Toubles sexuels et diabète - Association Marocaine de sexologie

TROUBLES SEXUELS
ET DIABETE
A. FAROUQI
Marrakech le 24/10/09
Situation épidémiologique
Diabète – Epidémie Mondiale
246 Millions de patients Diabétiques en 2007 - 380 Millions en 2025
Quelques chiffres au Maroc
Moyenne
F
M
Urbain
Rural
HTA
33,6%
37,8%
30,2%
32,6%
34,4%
Diabète
6,6%
6,6%
6,6%
9,0%
4,4%
Hypercholest.
2,9%
37,2%
25,9%
37,2%
21,2%
Obésité
13,3%
22%
8%
21%
11%
0,6%
31,5%
33,6%
29,6%
Tabagisme
Communiqué du 28 février 2001
La prévalence du diabète dans le Moyen Orient
et en Afrique est élevée et en augmentation
Taux de prévalence et nombres de diabétiques adultes (1000s)
Tunisia
Pakistan
Lebanon
2007: 8.3% – 6929
2025: 8.5% – 11538
Iran
Morocco
Algeria
Egypt
Saudi
Arabia
Iran
Pakistan
2007: 6% – 2565
2025: 8.4% – 5115
Saudi Arabia
2007: 13.5% – 1855
2025: 15.7% – 3610
Morocco
2007: 7.1% – 1360
2025: 9.1% – 2396
Lebanon
2007: 7.4% – 167
2025: 9.1% – 267
Algeria
2007: 7.3% – 1475
2025: 8.9% – 2528
Tunisia
2007: 4.8% – 317
2025: 6.2% – 535
IDF. Diabetes Atlas 3rd Edition – 2006
South
Africa
South Africa
2007: 4.5% – 1213
2025: 4.4% – 1279
Egypt
2007: 10.1% – 4357
2025: 12.2% – 7650
Prévalence de la DE chez les diabétiques
35 à 75% slon les séries 1-4
Augmente avec :
– Age 5,
– Durée du diabète5,
– Complications diabétiques3-4
pas différence entre diabète type I et type II
après ajustement pour l’âge5
1. Fedele 1996,2. Giulano 2001, 3.De Beradis 2002, 4.Enzlin 2003, 5. Kalter-Leibovici 2005
Par rapport aux populations non
diabétiques, la DE des diabétiques
Apparaît 5 à 10 ans plus tôt
Est plus fréquente
Est plus sévère
A un impact négatif plus important sur :
– Santé mentale (dépression) 3-5,
– L’équilibre glycémique 5-7
– Qualité de vie 5
1. Feldman 1994, 2. Braun 2000, Penson 2003, 4. De Groot 2001, 5. De Beradis 2002, 6. Corona 2004, 7. Roy 2007
Prévalence de l’ensemble
des dysfonctions sexuelles
chez les hommes avec diabète de type II
Diabète
n=37, 50ans
Hypertension
n=39, 49ans
Témoins
n=36, 47ans
p
Ttes Dysfonct. Sex
89%
44%
17%
< 0,0001
Diminution
désir sexuel
54%
20%
11%
< 0,0001
Dysfonct.
Ejaculatoire
70%
18%
11%
< 0,0001
Dysfont. Erectile
84%
31%
11%
< 0,0001
Dysfont. Erect
sévère
27%
5%
6%
< 0,0001
Dysfonctions Ejaculatoires des diabétiques
Corrélées aux complications neuropathiques (Enzlin 2003)
Absence d’éjaculation (antégrade)
– Si l’orgasme est présent :
Ejaculation rétrograde
Ejaculation sèche (absence d’ émission)
– S’il n’y a pas d’orgasme : anorgasmie/ éjacul.retardée (rare)
Ejaculation de faible volume (parfois en partie rétrograde)
Ejaculation asthénique, ou baveuse
Ejaculation Prématurée .
(Kolody 1974, Fossati 1984, Baslie-Faolo 2005, mais très fréquente au Moyen Orient : EL Sakka 2003)
La DE, marqueur de l’ischémie coronarienne
silencieuse des diabétiques de type II
Gazzaruso et al 2004 : ECG d’effort chez 260 diabétiques sans anomalie
cardio-vasculaire apparente :
– 133 présentent ischémie silencieuse :
– 127 pas d’ischémie
:
34% ont une DE
4% ont une DE
La DE s’avère le meilleur facteur prédictif d’ischémie silencieuse
Dépister une DE est donc une opportunité pour prévenir des accidents
cardio-vasculaires graves :
– Dépistage de maladie coronarienne.
– Recherche et traitement des facteurs de risque vasculaire méconnus.
