La triangulation réseau/filière/CLIC

La triangulation
réseau/filière/CLIC
Docteur Marie-Yvonne George
Présidente du Réseau Gérard Cuny
Nancy
Conseil de la CFDT Retraités de
Lorraine le 8.10.2009
1999 Rapport de Paulette Guinchard Kunstler



Cohérence des politiques publiques en matière
de coordination gérontologique
Nécessité d’une prise en charge globale et
pluridisciplinaire des PA dépendantes
Développement des concepts de réseaux
et filières de soin
entrent dans le droit français
Textes réglementaires
CLIC
RESEAUX
Loi n°2001-647
Prise en charge de
la perte d’autonomie
des PA
Article L.232-13 du
Code de l’Action
sociale et des
familles
Réunion Nationale
des CLIC 2002
Loi n°2004-809
du 13 Août 2004
Lettre DGAS/DHOS
2C/03/2004/452
du 16 sept 2004
Loi n°2001-1246
financement de la sécurité
sociale
Loi n°2002-303 du 4 mars
2002 relative aux droits des
malades et à la qualité du
système de santé.
Circulaire DHOS du 15 mai
2007
FILIERE GERIATRIQUE
Plan Solidarité Grand Age 2007-2012
Circulaire DHOS/02/DGS/02/SD5/2002/157
du 18 mars 2002 relative à l’amélioration de la
filière de soins gériatriques
Circulaire DHOS/O2/2007/117 du 28 mars
2007 relative à la filière de soins gériatriques
CLIC/Réseau/Filière
Un objectif commun
Soutenir les personnes âgées en situation de
fragilité ou de dépendance
à domicile ou en établissement d’hébergement
dans des conditions médicales et sociales
optimales
en mobilisant tous les acteurs implantés sur un
territoire donné.
Clivage du sanitaire et du social

Les CLIC
s’inscrivent dans une
politique publique
territorialisée en faveur
des PA, définie dans le
cadre du
Schéma
départemental
d’organisation
sociale et médicosociale
Schéma gérontologique


Les réseaux de
Santé
La filière de soins
gériatriques à
l’hôpital
s’inscrivent dans
l’organisation du système de
santé définie dans le cadre
du
Schéma régional
d’organisation des
soins
SROS III
Cloisonnement domicile - établissements

Domicile

Soutien à domicile
Médecin généraliste
Intervenants libéraux
SSIAD
Aides à domiciles …
CLIC
 Réseau gérontologique
Hôpital

Filière gériatrique
hospitalière
 Consultations
 Hôpital de jour




Service de court séjour
S.S.R.
U.S.L.D
EHPAD



Accueil de jour
Hébergement temporaire
Équipe mobile de
gériatrie
Complexité de la prise en charge




Approche globale et personnalisée : chaque
personne s’inscrit dans un environnement et une
histoire.
Nette préférence pour le domicile
Le recours aux aides est un processus différé
le plus longtemps possible.
Fréquence des demandes dans l’urgence en
situation de crise qui peut se présenter sous
une forme plus médicale, plus psychologique ou
plus sociale.
Des réponses adaptées :
Anticipation et évaluation précise des
situations avec des outils partagés
 Mise en place des aides graduée et
coordonnée : travail en réseau
 Appui chaque fois que nécessaire du
secteur sanitaire : filière gériatrique

Dans un soucis de
 Efficacité et cohérence des actions
 Lisibilité de l’offre pour le public et pour les
professionnels
CLIC
Structures de proximité
Dotée ou non d’une personnalité morale propre
Au cœur du territoire
Rôles
Guichet unique d’accueil et d’information
 Coordination des dispositifs de PEC
 Animation du territoire

Financement et gestion confiés aux départements
depuis 2005
CLIC
Un public cible et des missions
spécifiques
Population concernée



Missions
toutes les PA de 60 ans et +
Et les personnes concernées
par leur prise en charge
(proches, professionnels,
collectivités…) sur un territoire
donné.

toutes les personnes en GIR 1
à 4 du même territoire


Accueil, d’écoute,
d’information du public
orientation et actions de
prévention et de
sensibilisation
Evaluation de leur
autonomie et mise en place
d’ un plan d’aide dans le
cadre de l’ Allocation
personnalisée d’Autonomie
CLIC
Des actions partenariales
Dans le cadre du schéma gérontologique,
les CLIC sont chargés de :
 Décliner
localement la politique
gérontologique départementale
 Faire remonter les attentes des personnes,
des professionnels, bénévoles et élus locaux
 Assurer une fonction d’observatoire
Les Réseaux de santé PA
Adhésion volontaire des partenaires
 Charte constitutive
 Pour coordonner la prise en charge des
patients âgés fragiles

► Indépendance de fonctionnement
►
Partenariat avec toutes les structures existantes
► Possibilité de rémunérer des prestations non
financées
► Equipe opérationnelle de composition variable /
ressources du territoire
Réseaux de santé PA
Un public cible et des missions
spécifiques

