Devons nous encore prendre la TA à nos patients

Devons nous encore prendre la
TA à nos patients ?
http://thierry-minviole.docvadis.fr/
04 février 2010
Mesure PA au cabinet
 Recommandé de mesurer la PA au cabinet:
 Après au moins 5 mn repos
 2 reprises séparées 1 mn
 Position assise (ou couchée)
 2 bras
Définitions de l’HTA
 PAS; PAD; RISQUE DE MALADIE CV
 Existe un lien étroit entre PAS et AVC
 Moins marqué pour les évts coronaires
 Car PAS augmente avec l’âge alors que PAD max à 60 h / 70 f
ans
 PP et RISQUE DE MALADIE CV
 > 55 ans, PP > 65 mmHg identifie un risque de complications
CV élevé
Définitions de l’HTA selon le niveau de
PAS PAD à la consultation
Décision de mise en route d’un traitement
 Des chiffres élévés à une seule Cs ne doivent pas
conduire à un ttt
 Estimation du risque cardiovasculaire guide la
décision thérapeutique en complément du niveau de
PA
Qui est le patient hypertendu en 2010 ?
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ETUDE NATIONALE NUTRITION SANTE (ENNS) 2006
10 470 000 hypertendus traités
5 682 000 non traités
Le taux de patients controlés est plus bas quand l’âge
augmente
64,7% reçoivent 1 médict, 40,6% 1 principe actif
hommes: 15% consomment sel < 6 g/j; 20%> 12g
Femmes: 40% < 6g/j; 5 % > 12g/l
Adolescents: 23,1% consomment > 12g/j
Adolescentes: 6% > 12 g/j,
Mesure de PA par MAPA
 PA en dehors du cabinet médical, au cours d’une
période d’activité et pendant le sommeil
 Valeur normale < 125/80 (moyenne)
 Jour d’activité habituelle, éviter les efforts
importants
 Distribution valeurs PA au cours des 24 h (pic
matinal)
MAPA: indications
 Porter le diagnostic d’HTA
 HTA permanente, HTA nocturne
 « HTA blouse blanche » suspectée
 Justifier l’introduction d’un ttt
 Hypotension orthostatique
 Chez l’hypertendu traité
 HTA « résistante »
 Évaluer la durée d’action sur 24 h du ttt prescrit
Mesure de PA par automesure
 Mesure consciente et volontaire de la PA par le
patient
 Utile au médecin qui dispose d’informations plus
complètes
Recommandations
 HAS 2005: l’utilisation de l’AM doit être encouragée:
 L’interprétation est un acte médical
 Patient formé à la technique
 Facteur d’amélioration de l’observance
 Objectif < 135/85
 ESC 2007
 AM peut être recommandée avant la mise en place du ttt et durant
tout le ttt. Permet:
 De renseigner sur l’efficacité thérapeutique
 D’optimiser l’observance
 Objectif < 130-135/85
Enquête FLASH 2006
 Evaluer l’évolution de la possession et de l’usage
d’appareils d’AM en France entre 2004 et 2006
 En 2006, 6 M de Français possèdent un
tensiomètre dont 53% huméral
 1 hypertendu traité sur 3
 Utilisation plus assidue chez les sujets âgés et les
patients traités, abandons plus fréquents chez
jeunes et non traités
Patient: bonnes pratiques
 Position assise, environnement calme, après
quelques mn de repos
 Dans les jours précédant un visite chez le
médecin
 Règle des « trois »
 Relevé d’automesure
Relevé d’automesure
Interprétation par le médecin
 Moyenne au moins 12 mesures sur 18 (éviter
d’enlever des mesures)
 Seuil: 135/85
 Chez un hypertendu traité, un contrôle optimal
conduit à observer des chiffres en moyenne à
110/70. Des valeurs entre 90 et 100 mmHg pour la
PAS et entre 60 et 70 pour la PAD sont considérées
comme normales et ne doivent pas conduire à une
diminution de ttt
Indications
 Diagnostic d’une hypertension
 Suspicion d’HTA « blouse blanche »
 Justification irréfutable avant de débuter le ttt
 Chez l’hypertendu traité
 « HTA résistante » à la consultation
 Durée d’action sur les 24 h
 Surveillance
Contre indications
 Handicap rendant impossible la mesure
 Sujets anxieux
 Psychologie peu propice
 Si l’AM induit des modifications de ttt par le patient
Automesure: valeur prédictive