Chez le diabétique de type II la DE est un
prédicteur de tout type d’évènement CV, y
compris AVC et décès (Gazzaruso et al 2008)
291 diabétiques II avec coronaropathie silencieuse prouvée
par angiographie
Suivi prospectif : 47  21 mois
Incidence évènements CV majeurs (dont 6 DC, 14 IM, 16 AVC)
– 36%
DE (-)
– 61%
DE (+)
Dépister la DE peut donc contribuer à prévenir
des évènements cardiovasculaires graves
Diagnostic d’une coronaropathie silencieuse
sténose carotidienne
Identifier et traiter d’autres facteurs de risque vasculaires
négligés,
Dépister la DE c’est faire de la Médecine Préventive. Ne
concerne pas seulement les diabétiques, mais tous les
hommes de plus de 40 ans
Tout incite donc au dépistage systématique de
la DE chez les diabétiques
Sa prévalence élevée,
Le fait que sa présence prédise un risque élevé d’accident
vasculaire grave,
L’importante souffrance associée, qui peut être soulagée par
l’amélioration des problèmes d’érection
Le retentissement possible de la DE sur l’équilibre du diabète,
et sur la compliance à son traitement.
Impact de la DE sur la compliance aux
traitement (Lowentitt et coll. 2004)
% de patients ayant arrêté le traitement
Questions : « Avez-vous arrêté le trt parce que vs aviez le
sentiment qu’il vs causait des problèmes d’érection ? »
87%
73%
54%
43%
Hypertenseurs
Antidiabétique
Hypolipidémiants
Antidépresseurs
Enquête sur la prévalence des troubles de l’érection et
leur prise en charge chez des diabétiques suivis en
consultation de médecine générale (3563 hommes)
(Giuliano et al, Urology 2004)
Etes – vous pris en charge pour ce
trouble ?
Pensez vous souffrir
d’un trouble de l’érection ?
100
100
(% réponses ‘’oui’’)
80
(% de patients déjà pris en charge)
80
78
60
60
67
40
40
20
20
0
Diabète (n=2377)
Diabète + HTA (n=1186)
0
25
Diabète (n=1603)
25
Diabète + HTA (n=924)
Aux diabétiques qui n’étaient pas déjà pris en
charge pour leurs troubles de l’érection :
Souhaiteriez-vous en discuter avec votre
médecin ?
100
Souhaiteriez-vous être pris en charge
pour ces troubles ?
(% de patients souhaitant une p.e.c
80
60
69,5
Oui : 82%
Pourquoi alors ne lui en avez-vous pas
parlé ?
Préférez-vous qu’il aborde lui-même cette
question ?
66
40
Oui : 69% des précédents
Zweiffer et al 1998 : 66%
Baldwin et al 2000 : 82%
20
0
Diabète (n=1090)
Diabète + HTA (n=620)
Les diabétiques attendent du médecin
qu’il aborde lui-même la question de la
sexualité, et aujourd’hui le médecin le le
fait pas encore
Les médecins devraient être PROACTIFS;
C’est ce que leurs patients attendent d’eux !
Physiopathologie de la DE
des diabétiques
La DE diabétique est multifactorielle
 Facteurs organiques
• Neuropathie autonome
• Neuropathie sensitivo-motrice
• Maladie vasculaire
• Dysfonction endothéliale
• Altérations des fonction et de la structure
• du tissu caverneux
• Déséquilibre métaboliques
• Hypogonadisme ?
La DE diabétique est multifactorielle
 Facteurs psychologiques
• Statut de malade chronique
• Dépression
• Angoisse de performance
• Evitement sexuel
Evaluation diagnostique
de la DE chez un patient diabétique
Chez un diabétique la DE doit être recherchée
de façon systématique et proactive
Pour dépister des premiers stades de la maladie vasculaire
et mettre en place des mesures visant à protéger les
vaisseaux.
Pour soulager la souffrance des hommes et de leurs
partenaires
Attente de la majorité des patients et des couples, et ne risque
donc pas d’être vécu comme une atteinte à leur intimité.
Tenir compte de la gêne du patient
à parler de sa sexualité
Poser régulièrement la question
de la sexualité montre
Accorder un temps suffisant,
lors d’une seconde consultation
que vous y êtes ouvert
Mettre le patient à l’aise ,
utiliser un vocabulaire adapté et la
qualité de l’accueil (chaleureux,
empathique et attentif)
Bilan d’une DE : essentiellement clinique,
même chez un diabétique
Interrogatoire
– Etudier les antécédents
Histoire du diabète, équilibre, complications
Autres facteurs de risque vasc., alcool, tabac, sédentarité
Médicaments à impact sexuel (diurétiques,
antidépresseurs…)
Analyser les symptômes sexuels
– Contexte psychologique et socio-conjugal
Examen clinique
Examens paracliniques.
Analyser les symptômes sexuels
S’agit-il vraiment d’un problème d’érection ?
– Incapacité à obtenir ou maintenir une érection
Rigidité et durée des meilleures érections quelles que
soient circonstances de survenue :
– Totalement rigides plusieurs fois par semaine :
prépondérance psychologique, espoir de rémission
Analyser l’intérêt (appétit) sexuel :
– Si diminuer penser hormones ou dépression
Examen clinique
Testicules
T R ( +50ans)
Pénis
Foie
Pouls
periphériques
ROT
Pilosité
Bilan complémentaire de DE
chez un diabétique
Bilan métabolique et éventuellement rénal
– HbA1c, cholestérol HDL/LDL, triglycérides,  yGT, NF
– Urée, créatinine, microalbuminurie
Bilan hormonal
–Testostérone
– Si trouble du désir : Prolactine
– Après 50 ans
: PSA
ECG de repos ou d’effort
Doppler.
