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la sinistralité en EHPAD,
risques juridiques et protocoles
Germain DECROIX, le Sou Médical – Groupe MACSF
Les sinistres
La fréquence
SINISTRALITE (1985-2013)(a)
MEDECINS (tous exercices et spécialités confondus)
2
1,5
1
19
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
2099
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
13
0,5
(a) déclarations accidents corporels pour 100 sociétaires
Répartition des mises en cause en 2013
775 mis en cause pour 469 décisions
Civil + pénal
114
(15%)
103
(13%)
Médecins
Non médecins
558
(72%)
MACSF | | PAGE 5
Etablissements de
soins
ÉVOLUTION du NOMBRE de DÉCLARATIONS DE SINISTRES IDE
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Nombre de déclarations
Chutes (3)
- Chute
lors d’un transfert du fauteuil au lit d’un patient de 90 ans,
grabataire. Fracture du col du fémur.
Chute d’une patiente de 75 ans, hémiplégique, à l’occasion d’une
toilette debout devant le lavabo, en présence de l’infirmière. Fracture
du col du fémur, prothèse de hanche.
Chute d’un patient de 84 ans, souffrant d’impotence fonctionnelle et de
démence, en attrapant son déambulateur à la sortie de la douche.
Fracture de cheville plâtrée.
nc
DECLARATIONS DE SINISTRES
KINESITHERAPEUTES
Nombre de déclarations
10087
100
83
90
77
83
71
72
81
80
69
76
71
64
70
64
56 54
63
62
62
51
60
55
50
40
30
20
10
0
1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
Années
450 médecins mis en cause en 2012
Répartition des mises en cause par spécialité
21%
27%
15%
7%
13%
5%
8%
4%
chirurgiens
généralistes
ophtalmologistes
anesthésistes
ORL
Radiologues
obstétriciens
autres
MACSF | | PAGE 9
RESPONSABILITE MEDICALE
MISES EN CAUSE PREVISIBLES (a)
Chirurgie
Chirurgie esthétique
Obstétrique
Anesthésie-Réanimation
Stomatologie
ORL
Hépato-gastroentérologie
OPH
Imagerie médicale
Dermatologie
Moyenne
Cardiologie
Médecine générale
Pédiatrie
Psychiatrie
(a) Spécialités libérales (35 ans d'exercice)
15 par spécialiste
7
"
6
"
5
"
4
"
26 pour 10 spécialistes
25
"
"
24
"
"
13
"
"
10
"
9 pour 10 spécialistes
8
4
3
2
"
"
"
"
"
"
"
Le coût
INDEMNISATIONS versées et MEDECINS assurés
en fonction de la spécialité (exercice libéral : 1991-2000)
Indemnisations (%)
Chirurgie
Médecine générale
Anesthésie-Réanimation
Imagerie médicale
Gynéco-obstétrique
Chirurgie esthétique
Psychiatrie
OPH
Gynécologie médicale
ORL
Pédiatrie
Gastroentérologie
Stomatologie
Dermatologie
Cardiologie
Pneumologie
32.45
11.48
11.04
4.24
4.20
3.67
3.34
2.50
2.16
2.13
1.75
1.60
0.93
0.93
0.46
0.16
Médecins (%)
1.65
55.71
1.50
3.55
0.35
0.23
5.98
5.36
2.88
1.48
2.93
1.82
0.97
3.13
2.86
1.01
INDEMNISATION MOYENNE par
SINISTRE CORPOREL FAUTIF
(Sou Médical - Groupe MACSF : 2002-2013)
300 000
€
255 000256 000
193 000
178 000
200 000
150 000
236 000
210 000
178 048
141 664
120 000
100 000
2002 2003 2004 20005 2006 2007 2008 2009 2012 2013
Décisions civiles 2013
coûts indemnitaires moyens par condamné
SPECIALITE
Neurologie
Cardiologie
Gynécologie
Obstétrique
Anesthésie
Médecine générale
Gastro-entérologie
Anatomopathologiste
Kinésithérapie
Ophtalmologie
Chirurgie
Cliniques
ORL
Radiologie
Radiothérapeute
MACSF | | PAGE 14
Coût moyen par condamné 2013
553 920
330 758
306 682
201 891
158 092
133 466
89 517
66 824
64 561
63 639
60 931
56 194
43 193
42 426
32 158
Décisions civiles 2013
Spécialités ou activités totalisant les 10 plus forts
coûts d’indemnisations judiciaires
Total indemnisations (en €)
Médecine générale
5 205 188
Anesthésie-réanimation
4 900 874
Chirurgie
4 630 776
Sage-femme
3 266 150
Obstétrique
