D2 IM Tribouilloy

INSUFFISANCE
MITRALE
C Tribouilloy
I- Définition
Reflux anormal du sang du VG vers l ’OG
(valve mitral normale étanche en systole)
II- Rappel anatomique
- 2 feuillets mitraux; anneau;
appareil sous valvulaire;
2 piliers + myocarde sous jacent
- insuffisance mitrale
. par lésions valvulaires,
. par lésions cordages,
. par lésions piliers et myocarde
. par dilatation anneau
III- Physiopathologie
1) En amont
•  pression dans OG (grande onde V)
• dilatation OG
•  pressions capillaire et artérielle pulmonaires
•  dilatation des cavités droites
2) En aval
• dilatation et hypertrophie du VG
• à la longue : chute de la contractilité du VG
chute du débit cardiaque
3) IM aiguë et IM chronique
 aiguë . installation brutale, mal tolérée si importante
.
. Risque OAP
. OG et VG peu dilatés
. Rupture cordages, rupture pilier IDM, endocardite
 chronique . installation et aggravation progressive
 adaptation par dilatation VG et OG
 longtemps bien tolérée
4) IM organique et IM fonctionnelle
 IM organique :
lésion appareil valvulaire
 IMF :
pas de lésion
dilatation VG et anneau mitral
IV- Etiologies
1) Dystrophique
(prolapsus, rupture et élongation de cordage)
a) dégénérescence myxoïde ou maladie de Barlow
b) dégénérescence fibroélastique
4) Endocardite
. Végétations
. Perforation
. Rupture de cordage
. Mutilation valvulaire
5) IM Fonctionnelle (dilatation anneau et VG)
6) Autres :
congénitale
CMO
maladies de système…..
* IM aiguë : rupture de cordage ; perforation, rupture pilier,
trauma
V- Tableau clinique
A- IM chronique
1) Signes fonctionnels
- longtemps bien tolérée
- dyspnée d ’effort qui s’aggrave progressivement
dyspnée décubitus
- asthénie d ’effort
- palpitations (FA)
2) Signes physiques
- stade avancé : étalement et déviation en bas et en dehors du
choc de pointe
- auscultation cardiaque + + + : (décubitus latéral gauche)
. Souffle d ’IM
siège : pointe
irradiation : aisselle
intensité variable
timbre : en jet de vapeur
chronologie : holosystolique
. Galop protodiastolique (B3) : IM sévère
- auscultation pulmonaire : souvent normale ou signes d ’IVG
. Crépitants bilatéraux aux bases
. crépitants diffus
. épanchement pleural
- recherche signes d ’IVD
B- IM aiguë
- d ’emblée mal tolérée si importante
- sub OAP ou OAP
- souffle IM + B3 ( roulement protodiastolique)
VI - EXAMENS COMPLEMENTAIRES
1) Radio de thorax (de face silhouette cardiaque triangulaire)
- normale si IM minime ou modérée
- dilatation de l ’OG et du VG
de face :
 index cardiothoracique
arc inférieur gauche allongé
arc moyen gauche convexe
 débord arc moyen droit (double contour)
de profil :
comblement de l’espace clair rétrocardiaque
refoulement de l ’œsophage
(opacification barytée)
2) ECG
- longtemps normal
- IM ancienne et importante
. HAG : P > 0.12 s
. HVG - déviation axiale gauche
- Sokolow  35 mm
- T. repolarisation : ondes T négatives en
précordiales gauches
. fibrillation auriculaire (AC/FA)
. très tardivement : signe d ’HVD
3) Echocardiographie Doppler
• diagnostic positif ( Doppler)
• diagnostic étiologique - mécanisme (écho)
• diagnostic quantitatif (Doppler)
• retentissement sur VG (+ + +) et sur OG (écho) de l ’IM
• pression artérielle pulmonaire (Doppler continu)
• échographie transoesophagienne :
facilite détermination mécanisme et quantification
4) Exploration hémodynamique
- si on envisage chirurgie : CORONAROGRAPHIE
(âge ; FRCV ; angor)
- angiographie ventriculaire gauche
. confirme le diagnostic
. quantification en 4 grades
. volumes VG télédiastolique et télésystolique
. fraction d ’éjection VG
. calcul fraction de régurgitation
- cathétérisme gauche
. augmentation de la PTDVG
- cathétérisme droit
. recherche HTAP post-capillaire + + +
augmentation onde V capillaire pulmonaire
. chute débit cardiaque (thermodilution)
VII- Complications IM
- troubles du rythme supraventriculaire ++ (AC/FA)
ventriculaire
- IVG - OAP + + +, insuffisance cardiaque globale
- endocardite + +
- embolies périphériques (rares)
- morts subites rares
VIII- Traitement
1) Prévention endocardite infectieuse + +
2) Formes mineures ou modérées sans retentissement
hémodynamique
 surveillance
3) IM sévère
a) CHIRURGIE SI SIGNES FONCTIONNELS et parfois
avant leur apparition
- plastie si possible +++++++
avantages : . mortalité opératoire plus basse
. mortalité et morbidité à moyen et long termes
plus basses
- remplacement valvulaire
- transplantation cardiaque (très rare) si FE < 20 %
b) ttt insuffisance cardiaque
c) ttt troubles du rythme auriculaire
RETENIR
- Auscultation - signes fonctionnels
- IM organique et fonctionnelle
- IM aiguë et chronique
- Prévention osler
- Intérêt plasties