Facteurs associés à la mise en œuvre d`un référentiel de
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Facteurs associés à la mise en œuvre d'un référentiel de surveillance du cancer de la prostate en Haute-Normandie Étude rétrospective 2004 – 2006 Thèse de Médecine, 13 avril 2007 Laurent BAILLY Contexte de l’étude Incidence du cancer de la prostate 1978-2000 : + 5,33 % par an Nouveaux cas de cancer de la prostate 1980 : 10 856 2000 : 40 309 Diminution du nombre de médecins spécialistes Concentration activité cancérologique Manque de temps médical Délais de prise en charge allongés Suivi conjoint Partage surveillance après traitement initial avec les médecins traitants Suivi conjoint : Référentiel disponible, validé, appliqué Stratégie surveillance définie par les sociétés savantes Application référentiel variable et incomplète Réseau Onco-Normand : Référentiel Régional de Haute-Normandie de surveillance des patients traités pour un cancer de la prostate Le Référentiel Régional de Haute-Normandie Cancers de la prostate localisés à traitement chirurgical Phase aiguë : Consultation post-opératoire à 1mois Dosage du PSA total Consultation à 3 et 6 mois PSA total indétectable (< 0,1 µg/L) , sans traitement adjuvant: Phase non aiguë : Dosage PSA semestriel pendant 3 ans Examen médecin traitant semestriel Examen chirurgien-urologue tous les 2 ans Critères retour spécialiste : PSA > 0,1µg/L Le Référentiel Régional de Haute-Normandie Modalités de surveillance des cancers de la prostate localisés à traitement radiothérapique Phase aiguë définie à 2 ans : suivi alternativement par chirurgien urologue et médecin radiothérapeute Phase non aiguë : Dosage PSA semestriel Examen médecin traitant semestriel Examen spécialiste tous les ans Retour au médecin spécialiste : Augmentation du PSA sur 2 prélèvements successifs Objectifs Étude des pratiques de surveillance du cancer de la prostate en Haute-Normandie Application du Référentiel Régional Déterminer les facteurs de mise en œuvre du Référentiel Matériels et Méthodes Base régionale PMSI 2004 : Extraction des établissements prenant en charge le cancer de la prostate Tirage au sort de 30 patients par établissement Traités pour la 1ère fois pour cancer de la prostate en 2004 Recueil : Dossiers d’hospitalisation et de consultation Analyse des données Application des délais prévus à chaque période de suivi Écarts observés par rapport à la date prévue Date prévue = Date du dernier examen + 6 mois +/- 31 jours Proportion de consultation par intervenant / total consultation Conformité sur 2 ans de suivi : Dosage PSA tous les 6 mois Examen tous les 6 mois Application des délais prévus Résultats 175 patients ont été inclus sur 7 établissements Age moyen 65,7 ans +/- 8,1, médiane 66 ans Nombre Pourcentage Prostatectomie radicale 117 66,9 Prostatectomie par cœlioscopie 19 10,9 Biopsie de la prostate 18 10,3 Résection par endoscopie 18 10,3 Radiothérapie N= 40 (22,9 %) Hormonothérapie N= 31 (17,7%) Traitement adjuvant N = 52 (29,7 %) Consultations à 1 et 3 mois Tous les patients inclus ont bénéficié d’un acte chirurgical initial A 1 mois A 3 mois Consultations 130 84 74,3 % 48,0 % Dosages du 104 71 PSA 59,4 % 40,6 % Au total, 164 sujets (93,7 %) ont bénéficié d’au moins une consultation ou d’un dosage du PSA à 1 ou 3 mois Consultations de suivi à 6 mois N % Total consultations pratiquées 159 90,9 Consultations par chirurgien urologue Consultations dans les délais prévus 146 91,8 110 69,2 Association entre consultation conforme et acte chirurgical Prostatectomie radicale : 66,7 % Résection endoscopique prostate : 33,3 % Hormonothérapie : Consultation > 1 mois avant date prévue Écarts observés en jours entre Moy. -1DS -100 -80 -60 -40 +1DS le dosage du PSA à 6 mois et la date prévue -20 0 20 40 60 80 Écarts PSA avant la date prévue : Écarts PSA après la date prévue : Moy= -26,6 j +/-20,9 Médiane= -22 Moy=+15,1 j +/-14,8 Médiane=+10 Consultations de suivi à 12 mois N % Total consultations pratiquées 153 87,4 