2 826 487
Clinique
2 809 710
Cardiologie
1 984 548
Gynécologie
1 533 410
Ophtalmologie
1 209 446
Gastroentérologue
MACSF | | PAGE 15
993 556
Recours des organismes sociaux
Exercices 2005-2013
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Dossiers retenus
135
123
110
197
210
162
124
144
132
pourcentage de
dossiers
terminés
60
52
47
34
31
29
29
30
29
Montant attribué
(K €)
11 520
6 500
7 379
14
118
13
879
7 098
7 722
13 607
12 555
48
52
29
22
15
14
25
26
28
Pourcentage
total
indemnisation
MACSF | | PAGE 16
En médecine générale
Déclarations Médecine générale
(1994-2013) (a)
600
553
500
528 539
505
496
449
429 415
400
427
453 461
472
440
372 370
344
300
418
387
274 281
200
100
(a) données Sou Médical –MACSF
20
12
20
10
20
08
20
06
20
04
20
02
20
00
19
98
19
96
19
94
0
Sinistralité médecine générale (a)
1,3
1,14
1,2
1
0,96
0,9
1,01
1,06
0,95
0,96
1,07
1,17
1,15
1,2
1,11
1,05
0,96
1
0,83
0,8
0,6
0,4
0,2
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
0
(a) données Sou Médical –MACSF
MEDECINE GENERALE (3 ans)
1341 déclarations
Conduite diagnostique (327)
3%
4%
Conduite thérapeutique (690)
24 %
1.3 %
0.5 %
1%
2.5 %
Non assistance à personne en danger (44)
Rédaction de certificat (36)
Activité expertise/contrôle médical (16)
Violation secret professionnel (5)
3%
Médecine d'urgence (88)
SAMU-SMUR (34)
9%
Dommages corporels (57)
Divers (44)
51.5 %
Risque en gériatrie, une analyse de la base de plaintes du Sou médical
pour les patients âgés de plus de 75 ans (Responsabilité mai 2010)
- Retard
-
de diagnostic 56 (6,1%)
Infection iatrogène 151 (16,5%)
Matériovigilance 21 (2,3%)
Geste maladroit (hors bris dentaire) 133 (14,6%)
Erreur médicaments 76 (8,3%)
Conduite thérapeutique 109 (11,9%)
Chutes 69 (7,5%)
Défaut info ou coordination soins 28 (3,1%)
Conflit patient/famille 39 (4,3%)
Aléa, complications jugées inévitables 232 (25,4%)
TOTAL 914 (100%)
Risque en gériatrie, une analyse de la base de plaintes du Sou médical
pour les patients âgés de plus de 75 ans (Responsabilité mai 2010)
 La tranche d’âge (+ de 75 ans), concentre autour de 11%
du risque d’événements indésirables de la population française
 La fraction de plaintes des + de 75 ans représente 3,6% du
volume de base (soit 3 fois moins que le volume attendu)
 Ce chiffre est stable (pas d’augmentation en volume des
plaintes de cette catégorie au cours du temps)
 Un certain fatalisme par rapport aux effets de la vieillesse fait
mieux accepter les erreurs médicamenteuses ou les chutes. La
perte brutale d’autonomie constitue le motif principal de
plainte ainsi que le handicap non réparé alors qu’il existait une
certaine promesse
Risque en gériatrie, une analyse de la base de plaintes du Sou médical
pour les patients âgés de plus de 75 ans (Responsabilité mai 2010)
 La médecine générale reste relativement protégée alors que
les MG sont probablement la source de nombreux événements
potentiellement indésirables chez les personnes âgées. Cette
protection s’estompe avec le temps ; ce qui était excusé avant
l’est moins maintenant, d’où une augmentation réelle du risque
de mise en cause
 Les gastroentérologues se trouvent progressivement au
premier plan des risques avec une attitude plus
interventionnelle (endoscopies)
 Le pourcentage des événements indésirables considérés
comme des aléas augmente en raison de l’incidence liée aux
nouvelles pratiques jugées comme des aléas (endoscopies,
endophtalmie post cataracte).
Les différentes procédures
Pourquoi les patients poursuivent-ils
leurs médecins en justice ? (°)
1. Recherche d’une compensation financière
2.
