, FAN et FR • Evolution: lente et imprévisible, complication = péricardite +++
• TTT: aspirine, corticothérapie
Maladie lupique
• Rare avant 12 ans
• Clinique:
- mode de révélation souvent bruyant et brutal
- Fièvre, asthénie, amaigrissement, poly-adénopathie et
HSMG
- Douleurs musculaires et articulaires
- Eruption (36 %) ou autres manifestations cutanées (80
%): vespertilio, photosensibilité, ulcérations buccales,
lésions de vascularite ou rash +++ morbilliforme
• Biologie:
Sd inflammatoire, anomalies variées de la NFS, Ac
anti DNA natifs + et complément abaissé
Cas clinique
Mathilde 4 ans vient vous voir en consultation pour une hyperthermie à
40 ° depuis 3 j accompagnés d’une dysphagie et de vomissements.
Depuis 24 H est apparue une éruption ayant débuté au thorax ;
A l’examen, sa nuque est souple et vous notez des adénopathies sous
maxillaires, une éruption maculeuse étendue du thorax gagnant vers
les membres inférieurs, une angine rouge et une langue saburrale.
1)
Quels sont les principaux diagnostics à évoquer devant un
éxanthème très fébrile
2) Quel est le diagnostic le plus probable ? Comment orienter ce
diagnostic ?
3) Vous confirmez ce diagnostic. Quel est l’évolution attendue ?
4) Quelles sont les complications possibles en l’absence de
traitement ?
5) Faites vous des examens complémentaires ? Si oui, lesquels ?
6) Quel traitement proposez-vous ? Et que préconisez-vous pour le
petit frère de 3 ans ?
Sephora, 8 mois sans ATCD est admise pour une fièvre à 39 depuis 6
j avec depuis 24 H une franche altération de l’état général , et une
moins bonne prise des biberons. A l’examen vous retrouvez un
bébé grognon et fatigué présentant une rhinopharyngite avec une
langue framboisée, un éxanthème du thorax, une hyperhémie
conjonctivale, des adénopathies cervicales mais pas d’HSMG.
Les tympans sont normaux. L’auscultation cardiopulmonaire ne
retrouve pas d’anomalie. Vous faites également une BU qui est
négative.
1. Quels diagnostics évoquez vous ?
2. Quel bilan faites vous en première intention pour orienter votre diagnostic ?
3. Vous ne retrouvez pas de point d’appel infectieux mais à l’ hémogramme il
existe une petite anémie microcytaire, 12 000 GB/mm 3 et 490 000 plaquettes.
La CRP est à 75mg/l
4. Malgré une injection de ceftriaxone, elle reste fébrile et son état s’aggrave.
5. Quel est maintenant le diagnostic le plus probable ? Sur quels arguments ?
6. Quel traitement instaurez-vous ?
7. Quelle est la complication principale ? Comment la dépistez-vous ?
8. La maman vous demande quelle va être l’évolution à cours et à long terme et
quelles seront les modalité de suivi. Que lui répondez vous ?
Yoan, âgé de 1 an et demi, est amené aux urgences pédiatrique par sa grand-mère
pour fièvre à 39° depuis la veille et apparition d’une éruption cet après-midi.
A l’examen clinique, l’enfant est fatigué, marbré et il vomit. Il est
douloureux à la mobilisation des membres. Son examen cutané montre des
lésions purpuriques, de type pétéchial sur les membres inférieurs qui
augmentent en nombre.
1.
2.
3.
4.
5.
Quel est le premier diagnostic à éliminer ?
Quel est le germe impliqué ?
Quelle va être votre première prescription ?
Quels éléments indispensables manquent dans l’examen clinique ?
Quelle est votre deuxième prescription ?
Des examens biologiques ont été réalisés. L'hémostase montre : fibrinogène 1.26
g/l, TP 32%, TCK 59/35, PDF > 40 µg/ml, complexes solubles > 60 µg/ml.
6.
7.
Comment interprétez-vous ces résultats ?
Avec ces résultats, complétez-vous les examens complémentaires par une
ponction lombaire ?
8. Dans quel service hospitalisez-vous cet enfant ?
9. Si vous aviez reçu ce patient dans votre cabinet de ville, qu’auriez-vous fait ?
10. Quelles mesures préventives effectuez-vous?
Maxime, 7 ans est amené aux urgences pour un fébricule avec une
éruption du tronc, de la face et du cuir chevelu ayant débutée
depuis 24 H et formée de vésicules développées sur des
macules rosées. Il existe une micro-polyadénopathie cervicoaxillaire et la rate est juste perceptible. L’état général est bon.
La mère ajoute que son fils a une poussée d’aphtes buccaux.
1)
2)
3)
4)
5)
Quel est le diagnostic le plus probable, sur quels arguments ?
Faites vous des examens complémentaires ?
Quelle est votre attitude thérapeutique ?
Un frère plus agé reçoit pour une maladie de still une
corticothérapie. Quelle est votre conduite à son égard ?
Quel est le risque ? Comment auriez vous pu le prévenir ?