Population concernée
 Les PA de 75 ans et +
-
critères de fragilité
pathologies chroniques et
invalidantes rendant critique
le maintien ou le retour à
domicile
- en rupture socio -sanitaire
nécessitant des aides dans
ces domaines






Missions
Repérage de la population
âgée « gériatrique »
Evaluation gériatrique précoce
personne âgée/médecin/famille
Elaboration et suivi du plan
d’intervention personnalisé
Accès aux soins
Accompagnement et soutien
des aidants
Coordination,
adaptation,continuité de la prise
en charge
Partage d’information
Les Réseaux de santé PA
Des actions partenariales




Proposent aux professionnels de santé des
prestations d’information, de formation,
d’échange sur les pratiques.
Proposent aux patients des actions de
prévention, d’information et d’orientation
Participent à des projets de recherche
Participent à la diffusion des référentiels des
plans de santé publique concernant leur
population cible.
Filière de soins gériatriques à
l’hôpital
Palette complète de prise en charge
gériatrique en hospitalisation programmée
ou non programmée
 Avis gériatrique
 Accès réfléchi et rapide au plateau
technique
 Accompagnement de la sortie
d’hospitalisation
 Rôle de ressource et d’expertise

Les acteurs de la filière
Services de court séjour gériatrique





Prise en charge des patients « gériatriques »
Essentiellement pour l’aggravations de
pathologies chroniques invalidantes +/associées à des affections neurodégénératives ou lors de la survenue d’une
affection aiguë surajoutée.
hospitalisation « porte »,
investigations et équilibration des traitements,
orientation du patient
Les acteurs de la filière
Equipe mobile de gériatrie
 Équipes
transversales assistant les
services de soin non gériatriques dans la
prise en charge et l’orientation des patients
âgés.
 Interventions aux urgences ++
 Pour la sortie collaboration avec CLIC et
Réseaux de santé.
 Avenir hors des murs: expertises
gériatriques en EHPAD, à domicile, en
appui des réseaux gérontologiques
Les acteurs de la filière
Unité de consultations
et hospitalisation de jour gériatrique







A l’interface entre la médecine de ville et la médecine
hospitalière
Centre de prévention, de diagnostic et d’évaluation du
patient âgé.
Comprend consultations gérontologiques et
consultations mémoire
Evaluation et suivi du patient.
Bilans et traitements sans hospitalisation complète
Soins lourds (pansements, transfusions…)
Conseil et aide au maintien à domicile en partenariat
avec le réseau gérontologique.
Les acteurs de la filière
Soins de Suite et de Réadaptation S.S.R (anciens
Moyens Séjours)






Suivi médical et réadaptation après un épisode
aigu et en situation de perte d'autonomie
Rééducation
Evaluation gérontologique
Préparation du retour à domicile, éducation
thérapeutique et soutien des aidants
Polypathologies graves instables
Soins palliatifs
Nouveau cadre réglementaire des SSR



Buts principaux
 Améliorer la fluidité des filières
 Obtenir une meilleure lisibilité de l’offre de soins
Textes de référence
 2 décrets du 17 avril 2008 réglementant l’activité en
SSR
 Circulaire du 03 avril 2008
 Disparition des structures de MPR
 SSR polyvalent
 SSR spécialisés avec fiches techniques par
spécialité.
Révision des SROS
SSR personnes âgées polypathologiques





Inscrits clairement dans une filière gériatrique
Complexité des états de santé pris en charge
 Fragilité, risque ++ de décompensations, dépendance
physique ou psychique, troubles cognitifs, problèmes
psychosociaux.
Prise en charge spécifiques avec des compétences
obligatoires : médecin gériatre, IDE, Ass. Sociale, kiné,
ergo, diététicien, psychologue.
Personnel formé
Maillage du territoire
Les acteurs de la filière
Soins de longue durée : U.S.L.D redéfinis


Accueil des patients n'ayant plus leur autonomie de vie et
dont l'état nécessite une surveillance médicale continue
(handicap physique et/ou psychique)
D'après l'article 46 de la loi n° 2005-1579 du 19 décembre
2005 de financement de la sécurité sociale pour 2006 :
"les USLD accueillent et soignent des personnes
présentant une pathologie organique chronique ou
une poly-pathologie soit active au long cours, soit
susceptible d'épisodes répétés de décompensation,
et pouvant entraîner une perte d'autonomie durable.
Ces situations cliniques requièrent un
suivi médical rapproché, des actes médicaux
itératifs, une permanence infirmière continue et
l'accès à un plateau technique minimum".
Rôle de « ressources » de la filière
gériatrique locale
Pour les acteurs de ville
 Pour le secteur médicosocial et social.