Désir de sanction envers l’équipe médicale
3.
Désir d’obtenir une explication et sentiment d’avoir été
négligé
4. Souhait d’améliorer la qualité des soins et d’éviter à un autre
patient d’être victime de la même erreur
(°) Lancet 1994, 343, 1609-1613
Les voies de recours
 amiable
 civile
Indemnisation de la victime
 administrative
 CRCI
 pénale
Répression du coupable
 disciplinaire
Sanction professionnelle
Cumul possible
DECLARATIONS DOMMAGES CORPORELS
(1995-2013)
% personnes non satisfaites
50
40
30
20
10
0
plaintes
pénales
1995
2005
1996
2006
plaintes
ordinales
1997
2007
1998
2008
Proc. Civiles
1999
2009
2000
2010
réclamations
2001
2011
2002
2012
CRCI
2003
2013
2004
DECISIONS de JUSTICE CIVILE
(Sou Médical groupe MACSF : 1980-2013)
% de condamnations
68
70
58
60
68
67
67
57
54
46
50
40
67
39
37
33
30
1980- 1985- 1990- 1995- 2002- 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
84
89
94
99
06
(254)(°) (327) (419) (478) (1594) (402) (596) (618) (536) (425) (456)
(°) Total décisions de justice
Quelques principes relatifs
à la responsabilité
La responsabilité indemnitaire
Le demandeur doit prouver :
Une faute = manquement aux bonnes pratiques
professionnelles
Un dommage : préjudice certain, direct et personnel
Un lien de causalité entre les deux
nc
Les infections associées aux soins
Loi du 30 décembre 2002
- Responsabilité sans faute des établissements de
santé
- Prise en charge par l’ONIAM quand le préjudice
est supérieur au taux fixé (25 %) ou après décès.
- Date d’application du système mis en place par la
loi du 4 mars 2002 :
accidents postérieurs au 5 septembre 2001, sauf
décisions irrévocable
Prescription
• Les actions tendant à mettre en cause la
responsabilité des personnels de santé ou des
établissements de santé publics ou privés à l’occasion
d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins se
prescrivent par 10 ans à compter de la consolidation
du dommage.
• Les actions pénales (délits) se prescrivent par 3 ans à
compter des faits (art. 8 du Code de procédure
pénale)
La légitimité des soins
Article 16-3 du code civil :
« Il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en
cas de nécessité thérapeutique pour la personne ou à titre
exceptionnel dans l’intérêt thérapeutique d’autrui. Le
consentement de l’intéressé doit être recueilli préalablement hors
le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique
à laquelle il n’est pas à même de consentir ».
Consentement de l’intéressé ≠
consentement
de ses proches
nc
Le consentement éclairé
Article L. 1111-4 CSP :
« Toute personne prend, avec le professionnel
de santé et compte tenu des informations et des
préconisations qu’il lui fournit, les décisions
concernant sa santé.
Le médecin doit respecter la volonté de la
personne après l’avoir informée des
conséquences de ses choix. Si la volonté de la
personne de refuser ou d’interrompre un
traitement met sa vie en danger, le médecin doit
tout mettre en œuvre pour la convaincre
d’accepter
les soins indispensables ».
nc
Le consentement éclairé
Article L. 1111-4 CSP :
« Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut
être pratiqué sans le consentement libre et éclairé
de la personne et ce consentement peut être retiré
à tout moment.
Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer
sa volonté, aucune intervention ou investigation
ne peut être réalisée, sauf urgence ou
impossibilité, sans que la personne de confiance
prévue à l’article L.1111-6 ou la famille, ou à
défaut,
un de ses proches, ait été consulté ».
nc
Le consentement éclairé
Article L. 1111-4 CSP :
« Le consentement du mineur ou du majeur sous
tutelle doit être systématiquement recherché s’il
est apte à exprimer sa volonté et à participer à la
décision.
Dans le cas où le refus d’un traitement par la
personne titulaire de l’autorité parentale ou par le
tuteur risque d’ entraîner des conséquences
graves pour la santé du mineur ou du majeur sous
tutelle, le médecin délivre les soins
indispensables
».
nc
Code Civil
Des effets de la curatelle et de la tutelle quant à la protection de la personne
Article 459 :
« Hors les cas prévus à l’art. 458, la personne
protégée prend seule les décisions relatives à sa
personne dans la mesure où son état le permet.