 HAS: valeur pronostique apparaît supérieure à
celle de la mesure effectuée au cabinet médical
 MAPA et auto mesure prédisent mieux l’atteinte
des organes cible que la prise de pression artérielle
de consultation
 L’augmentation du risque CV est corrélée à
l’augmentation de la PA en automesure
 Améliore l’observance
Augmentation du risque CV corrélée
augmentation PA en AM
Différents types d’HTA
 Chez certains patients, la PA mesurée au cabinet
médical est différente de celle mesurée en dehors du
contexte médical par automesure ou MAPA:
 HTA « blouse blanche »
 HTA « isolée de consultation »
 HTA « masquée »
HTA« blouse blanche »
 Conséquences du stress induit par l’examen et ou
la mesure de la PA
 Élévation de la PA mesurée au début d’une
consultation, se normalise après quelques minutes
de repos
 Ce sont les chiffres de pression artérielle est plus
bas enregistrés qui guideront l’adaptation des
traitements
 Risque d’hypotension en ambulatoire
HTA « isolée de consultation»
 Élévation de la PA observée en consultation, ne se
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normalise pas après quelques minutes de repos mais qui est
normal en dehors du contexte médical
Physiopathologie complexe
10 % de la population générale, 25 % après 60 ans
risque cardio-vasculaire identique à celui du normaux
tendu
Bêtabloquant : aucune action
Une proportion développera une hypertension permanente
Surveillance : automesure
HTA « masquée»
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PA normale au cabinet médical, les chiffres sont élevés
en dehors du contexte médical (automesure ou MAPA)
Prévalence importante : 17 % pouvant atteindre 50 %
chez les hypertendus traités
les hommes, les fumeurs, les sujets ayant un IMC élevés ,
consommation de tabac et d’alcool excessive, troubles
métaboliques
L’atteinte des organes cible est quasiment aussi
fréquente qu’en cas d’hypertension, pronostic péjoratif
Augmentation importante de la morbi mortalité cardiovasculaire, double des sujets normaux tendus
HTA « masquée»
 Physiopathologie inconnue
 Étude SHEAF la pratique d’une automesure chez
les patients dont la PAS de consultation est
comprise entre 130 140 mm Hg permet de dépister
84 % des HTA masquées
 Dépistage ? Sujets à haut risque CV
 Faut-il traiter ?
 Recommandé l’utilisation de la MAPA ou de
l’automesure
MAPA ou automesure
 Staessen: diagnostic MAPA , suivi AM
 Profil psychologique :MAPA
 Hypertension nocturne, hypotension orthostatique
:MAPA
 Bonne participation et compréhension :AM
 Étude HOMERUS: basée sur AM permis de
diminuer le nombre de médicaments par rapport à
une stratégie basée sur la pression artérielle de
consultation
MAPA – automesure
HTA résistante
 50 % des patients adressés à un spécialiste sont des
pseudorésistants
 Études = Le contrôle tensionnel basé sur la
pression ambulatoire est bien meilleur que celui
basé sur une simple mesure clinique,
particulièrement chez les femmes, les sujets âgés,
les sujets obèses
 En cas d’hypertension résistante l’horaire de prise
du traitement peut être plus important sur le
contrôle ambulatoire des 24 heures que le
changement de traitement
Observance
 Bon observant : patient qui prend au moins 80 % de son
traitement
 Étude EPACOM: hypertendus légers ou modérés traités 2
médicaments ou plus
groupe 1 : auto mesure et formation
groupe 2 : contrôle
piluliers électroniques
Amélioration de l’observance : 92 % vs 74 %
Équipe et éduquer 5,6 patients pour éviter une non
observance
Contrôle tensionnel amélioré dans le groupe auto mesure
Devons nous encore prendre la
TA à nos patients ?
BIEN SÛR, LA PRISE DE TENSION
ARTÉRIELLE FAIT PARTIE DE LA
CONSULTATION ET DE L’EXAMEN
CLINIQUE
TRÈS INSUFFISANT, IL FAUT
ENCOURAGER L’AUTO MESURE ET
NE PAS HÉSITER À PROPOSER LA
MAPA