Diffusion de la culture gériatrique au sein et
en dehors de l’établissement de santé.
Mission d’éducation thérapeutique et de
prévention
Articulations CLIC/Réseau/ Filière
Cohérence de l’action de coordination Ville Hôpital
auprès de la personne
axée sur le médecin traitant



Cohérence géographique
Cohérence en terme d’articulation des missions
Cohérence en terme de parcours du patient
 Lisibilité
pour les personnes et les aidants
 Lisibilité pour les professionnels
 Efficience de la coordination
Articulation CLIC - Réseau



La concertation entre le pilotage régional des réseaux et
le pilotage départemental des CLIC entre dans les
préconisations DHOS / DGAS.
Elle a permis :
De viser à la cohérence et à la compatibilité des
territoires
De les inciter à une très forte articulation afin d’éviter les
doublons et de permettre aux usagers et professionnels
d’accéder à la prestation adéquate quelle que soit la
porte d’entrée
D’articuler le schéma gérontologique et le SROS
Articulation CLIC-Réseau





Le CLIC apporte au
réseau
un accès facilité au grand
public,de par une bonne
connaissance du territoire
une mise en œuvre de
l’accompagnement social
et médicosocial concertée
une mise en place
d’actions de prévention et
d’éducation à la santé
pour un public plus large
une contribution au projet
de réseau gérontologique

Le Réseau apporte au
CLIC

une expertise médicale
facilement mobilisable
la possibilité d’une prise
en charge globale et
continue pour les PA
atteintes de
polypathologies
une reconnaissance du
CLIC par les
professionnels de santé
Une contribution du
réseau au projet du
CLIC



Articulation CLIC-Réseau
Les moyens concrets
 Des réunions de travail régulières organisées
entre l’équipe médico-sociale APA et l’équipe
réseau.
 Volonté de mettre en place un dossier
commun : le dossier de coordination et de
santé
 Le réseau intègre dans le plan d’intervention
individualisé, le plan d’ aide proposé dans le
cadre de l’APA
Articulation Filière – Réseau/CLIC
Le point de vue de l’hôpital
►Limiter
les recours aux urgences
 Anticiper les situations de crise
 Programmer au mieux les entrées
dans la filière
►En
cas d’admission non évitable
 informations partagées « dossier de
santé » patient
►Faciliter les sorties
 Sécuriser le retour à domicile
► Faciliter les sorties



Réactivité dans
l’organisation des
aides
Adaptation du
logement
Admissions priorisées
en EHPAD
Missions CLIC
Missions Réseau
Articulation Filière – Réseau/CLIC
Le point de vue des acteurs côté ville
►Aux
urgences :
repérage des patients à risque :
Prendre contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …
►
Besoin d’hospitalisation
Accessibilité filière
 Anticipation et programmation concertée des sorties

Triangulation réseau/filière/CLIC
Des apports incontestables en terme de prises en
charge et de coordination
Mais aussi des points à améliorer
 inégalité de couverture des territoires
des compétences gériatriques à développer tout au long
du parcours
 Un nombre croissant des acteurs sur les fonctions
orientation, évaluation, coordination, suivi.
 La multiplicité des outils : dossier patient, protocoles,
formation
 Des compétences parfois en doublon, sanitaire et social
encore souvent cloisonnés

La triangulation réseau/filière/CLIC
 La question de la coordination des soins reste
d’actualité
 priorités de la loi HPST
Accessibilité des soins
 Le patient au cœur du système de soins
 Coordination des parcours de soins
 Concerne les secteurs hospitalier et ambulatoire et
secteur médicosocial.

particulièrement pour les personnes âgées les
plus fragiles


Plan Solidarité Grand Age 2007-2012
 Rapport concernant la maladie d’Alzheimer et les
syndromes apparentés novembre 2007
Après le passage de la liaison (réseau
informel)
à la coordination (réseau organisé)
de nouveaux modèles en cours
d’expérimentation
vers l’intégration complète des services :
projet MAIA ciblé Maladie d’Alzheimer
dans un premier temps
M.A.I.A
Des portes d’entrée multiples mais
convergentes vers un guichet unique
Un référent unique si besoin, le
« gestionnaire de cas »
Une articulation à trouver…
Plate-forme de coordination
Filière médico-sociale
PAIS/CLIC
Services sociaux
Associations d’aide à
domicile
CCAS – Elus
EHPAD et autres
Représentants d’usagers
Filière gériatrique
Famille et
entourage
Cadre de vie
Dr M.STRYJSKI CG 54
Réseau de santé
Hôpitaux
(consultations,CS,SSR…)
USLD
Libéraux
SSIAD
Un challenge à relever …: MAIA
Maison pour l’accueil et l’intégration
des malades Alzheimer
Famille et
entourage
Filière médicosociale
PAIS/CLIC
Cadre de vie
Gestionnaire
de cas
Services sociaux
Structures d’aide à
domicile
CCAS – Élus
EHPAD et autres
Représentants d’usagers
Filière gériatrique
Réseau
gérontologique
Hôpitaux
(consultations,CMRR,
hôpitaux de jour, MCO,SSR,
USLD …)
Libéraux
SSIAD
MERCI de Votre ATTENTION