Lorsque l’état de la personne protégée ne lui permet
pas de prendre seule une décision personnelle
éclairée, le juge ou le conseil de famille s’il a été
constitué peut prévoir qu’elle bénéficiera, pour
l’ensemble des actes relatifs à sa personne ou ceux
d’entre eux qu’il énumère, de l’assistance de la
personne chargée de sa protection. Au cas où cette
assistance ne suffirait pas, il peut, le cas échéant
après ouverture d’une mesure de tutelle, autoriser le
tuteur à représenter l’intéressé ».
L’information des patients
Article L. 1111-2 CSP :
« Toute personne a le droit d’être informée sur
son état de santé. Cette information porte sur
les différentes investigations, traitements ou
actions de prévention qui sont proposés, leur
utilité, leur urgence éventuelle, leurs
conséquences, les risques fréquents ou graves
normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi
que sur les autres solutions possibles et sur les
conséquences prévisibles en cas de refus ».
nc
L’information des patients
Article L. 1111-2 CSP :
Seules l’urgence ou l’impossibilité
d’informer peuvent l’en dispenser. Cette
information est délivrée au cours d’un
entretien individuel. La volonté d’une
personne d’être tenue dans l’ignorance d’un
diagnostic ou d’un pronostic doit être
respectée, sauf lorsque des tiers sont
exposés à un risque de transmission. »
nc
La responsabilité pénale
La responsabilité pénale est toujours personnelle :
« nul n’est pénalement responsable que de son
propre fait »
(art. 121-1 CP)
Plusieurs soignants peuvent être condamnées
simultanément
(ex.: AS/IDE ; IDE/médecin…)
Elle peut être retenue…même s’il n’existe aucun
préjudice pour le patient (non-assistance, secret,
mise en danger)
nc
La prescription médicale
Le protocole
La prescription médicale
Art R. 4311-7 CSP
« L’infirmier ou l’infirmière est habilité à pratiquer les actes
suivants soit en application d’une prescription médicale qui,
sauf urgence, est
écrite,
qualitative et quantitative,
datée et signée
La prescription médicale
Écrite =
- Manuscrite sur une ordonnance ou le dossier du
patient
- Informatisée
- Fax
- Mail
- Et bientôt SMS ?
La prescription médicale
Non pas orale (sauf urgence) =
- De vive voix
- Par téléphone
- Par boite vocale ou messagerie
Le protocole médical
Art R. 4311-7 CSP
« L’infirmier ou l’infirmière est habilité à pratiquer les actes
suivants… soit en application d’un protocole
écrit,
qualitatif et quantitatif,
préalablement établi, daté et signé par un médecin
Le protocole médical
- C’est un produit frais
- dont l’auteur doit toujours exercer dans le
service.
Circulaire DGS/SQ2/DH/DAS n 99-84 du 11 février 1999 relative à la mise en place de
protocoles de prise en charge de la douleur aiguë par les équipes pluridisciplinaires
médicales et soignantes des établissements de santé et institutions médico-sociales
« Les protocoles de soins sont : élaborés conjointement par les personnels médicaux
et infirmiers impliqués dans leur mise en oeuvre, avec, si besoin, l'aide de
médecins expérimentés dans la prise en charge de la douleur ; validés par
l'ensemble de l'équipe médicale, par le pharmacien hospitalier ou pharmacien
gérant de l'établissement et par le directeur du service des soins infirmiers ;
obligatoirement datés et signés par le médecin responsable et le cadre de santé du
service ; diffusés à l'ensemble du personnel médical et non médical du service, au
directeur de l'établissement, au directeur du service des soins infirmiers et au
pharmacien hospitalier ; remis à chaque nouveau personnel dès son arrivée ;
accessibles en permanence dans le service : placés dans un classeur identifié et,
selon l'organisation du service, affichés ; évalués et si nécessaire réajustés et,
dans ce cas, redatés et signés ; revus obligatoirement au moins une fois par an ;
revalidés systématiquement à chaque changement de l'un des signataires et
rediffusés.
Les actions mises en oeuvre par l'infirmier pour la prise en charge de la douleur
doivent faire
l'objet de transmissions écrites. Le protocole établi doit annoncer explicitement, d'une
part, qu'il peut être mis en oeuvre à l'initiative de l'infirmier et, dans ce cas, il doit
en préciser les critères sur lesquels l'infirmier va fonder sa décision d'intervention
et, d'autre part, il doit indiquer précisément les conditions dans lesquelles cette
initiative de l'infirmer est autorisée ».