Approche thérapeutique
Recommandation générales
Seconde Consultation Internationale sur les Dysfocntions Erectile et Sexuelles,
Paris, Juin 2003, J Sexual Medicine 2004, 1 : 6-23
Faire participer le patient et sa partenaire aux décisions
Prendre en compte la partenaire :
– Proposer qu’elle assiste à consultation
Rassurer ses craintes / traitement
Lui permettre de s’exprimer
Information objective, conseil sexuel
– Statut ménopausique (risque dyspareunie) ? (gel, Estriol local)
Associer information et conseil sexuels
– Fonction sexuelle normale, impact du vieillissement
– Importance stimulation sexuelle active ++
– importance communication au sein couple.
Si arrêt prolongé : évaluer risque cardiaque lié à la reprise.
Agir sur les causes modifiables
et sur les facteurs de risque
( Phase 1)
1- Corriger les habitudes à risque :
- Réduire ou mieux supprimer tabac et alcool
- Réduire l’excès de poids
- Alimentation pauvre en graisses animales
- Lutter contre la sédentarité : exercice physique ++
Agir sur les causes et facteurs de risque
2- Equilibrer diabète et les pathologie associées :
- Hyperlipidémie (statines), hypertension (IEC, ARAII)
3- Modifier les médications iatrogènes :
- Hypotenseurs (clonidine, diurétiques,  bétabloqueurs)
- Antidépresseurs et neuroleptiques
- Spironolactone, Anti-arythmiques
4- Prendre en compte les facteurs psychologiques :
- Dépression
- Troubles de la personnalité, conflits conjuguaux
- Angoisse de performance
5- Traiter hypogonadisme confirmé
Bénifices du traitement androgénique en cas
de troubles de l’érection avec hypogonadisme
1.
Restaurer des érections naturelles. Évitant d’avoir à
programmer l’activité sexuelle
2. La seule possibilité de restaurer le désir sexuel
3. Peut améliorer d’autres symptômes du déficit
androgénique, ainsi que les troubles métaboliques
associés
4. Un taux minimum de testostérone est nécessaire pour
l’efficacité des inhibiteurs de la phosphodiestérase de
type V.
S’occuper des facteurs de risque
et des pathologies associées suffit rarement
à corriger la DE des diabétiques,
mais ceci potentialise l’effacité du traitement
pharmacologique
Phase 2 : Traitement oral
inhibiteurs
de la phosphodiesterase de type V
Que faire en cas d’échec ou de refus
des IPDE5 ?
Réviser, corriger, personnaliser modalités
d’utilisation
Rechercher et traiter un hypogonadisme associé
Changer d’IPDE5
Phase 3 : traitement locaux
Essentiellement
Auto- injections intra caverneuses
Résultats thérapeutiques
DE non selectionnées
100
80
75
75
73
58
60
Diabétiques
95
92
54
58
40
20
0
Sildenafil
vardenafil
tadalafil
injection
intracav.
PGE1
Conclusions
Plus de 80% des diabétiques hommes souffrant de TE peuvent
bénéficier d’un traitement efficace
Le diagnostic nécessite une attitude proactive du médecin.
L’importance des TE comme marqueurs de la maladie
vasculaire et spécialement coronarienne
TE engendrent altération qualité de vie du diabétique et de sa
partenaire, laquelle peut être améliorée par traitement
pharmacologique.
Prévalence des DS chez les femmes
diabétiques comparées aux non - diabétiques
 Significative de la prévalence des troubles sexuels
par rapport à une population témoin :
– Troubles du désir
– Troubles de l’excitation
– Troubles de la lubrification
– Troubles de l’orgasme
–  Significative dyspareunies.
Facteurs prédicteurs des DS
chez les femmes diabétiques (Bhasin et al 2007)
Pas d’association significative entre DS et âge, BMI,  HbA1c
ou complications.
Pas de corrélation avec la ménopause ni avec taux
stéroïdes ovariens (Salonia 2006)
Corrélation significative avec dépression
En conclusion :
corrélations avec des facteurs psychologiques.
Traitement des DS femmes diabétiques
Information, écoute, orientation  sexothérapie
Parfois anti-dépresseur respectant fonction sexuelle
Problèmes de lubrification :
– Lubrifiants et hydratants de la muqueuse vaginale
– Oestrogénothérapie locale non contre- indiquée
Dyspareunies liées aux infections :
– Traitement approprié local ou général
– Entretien de la flore de Doderlein
Problèmes de la phase vaso-congestive d’excitation
– IPDE 5 ? (Caruso 2006).
Fonction sexuelle de la femme diabétique
Probablement plus de problèmes que chez les non -
diabétiques
Facteurs psychologiques semblent plus déterminants
que les facteurs organiques
Une écoute bienveillante, et l’ information sont toujours
de mise
Manque de données objectives pour s’en faire une idée
claire.