Traumatismes du rein
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JL Descotes Service de chirurgie urologique CHU de Grenoble Mr Gue…. 33 ans AVP, en scooter renversé par une voiture qui vient de la gauche et qu ’il n ’a pas vu Service d ’urgence Fracture K9, K12 gauche Hématurie macroscopique Mutation au CHU Examen clinique Chute tensionnelle : 140 ----> 90 Paleur, sueurs,…… Anxieux ++++ Ventre tendu , défense Fosse lombaire G Quel Bilan radiologique demandez vous ?? Bilan en urgence 1 2 3 4 5 : : : : : TDM abdominale Echo abdominale Uro TDM Body scan Consensus niveau 3 Le scanner est l’examen de Artériographie Référence si le patient est stable Clichés sans injection, Temps artériel et cliché à 20 mn Uro TDM Analysez le scanner CAT ? 1 2 3 4 : : : : Laparotomie en urgence Artériographie complémentaire Surveillance aux soins intensifs Mutation en urologie Amélioration clinique À J6 : RAU sur caillots Mise en place SAD 1/2 heure après vous êtes rappelé Douleurs hypogastriques Globe CAT ? CAT devant caillotage vésical ? 1 2 3 4 : : : : TDM en urgence Echo en urgence Laparotomie en urgence Cystoscopie au bloc 6 heures après décaillotage au bloc , Tableau identique CAT ? Le taux de succès de l’embolisation Même tableau clinique Varie entre 70 et 80 % (4) CAT ?? L’artériographie est très utile dans les Plaies par arme blanche (2) Après une nouvelle amélioration clinique, nous sommes à J12 avec ce contrôle . CAT? Biologie Amylases TGO TGP Radiologie : TDM UIV 1 mois plus tard Les messages de ce cas clinique Mécanismes des traumatismes du rein TDM : examen de référence Place de la surveillance Place de la chirurgie Traumatismes du rein Introduction Traitements conservateurs Diminution des indications chirurgicales Traumatismes ouverts =/ fermés 10% versus 90 % Vos Objectifs …. À la fin du cours Connaître la prise en charge initiale aux urgences d’un traumatisme abdominal Stratégie des examens paracliniques dans un trauma du rein isolé Principaux gestes chirurgicaux effectués Et bien sûr …. Connaître l’anatomie et les mécanismes de ces traumatismes I Rappel anatomique Vue antérieure 4 segments antérieurs : Apical, Supérieur, Moyen, Inférieur Division Postérieure >> Rétropyelique Vue postérieure Vascularisation des 2/ 3 postérieurs du rein 3 branches, Sup, moy et groupe terminal Vascularisation terminale des artères multiples Branche antérieure (bleue) et postérieure du segment inf (rouge) II Rappel des mécanismes des lésions rénales Choc direct Fracture de côtes Fracture de L1 Mécanismes de décélération Etirement Hyperextension III Gravité des lésions rénales : 2 facteurs 1 : Atteinte de la voie excrétrice 2 : Dévascularisation du parenchyme STADES DE CHATELAIN STADE STADE I II STADE III STADE IV LESIONS VASCULAIRES Classsification américaine , Mc Aninch Les ruptures dites « sèches » de l ’artère rénale sont exeptionnelles IV Quelle prise en charge en urgence ? 3 tableaux cliniques Hématurie : Macro Micro Traumatisme Isolé Poly traumatisme Bilan clinique +++ Signes de Choc ? Ecchymose du flanc? Abdomen : Défense ? Contracture ? Lésions associées Thorax :Epanchement ? TC+PC ? PATIENT AVEC TRAUMATISME ABDOMINAL +/-THORACIQUE ETAT HEMODYNAMIQUE Satisfaisant Préoccupant Urgences chirurgicales Déchocage + ou - bloc PATIENT à HEMODYNAMIQUE PRECAIRE Déchocage / U.S. intensifs Amélioration Choc Hémorragique Majeur Bilan URO REA BLOC Quel bilan radiologique ? Echo abdominale TDM Angiographie UIV UPR EXAMENS EN URGENCE RADIOLOGIQUES : D’emblée : Echo / AUSP / Radio Pulmonaire Selon la Clinique : TDM UIV (Artério) Quand demander un bilan radio / TDM ? Traumatisme ouvert Chez l’enfant Traumatisme sévère (décélération) Chez l’adulte : Hématurie macro Hématurie micro + choc (TA < 90) Le scanner examen de référence Hématome Volume Brèches parenchyme Fragments dévitalisés (3D) Extravasation Rein controlatéral Cliché d’UIV post injection Lésions associées Scanner versus Echo+UIV Scanner : Rapide Précis Non invasif Complet Echo doppler : Radiologue dépendant Plus rapide , fait au déchocage UIV : Moins performante dans l’évaluation du parenchyme (tomos) IRM : Allergie à l ’iode, Insuffisance rénale IMAGES DE RECONSTRUCTION LESIONS PARENCHYMATEUSES Scanner en 3 D TDM injectée Reconstructions Frontales : Vascularisation et segments ischémiés TDM : Extravasation ou Lésion vasculaire? Stade 2 TDM thorax Cliché d ’UIV , 10 minutes après injection Place de l’artériographie Bilan lésionnel, rarement Rein muet en TDM Si chirurgie programmée En vue d ’un geste radiologique Malade Instable ou « limite » Embolisation +++ Thromboses artérielles Artériographie Evaluation de la voie excrétrice TDM Initiale UIV UPR Mauvais staging initial Fièvre persistante Néphostomie percutanée V CAT ?? Qui opérer : indications formelles et relatives ? Formelles Hématome expansif Hématome pulsatile Relatives Extravasation Fragments exclus Lésions artérielles Doute sur le staging Abord vasculaire en urgence : Technique Principes chirurgicaux Bonne Exposition de la Région Traumatisée Inspection Contrôle du pédicule vasculaire Contrôle de la voie excrétrice Fracture médiorénale Néphrectomie polaire Néphrectomie partielle Filet vicryl NEPHRECTOMIE * Réparation difficile * Importance des lésions ischémiques Si lésions trop importantes: Néphrectomie Néphrectomie Différents drainages des lésions de la voie excrétrice Conclusions Attitude de plus en plus conservatrice, et attentiste Prise en charge urologique précoce Synchronisation des examens avec les autres équipes Suivi à long terme des patients Valeur fonctionnelle des reins Séquelles (HTA, ??)