Les modes de preuve
Article 1316-1 du Code civil : "L'écrit sous forme
électronique est admis en preuve au même titre que
l'écrit sur support papier, sous réserve que puisse être
dûment identifiée la personne dont il émane et qu'il soit
établi et conservé dans des conditions de nature à en
garantir l'intégrité"
Article 1316-3 du Code civil : "L'écrit sur support
électronique a la même force probante que l'écrit sur
support papier"
Le dossier est une obligation
Article R. 1112-2 CSP :
« Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé
dans un établissement de santé public ou privé ».
Article R. 4127-45 CSP :
« Indépendamment du dossier médical prévu par la loi, le médecin doit
tenir pour chaque patient une fiche d’observation, qui lui est
personnelle. Cette fiche est confidentielle et comporte des éléments
actualisés nécessaires aux décisions diagnostiques et
thérapeutiques ».
nc
Intérêt de l’attestation de refus de soins
4 PREUVES :
Le diagnostic du caractère urgent à été posé
Les soins (ou l’hospitalisation) ont été prescrits
L’information sur les risques à été donnée
Tous les moyens de persuasion ont été utilisés
A propos du règlement intérieur
CAA Bordeaux, 6 novembre 2012
Faits :
Un patient sous curatelle est hospitalisé d’office dans un
CHS de la Gironde. Il ne souffre « d’aucune pathologie
d’origine sexuelle ». Le règlement intérieur de l’unité où il
séjourne prévoit : « l’unité est un lieu de soins où
l’intimité, la sécurité et la tranquillité du patient hospitalisé
doivent être assurées…le respect de sa propre intimité et
de celle d’autrui est nécessaire. A ce titre, les relations de
nature sexuelle ne sont pas autorisées. Cette interdiction
s’impose dans la mesure où les patients d’un
établissement psychiatrique sont vulnérables et
nécessitent d’être protégés ».
A propos du règlement intérieur
CAA Bordeaux, 6 novembre 2012
Procédure :
Ce patient, avec l’UDAF 33, demande l’annulation de cette
disposition au directeur du CHS qui refuse d’y faire droit.
Ils saisissent le TA de Bordeaux qui rejette leur demande
par un jugement du 11 mai 2011 dont ils relèvent appel sur
la base de l’article 8 de la convention européenne des
droits de l’homme, de l’article 9 du code civil et de l’article
L. 3211-3 CSP.
A propos du règlement intérieur
CAA Bordeaux, 6 novembre 2012
Décision
« l’interdiction en cause, qui s’impose à tous les patients
de l’unité, quelle que soit la pathologie dont ils souffrent,
son degré de gravité et pendant toute la durée de leur
hospitalisation, présente un caractère général et
absolu…telle que formulée dans le règlement de
fonctionnement de cette unité, l’interdiction en cause
impose à l’ensemble des patients de cette unité une
suggestion excessive au regard des stipulations de l’art. 8
de la CESDE et de l’art. L. 3211-3 CSP ».
Le refus du directeur est donc entaché d’illégalité.
A propos de la sécurité : Cass. 1ère Civ. 29 mai 2013
Faits :
Un patient est hospitalisé avec son consentement dans
une clinique psychiatrique. Lors d’une sortie non autorisée
il se procure des psychotropes avec lesquels il se suicide
dans l’établissement.
Demande :
Ses enfants et beaux-enfants réclament la réparation de
leur dommage sur la base du non-respect de l’obligation
de surveillance renforcée pesant sur la clinique et sur
l’absence de protocolisation des règles de sortie de
l’établissement psychiatrique
A propos de la sécurité : Cass. 1ère Civ. 29 mai 2013
Décision :
« La Cour d’appel a retenu exactement qu’il résulte de
l’article L. 3211-2 CSP qu’une personne hospitalisée sous
le régime de l’hospitalisation libre pour des troubles
mentaux dispose des mêmes droits à l’exercice des
libertés individuelles que ceux qui sont reconnus aux
malades hospitalisés pour d’autres causes ; que, dans
cette hypothèse, le principe applicable est celui de la
liberté d’aller et venir ; qu’il ne peut être porté atteinte à
cette liberté de manière contraignante par voie de
protocolisation des règles de sortie de l’établissement ».
Rejet du pourvoi.
nc
Un peu de « bon sens... »
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