Consultations par chirurgien urologue 118 77,1 Consultations dans les délais prévus 109 71,2 Consultations par médecin traitant 28 18,3 Consultations par médecin radiothérapeute 8 5,2 -125 -100 -75 -50 -25 Écarts PSA avant la date prévue : 0 +1DS -1DS Moy. Écarts observés en jours entre le dosage du PSA à 12 mois effectué et la date prévue 25 50 75 100 125 Écarts PSA après la date prévue : Moy= -24,9 j +/-24,2 Médiane= -17,5 Moy=+21,8 j +/-23,7 Médiane=+14 Consultations de suivi à 18 mois N % Total consultations pratiquées 143 81,7 Consultations par chirurgien urologue 94 65,7 Consultations dans les délais prévus 104 72,7 Consultations par médecin traitant 45 31,5 Conformité et acte chirurgical initial : Prostatectomie par cœlioscopie 68,4 % Biopsie 33,3 % -125 -100 -75 -50 -25 +1DS Moy. -1DS Écarts observés en jours entre le dosage du PSA à 18 mois effectué et la date prévue 0 25 50 75 100 125 150 Écarts PSA avant la date prévue : Écarts PSA après la date prévue : Moy= -25,7 j +/-28,7 Médiane= -13 Moy=+21,2 j +/-26,6 Médiane=+10 Consultations de suivi à 24 mois Total consultations pratiquées Consultations par chirurgien urologue Consultations dans les délais prévus Consultations par médecin traitant Consultations par médecin radiothérapeute N 107 % 61,1 81 75,7 79 73,1 16 15,0 11 10,3 Moy. -1DS -120 -100 -80 -60 -40 +1DS Écarts observés en jours entre le dosage du PSA à 24 mois effectué et la date prévue -20 0 20 40 60 80 100 Écarts PSA avant la date prévue : Écarts PSA après la date prévue : Moy= -23,2 j +/-26,3 Médiane= -13 Moy=+22,2 j +/-21,0 Médiane=+14,5 Proportion de consultations de suivi pratiquées par intervenant 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 91,8 77,1 75,7 65,7 31,5 18,3 5,7 5,2 15,0 10,3 3,5 Consultation à 6 mois Consultation à 12 mois Consultation à 18 mois Consultation à 24 mois N=159 N=153 N=143 N=107 Chirurgien urologue Médecin traitant Radiothérapeute Application du Référentiel Régional de suivi Pratique des examens de suivi 138 sujets (78,9 %) ont bénéficié d’1 consultation de suivi CS et d’1 dosage du PSA tous les 6 mois durant 2 ans Respect des délais 92 sujets (56,8 %) ont été suivis selon les délais prévus 52 sujets ont bénéficié de la moitié de CS dans les délais. Au final, 82 patients (50,6 %) ont eu un suivi conforme au référentiel pour la pratique des examens de suivi et le respect des délais Facteurs associés à la pratique des examens de suivi Conforme Non conforme p Prostatectomie 83,8 % 16,2 <0,01 Résection 50 % 50,0 % Au moins 1 CS avec un 91,5 % 8,5 % médecin traitant <0,001 Aucune CS avec un 67,7 % 32,3 médecin traitant Age 64,8 ans 69,1 ans <0,01 Au moins 1 pathologie 71,4 % 28,6 % associée <0,05 Pas de pathologie 83,8 % 16,2 % associée Facteur associé à un suivi conforme au référentiel Conforme Non conforme Au moins 1 CS avec un médecin traitant Aucune CS avec un médecin traitant Après ajustement OR = 2,8 46 56,1 % 36 38,7 % 36 43,9 % 57 61,3 % p p<0,05 IC 95% [1,2-6,5] Partage du suivi : Dans 41,5 % des cas le médecin traitant pratiquait 1 CS/4 Discussion Résultats études similaires cancer colon et rectum : Surveillance minimale : 70 % (Hérault 1992-97) Suivi conforme : 65 % (Bourgogne 1998-2001) CS par médecin traitant : 53,8 % (Bourgogne 1998-2001) Hypothèses suivi conforme et CS par médecin traitant : Sélection des patients compliants par chirurgien urologue Suivi conjoint antérieur Proximité médecin traitant favorise adhésion au suivi Limites de l’étude Référentiel disponible à partir de novembre 2004 Données des dossiers hospitaliers et des dossiers de consultation Manque de données sur les 130 médecins traitants des patients inclus Centres de radiothérapie non inclus Conclusion Application hétérogène du Référentiel Régional : satisfaisante pour les examens, à améliorer pour le respect des délais, Le suivi conjoint peut être une solution au manque de temps médical, Conforte l’orientation stratégique du Réseau Onco-Normand, Réussite dépendante de l’implication des médecins traitants
